高度近视黄斑出血临床研究现状

1、高度近视黄斑出血临床研究现状魏凌君(河南省周口市中心医院466000)【摘要】 综述了近年来关于高度近视黄斑出血机制的研究和治疗概况。认为高度近视的发病机制还有待继续研究，现代医学的各种治疗均需临床的进一步验证。【关键词】 高度近视 黄斑出血高度近视指屈光度数大于-6.00d的近视，是一种常见眼病，因其眼底多 有病理性改变，临床上又称为病理性近视或变性型近视。目前，该病在我国 发病率较高，尤其是在受教育人群中，现有报道在5908名高考牛中，高度近视 者占42.2%20高度近视的病理改变主要包括：玻璃体变性，后巩膜葡萄肿，黄 斑部漆裂纹，黄斑出血，黄斑部fuchs斑等。其中，黄斑出血是高度近视的

2、重要 并发症之一，临床上较多见，常导致中心视力的严重损伤3。1现代医学对高度近视黄斑出血的研究概要1.1发病机制高度近视黄斑出血发病机制的研究，临床上多从荧光素眼底血管造影 (fundus fluorescein angiography, ffa)检查和卩弓|卩朵青绿血管造影(indocyanine green angiographyjcga)检查入手，可分为单纯型和新牛血管型两种4,5,其发病机理 尚未完全清楚，近年研究表明，这两者均与漆裂纹有关。单纯型黄斑出血，眼底无脉络膜新牛血管(choroidal neovascularization, cnv),其眼底表现特征：出血形状为类圆形，边界

3、清晰，大小从1/5pd1pd不 等，出血灶周围无渗出及水肿6。ohno-matsui等在22只不伴cnv的高度近视 性视网膜下出血患眼中，观察到12只眼(54.15%)在出血灶周围有漆裂纹出现， 在对这些患者随访研究中发现，其中17只眼在原出血的位置上有漆裂纹幽现， 他们认为这种视网膜下出血预示着其下有新的漆裂纹形成。文峰等通过ffa 结合icga发现33只单纯型黄斑出血患眼中，17只眼(51.5%)伴有漆裂纹，出 血吸收后，27只眼(81.8%)的原出血下方可见新的漆裂纹形成。还有一些学 者也同意上述观点，并提出将单纯型黄斑出血命名为漆裂纹型黄斑出血8,9。新生血管型黄斑出血，其眼底表现特征

4、：黄斑中心凹或其附近见暗红色 岀血灶，多为圆形，12个左右，出血处视网膜呈灰白色混浊或神经上皮层局 部脱离，便性渗出少见10o本型同样也与漆裂样纹有着密切的关系，陈雪梅等 观察到69眼高度近视黄斑出血在出血吸收后ffa显示19眼(27.5%)有漆裂纹 形成，9眼(13.0%)出现cnvllo张薇等在对13只高度近视黄斑出血的ffa 和icga观察中发现，有脉络膜新生血管形成的患眼，同时可见有漆裂纹者占 100%12o黄娟等通过对32眼行ffa检查发现4眼(12.5%)黄斑区有新生血管膜， ffa显示视网膜下新生血管直接从漆裂纹病变发出与漆裂纹病变相连13。由此可见，漆裂纹与两种高度近视黄斑出血

5、均有密切的关系。张鹏等对 69例高度近视黃斑出血患者的icga观察中发现，69眼均有漆裂纹，包括44例 伴cnv的高度近视黄斑出血和25例单纯型黄斑出血，他们认为，高度近视眼黄 斑cnv的产生及单纯性黄斑出血均与漆裂纹有关，其发病机制为高度近视眼眼 轴增长，形成后巩膜葡萄肿，在此过程中，脆弱的bruch膜受机械牵拉而破裂， 由于脉络膜毛细血管层、bruch膜及视网膜色素上皮(retina pigment epithelium, rpe)紧密相连形成复合体，因此膜的破裂可累及脉络膜毛细血管层及rpe,使脉 络膜毛细血管及rpe破裂，造成黄斑出血并形成漆裂纹，漆裂纹形成即意味着其 所在部位脉络膜循

