第1课：杭州城市社区卫生服务案例

1、杭州城市社区卫生服务案例背景2000年春节后，朱月伟被杭州市下城区卫生局任命到了一个地段医院a医院担任院长。这家医院业务比较稳定，各个方面都处于中等水平，而在它300米外有一家二级甲等医院b医院，医院技术力量、硬件设备条件都比a医院雄厚， 它的门诊病人量是a医院的 4 倍， 社区里的居民大部分都到b医院去看病。处于同一个社区， 又是同行， 朱院长和 b医院的王院长之间少不了交流沟通，谈话间，王院长透露了一些想法： “我们准备和医院（三级甲等）联合，请他们医院的专家过来坐诊， 搞专科特色门诊， 把我们的医疗市场做的更大， 让我们医院向更高的层次靠拢”王院长还诚邀朱院长合作，加入到这个计划中来，“

2、我们联合起来，规模可以更大，可以有实力朝三级医院发展！” 朱院长到底该不该像b医院一样朝三级医院方向发展呢？2000年 12 月杭州市下城区 a医院会议室 朱院长请母校杭州医学院的郭清教授和区卫生局长余仲民到医院论证本院的未来发展定位。下面是这次会谈的发言要点。 郭清：下城区作为杭州市的中心商业区，经济发达、人口稠密、省市区医疗卫生机构密集，卫生资源丰富。作为一个地段医院，要在大医院的狭缝中生存，必须研究医疗卫生市场， 找准自己的市场地位， 实现与大医院的错位发展， 千万不可盲目进设备，搞所谓的“特色专科” 。建议引入全科医学的理念，积极发展社区卫生服务。 余仲民： 在政府公共财政投入严重不足

3、的情况下，卫生局不可能给你们增加拨款，找区长、找局长行不通，我同意郭清教授的建议，只有找市场，在市场竞争中杀1出一条活路来。 我知道郭教授在中山医科大学工作时，帮助深圳市宝安区推动社区卫生服务已经取得明显成效， 希望郭教授帮助我们在社区卫生服务方面闯出一条新路，卫生局全力支持你们。 有了区卫生局的支持，加上医学院的技术指导，朱院长下决心婉言谢绝了王院长的合作邀请， 明确把自己所在的地段医院定位在社区卫生服务，放弃了发展专科特色门诊等高层次的医疗服务项目，利用自身条件扎实深入社区， 在杭州医学院的帮助下， 举办了一期社区卫生服务培训班，对全院职工进行了一次全科医学扫盲教育。积极吸收国内外社区卫生

4、服务的成功经验。经过慎重研究，a 医院决定选择基本医疗、预防、保健、健康教育、康复、计划生育技术服务等作为主要服务功能。 余仲民局长和郭清院长商定双方各出资10 万元，由杭州医学院在该医院挂牌建立“社区卫生服务教学与研究基地” ，探索下城区社区卫生服务发展之路。 2001年 1 月 a医院正式挂牌更名为“长庆朝鸣社区卫生服务中心”，覆盖下城区长庆和朝鸣两个街道，中心主任由朱月伟担任。 布局图 1.所示为该社区卫生服务中心的地理位置，这一区域面积4.4 平方公里，人口 7 万。a 街道为交通主干道，路宽近百米，车流量大，车速快；b区域为商务区；c 区域是一个大型游乐场。居民均匀的分布在d区域，图

5、中的红十字代表该社区卫生服务中心， 该社区卫生服务中心准备在居民区内建立若干个社区卫生服务站，现有 a、b 两个方案供选择： a方案：建立 4 个社区卫生服务站，共占地400平方米，平均每平方米装修费用1000 元，每个站点购置设备、设施大约需要20000 元。每个站点配备6 名医护人员。社区内的所有居民都可以在15 分钟内到达社区卫生服务站。 2b方案：建立 8 个社区卫生服务站，共占地640平方米，平均每平方米装修费用1000 元，每个站点购置设备、设施大约需要16000 元。每个站点配备4 名医护人员。社区内的所有居民都可以在5 分钟内到达社区卫生服务站。 a 方案 b方案 社区卫生服务

6、站（个） 4 8 每个站点的服务人员数（人）6 4 每个站点建筑面积（米2 ） 100 80 每平方米装修费用（元） 1000 1000 每个站基本设备 购置费（元） 20000 16000 每个站其他费用（元） 5000 5000 居民到达卫生服务站的时间（分钟）15 5 图 1. 社区平面图 问题讨论 (1)：该社区卫生服务中心将采取那种方案，为什么？ 3起步阶段 在医学院老师的帮助指导下， 通过家庭健康调查， 中心的领导了解到社区居民迫切需要“就近医疗、方便服务”。因此，他们通过社区诊断，开设了最能满足老年居民、残疾人和慢性病人需要的上门服务、新增了社区康复、 老年护理、产妇婴儿家庭护理

