三级医院医疗质量控制报告(月报)

1、0 / 11 文档可自由编辑打印目 录一、一、 病历管理病历管理.1(一) 运行病历检查情况.1(二) 终末病历.4(三) 病历迟交.5二、二、 院感管理院感管理.6(一) 医院传染病管理.6(二) 医院感染管理.7(三) 药品不良反应报告情况.7三、三、 药事管理药事管理.7四、四、 输血管理输血管理.8(一) 11 月份全院用血情况：.8(二) 血液科工作检查.9五、五、 主要医疗统计指标主要医疗统计指标.9（一） 抢救成功率.9（二） 病床使用情况.101、2012 年 11 月份各科平均病床利用率 .102、 出院者平均住院日数 .113、 平均病床周转次数 .11（三） 出入院诊断符

2、合率.11（四） 各类业务指标.12六、六、 各种申请单抽检情况各种申请单抽检情况.121、 病理申请单 .122、 彩超申请单 .123、 处 方 .134、 手术通知单 .135、 输血申请单 .13七、七、 医疗安全医疗安全.131、11 月份无明显医疗安全隐患 .132、11 月份无医疗纠纷、医疗事故及医疗服务投诉 .13八、八、 流动红旗评比情况流动红旗评比情况.13九、九、 满意度调查满意度调查.14(一) 住院患者对医院满意度 96%.14(二) 2012 年 11 月份对各个辅助科室考核情况.14(三) 2012 年 11 月份各临床科室对医技科室的满意度.141 / 11 文

3、档可自由编辑打印人民医院人民医院20122012 年年 1111 月医疗质量管理报告月医疗质量管理报告（模板）（模板）医教部质控科从病历管理、院感管理、药事管理、输血管理、统计指标、各类清单抽查情况、医疗安全、流动红旗评比情况、满意度调查等方面对我院 2012 年 11 月份的医疗质量情况进行了汇总，现汇报如下：一、一、病历管理(一)运行病历检查情况2012 年 11 月 10 日 14:0017:00，非术科组组长带领各组成员随机抽查我院临床科室运行病历 份。评分标准：运行病历总分 85 分，甲级病历77 分，乙级病历 65 分77 分，丙级病历65 分。检查结果：经评定，合格病历 份，合格

4、率 。 （以下列举部分科室做样板）消化科：消化科： 床 病历书写者：王 住院医师 住院号： 得分： 分病程记录：1、病历污损；2、抢救记录无参与人员职称；3、医嘱时间涂改 1 处；4、无主治医师以上人员组织抢救；5、抗生素使用过于高档（胃肠炎使用 9 天头孢三代抗生素） ；6、大便常规示真菌感染后仍用头孢三代。呼吸内科：呼吸内科： 床 病历书写者：廖 住院医师 住院号： 得分： 分入院记录：1、现病史咳嗽情况描述欠缺；2、心脏体查漏项。病程记录：1、鉴别诊断分析过简；2、主治医师查房病史特点描述顺序倒错；3、主任查房无精神分裂病史，症状描述顺序错误；4、10 月 30 日病程未按 24 小时制

5、书写；5、病程中一直未描述有无精神症状；6、病程中未包括重要脏器：心脏及神经系统情况；7、10月 29 日尿常规 BLD1 未分析诊断；8、入院近 2 周无大便常规；9、11 月 1 日痰培养结果未记录；10、11 月 1 日重做痰培养未下医嘱。( (二二) )终末病历2 / 11 文档可自由编辑打印注：终末病历总评价总分 100 分，甲级病历90 分，乙级病历 76 分-90 分，丙级病历75 分；红色分数丙级，蓝色分数乙级。科 室抽查份数甲级乙级丙级发现的问题泌尿科101000入院记录漏项，现病史未描述呕吐和量；查房过简;异常结果未及时复查；现病史中描写“进食酒席”不妥；出院诊断与主述不符

6、。合计1009910备注：不合格病历占抽查病历总数的 0%。(三)病历迟交1、迟交病历统计表2012 年 11 月份迟交病历情况统计表序号科室迟交病历医师迟交病历份数迟交天数合计科室总迟交天数1邓医师2医师3医师4医师5心内科医师3 / 11 文档可自由编辑打印6医师13医师14医师16医师17医师呼吸科医师18医师19医师21医师 22医师23医师24泌尿科医师2、病历缺陷综述1、病历书写的规范性、及时性仍有不足，主要表现在未严格按照病历书写基本规范所要求的内容进行书写，如：术前小结无术者术前查看患者的记录。2、上级医师查房记录中对疾病的分析不足，未能体现应有的水平，教学性不强。3、病程记录

7、不能及时反映患者的病情变化。4、上级医师指示使用抗菌药物，医嘱无指示者签名确认。5、危重病人医患沟通记录内容还有进一步加强，对患者出院后需要注意的事项交代的不够完整。6、病例讨论不够充分。等等.3、病案管理11 月病案入库 份；借出 份；返还 份；复印病4 / 11 文档可自由编辑打印历 份；截止 11 月 30 日总院库存病案 份。二、二、院感管理院感管理(一) 医院传染病管理一、传染病管理本月共报告传染病 例，漏报 例，漏报率为 。各科室漏报情况：科室病案号患者姓名传染病诊断医师姓名(二)医院感染管理本月共报告医院感染 例，漏报 例，漏报率为 。各科室漏报情况：科室病案号患者姓名感染诊断医