6、环障碍，这必然伴随缺血、缺氧以及血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor,vegf)的高表达，使得漆裂纹周围脉络膜毛细血 管内皮细胞增殖移行，形成脉络膜新生血管1416。ohnomk等认为，漆裂纹 实质是视网膜色素上皮细胞、bruch膜和脉络膜毛细血管层复合体机械破损的修 复结果17o曹景泰等则认为当漆裂纹在发生发展中累及毗邻的脉络膜毛细血管 时，可发生单纯型黄斑出血；漆裂纹形成或发展后，脉络膜毛细血管可经裂纹长 入视网膜下，形成视网膜下新生血管，发生复发性出血18o有关漆裂纹与单纯 型黄斑出血的出现顺序，还有待于进一步研究。除了传统的ffa和i

7、cga检查，其他检查方法对该病的研究也有了一定 的发展。王光璐等应用相干光断层扫描(optical coherence tomogtaphy,oct)检 查发现高度近视并发的cnv较年龄相关性黄斑变性并发的cnv小而局限，考虑 为前者血供较差所致19,观察结果与babat等一致20。早期曾有人推测血液 流变学改变可以诱发或加重高度近视眼底改变21o钟文东等在对16例高度近 视黄斑出血眼的图形视觉诱发电位检查中发现，12例(75%)表现为波形的平坦和 消失，反映了黄斑出血对黄斑功能的损害22o这些研究都进一步拓宽了高度近 视黄斑出血发病机制的研究领域。1.2治疗概要1.2.1药物治疗现代医学在高

8、度近视黄斑出血治疗方面，认为药物治疗仅为辅助治疗手 段。早期曾认为单纯型黃斑出血不需治疗，新生血管型则主要靠其他治疗手段。 目前临床上主要使用的药物有：止血类药物(如安络血胶囊等)、扩血管类药物(如复方路丁片等)、促进渗出吸收药物(如安肽碘注射液等)及维生素类药物。 陈悦等对26例高度近视黄斑出血病人予口服卵磷脂络合碘，总有效率为88.5%, 认为该药在促进出血吸收方面有重要意义23 o1.2.2其他治疗后巩膜加固术治疗：通过阻止高度近视眼眼轴的进行性增长，控制或延 缓高度近视眼底病变的发展，达到预防和治疗高度近视黄斑出血的目的。后巩膜 加固术是目前能阻止高度近视眼病情进-步恶化的唯一选择24

9、o taurtta分析了 256例术后9年的病人，72%病情稳定24o但通过对该手术的疗效评定，发现 主要问题有：第一，巩膜条是否有效地加固巩膜，即巩膜条的坚固性、稳定性和 远期存活性；第二，巩膜条加固的巩膜面积十分有限25激光治疗，早期曾使用普通激光光凝治疗，但存在视力恶化现象26,27。 现有学者采用激光经瞳孔温热疗法(transpupillary thermotherapy, ttt),对封闭 新生血管效果尚可，但对视力提高帮助不大2830。光动力疗法(photodynamic therapy, pdt),可封闭cnv,并对视力的提高有一定帮助31,但对cnv再生 的问题仍无法解决，口治

10、疗费用较昂贵，临床上还需深入研究。2预后现代医学认为，高度近视黃斑出血的单纯型预后较好，视力多可提高, 除少数漆裂纹经过黄斑部的病例。新生血管型者预后较差。现代医学以往观点认 为，单纯型无需治疗，但目前也认识到，患者有再次出血和cnv形成的危险9。 因此对单纯型的积极治疗，或许是阻止病情发展的重要方法之一。纵观近年来关于高度近视黄斑岀血的报道，以临床类为多，科研类较少。 如果能从分子细胞水平来研究该病的发病机理，或许对漆裂纹及新生血管的形成 会有新的发现。同时，临床上应积极探索对该病的治疗方法，不仅可以提高患者 视力，同吋能够预防复发、易于推广。现代医学的各种治疗疗效仍有待于临床的 进一步验证。参考文献1张承芬，主编.眼底病学m北京：人民卫生出版社，199& 388- 396. 李静秋，于洪林，刘力，等.牡丹江市应届高考生5908名视力调查分析j.眼 科新进展，1989, 9： 33.3 李凤鸣.眼科全书m.北京：人民卫生岀版社，1997： 2432-24384 boyd b f. the posterior staphyloma of