8、师姓名(三)药品不良反应报告情况本月共报告药品不良反应 例，无漏报。三、三、药事管理药事管理2012 年 11 月抗菌药物使用量排名序号药品名称规格单位数量1注射用头孢孟多酯钠2注射用头孢替唑钠5 / 11 文档可自由编辑打印3头孢替安（替他欣）4利福平胶囊5注射用头孢匹胺6甲磺酸帕珠沙星注射液7庆大霉素针8青霉素 G 钠9阿莫西林钠舒巴坦钠10阿莫西林胶囊四、四、输血管理输血管理( (一一) )11 月份全院用血情况：血型血液类型11 月红细胞悬液（）洗涤红细胞（）Rh（D）阴性红细胞悬液（）新鲜冰冻血浆（ml）机采血小板（）手工血小板（）冷沉淀（）A A全血（ml）红细胞悬液（）洗涤红细胞

9、（）Rh（D）阴性红细胞悬液（）新鲜冰冻血浆（ml）机采血小板（）手工血小板（）冷沉淀（）B B全血（ml）红细胞悬液（）洗涤红细胞（）Rh（D）阴性红细胞悬液（）新鲜冰冻血浆（ml）机采血小板（）手工血小板（）O O冷沉淀（）6 / 11 文档可自由编辑打印全血（ml）红细胞悬液（）洗涤红细胞（）Rh（D）阴性红细胞悬液（）新鲜冰冻血浆（ml）机采血小板（）手工血小板（）冷沉淀（）ABAB全血（ml）(二)血液科工作检查1、输血申请单：共 份，合格 份，合格率 。2、所有输血均签署输血治疗同意书 。3、输血患者均执行输血前检查。4、输血适应症合格率 100%。5、成分输血率 100%。6、无

10、输血不良反应。7、无临床备血或用血一次性超过 2000ml 的病例。8、储血冰箱按规定作温度记录。9、储血冰箱定期消毒并作细菌培养。10、 血液按规定验收并有出入库登记。11、 血液在有效期内使用。12、 无血液自采。五、五、主要医疗统计指标主要医疗统计指标（一）抢救成功率（三级医院“抢救成功率”标准80%）内一科内二科内三科外一科外二科外三科外四科妇产科儿科五官科ICU全院抢救垂危病人数7 / 11 文档可自由编辑打印抢救成功人数抢救成功率（%）（二）病床使用情况1、2012 年 11 月份各科平均病床利用率（三级医院“平均病床利用率”标准90%）：内一科内二科内三科外一科外二科外三科外四科

11、妇产科儿科五官科ICU全院平均病床利用率%2012 年 10 月与 2012 年 11 月各科平均病床利用率比较图：95%76%88%67%73%140%103%62%101%121%86%103%101%53%119%86%80%140%91%97%117%118%0.00%90.00%180.00%呼吸科心内科内分泌科骨外科心胸外科普外科泌尿外科妇产科儿科ICU全院2012年10月份平均病床利用率（90%）2012年11月份平均病床利用率（90%）8 / 11 文档可自由编辑打印2、 出院者平均住院日数（三级乙等医院“平均住院日数”标准14天） （比较图略）3、 平均病床周转次数（三级乙等

12、医院“平均病床周转次数”标准1.75 次） （比较图略）（三）出入院诊断符合率（三级乙等医院“出入院诊断符合率”标准95%） （比较图略）（四）各类业务指标1、本月入院病人 （人次） ，比上月上升 ，2、出院病人 （人次） ，比上月上升 。3、本月门诊总量 （人次） ，比上月上升 。4、本月急诊总量 （人次） ，比上月上升 5、本月彩超人次 ，比上月上升 6、本月手术 （台） ，比上月上升 。7、本月血透 （人次） ，比上月增长 %六、六、各种申请单抽检情况各种申请单抽检情况1、病理申请单:抽查 份，合格 份，合格率： %。2、彩超申请单：查 份，合格 份，合格率： %。3、处方（三级乙等医院

13、标准95%）：查 份，合格 份，合格率 %。4、手术通知单：抽查 份，合格 份，合格率 %。9 / 11 文档可自由编辑打印5、输血申请单：共 份，合格 份，合格率 %。88.00%74.00%79.00%92.20%98.00%97.00%79.90%82.00%100.00%100.00%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%病理申请单 彩超申请单处方手术通知单 输血申请单2012年10月份各申请单检出情况2012年11月份各申请单检出情况七、七、医疗安全医疗安全1、11 月份无明显医疗安全隐患。2、11 月份无医疗纠纷、医疗事故及医疗服务投诉。八、八、流动红旗评比情况流动红旗评比情况2012 年 11 月流动红旗评比结果科室内一科内二科内三科外一科外二科外三科外四科妇产科五官科儿科得分备注本月流动红旗推荐： 科九、九、满意度调查满意度调查(一)住院患者对医院满意度 %。(二)2012 年 11 月份对各个辅助科室考核情况科室门诊工作考核（满分 50 分）急诊科工作考核（满分 50 分）放射科工作考核（满分 100 分）检验科考核工作（满分 90 分）得分(三)2012 年 11 月份各临床科室对医技科室的满意度放射科CT 室特检科病理科检验科药剂科内一科较满意非常满意满 意较满意满 意较满意