7、、 临终关怀， 代病人熬中药送上门等便民服务等，为社区大部分家庭逐步建立起了健康档案。 根据实际情况调整医院的组织结构， 合理配置人、财、物，条块结合, 采用经济杠杆进行调节，激励员工的工作积极性；医学院的老师定期到医院开展全科医学和社区护理的系统培训，医生和护士逐步转变了观念， 从以病人为中心转变为以居民健康为中心；变被动坐诊服务为主动上门服务；从院内服务走向院外社区服务； 从单纯的诊疗技术服务到全方位的人文关怀。可喜的是， 全院职工的精神面貌发生了很大变化。就这样，a 医院转变成了一家功能完善的社区卫生服务中心，几年来业务不断扩展 ，在人员基本不变的情况下，每年门诊量递增40以上，业务收入

8、递增30以上。与此同时，b 医院的发展却没有取得预期的结果。他们对居民的需求了解不够， 对医疗卫生市场发展的方向分析不清，自身定位不当， 向三级医院发展的条件又不成熟， 原来在社区内的医疗市场逐渐被a医院占领，失去了优势，二年后与 a医院相比，门诊病人量的比例倒置，变成了a医院是 b医院的 4 倍，b医院已面临倒闭的命运！ 两家医院之所以会出现如此大的反差，在朱主任看来， 关键就在于医院的定位问题。 如何正确分析形势， 从实际出发， 确定医院发展方向及策略至关重要。长庆朝鸣社区卫生服务中心在朱主任的带领下逐渐走上了蓬勃发展的道路，业务不断扩展， 员工收入也增加了， 银行帐户上资金积累逐年增加，

9、可整个中心外表看上去仍然是破破烂烂的。 就以中心的装备为例， 没有空调。杭州冬冷夏热，病人就形成了冬天和夏天两个淡季；需要住院的病人要么到大医院去，要么干脆在家里接受治疗；曾经有外籍人士到a社区卫生服务中心参观后说： “你们工作很努力，但提供给病人的条件比健康人还差。” 朱主任下定决心要改变中心形象， “大动工”改善环境，提高硬件水平，以4求进一步的发展。 这一提议一经提出， 却遭到了大部分职工的反对， 甚至有人风言风语： “主任自己想出风头， 拿中心的钱、大家的钱往自己脸上贴金” “现在好不容易挣得比原来多点了， 这一动工，岂不是大家又得勒紧裤腰带吗？还不知道结果能怎么样呢！ ” “领导就是

10、喜欢搞基建乱装修，这里面猫腻可大了。”问题讨论(2)：在这样一片反对声中，朱主任要不要说服大家？该怎样说服大家？又通过什么样的渠道来筹集资金呢？ 2003年 9 月杭州市下城区长庆朝鸣社区卫生服务中心会议室 朱主任请新上任的区卫生局长傅家康和医学院的郭清教授帮助出主意想办法。 郭清：前三年长庆朝鸣社区卫生服务中心找准空间定位，改变服务模式， 增加服务内容，基本完成了占领医疗卫生市场的任务，从卫生医疗服务市场这个蛋糕切到了属于自己的一份，这一步迈出去很不容易，这一步称为“占领市场”，你们取得了初步成效， 但要上台阶， 还有第二步和第三步要走。 第二步的核心内容就是朱主任今天面临的改善服务条件，即

11、硬件建设， 外加内涵建设， 进一步提高和改善技术队伍的素质，第二步称为“软硬件建设”。 傅家康：长庆朝鸣社区卫生服务中心为全区社区卫生服务闯出了一条路子，起到了示范带动作用。希望你们这面旗帜能够高高飘扬。至于资金吗？长话短说，克服了种种困难后， 中心的改造工程终于红红火火地展开了。优良的硬件环境加上中心合理的组织结构和运行良好的管理体制，中心的发展步入了一个新阶段， 朱主任抓住各种机会， 请上级领导来视察， 请国内外的同行来指导，向社会、向政府展示中心改造的初步成果，这就好像给政府吃了一颗“定心丸” ，可以更放心的给中心投资了，中心和站也纳入了职工基本医疗保险定点机构。长庆朝鸣社区卫生服务中心

12、逐渐创建了自己的品牌，树立了良好的口碑， 实现了新的飞跃， 朱主任自豪的说：“现在的中心 4000 多平方米，除了盖房子用的砖头和职工是旧的，其他都是新的！ ” 5完善阶段 长庆朝鸣社区卫生服务中心经过4 年的发展，从一个名不经传的地段医院发展成为全国闻名的社区卫生服务中心，中央、省、市主要领导都到过该中心检查指导，全国各大新闻媒体都对该中心进行了宣传报导。目前该中心下设 “四部一办” ，即社区卫生部、医疗康复部、防疫保健部、后勤保障部、中心办公室。中心共有职工 119 人，参加全科医生系统培训的有42 人，占医生数的92.3% ，参加社区护士岗位培训的20 人，占护士总数的90.9% 。20

13、04 年开始建立社区责任医师制度，社区全科医师的配备原则是按每1000户居民配备一名社区责任医师，组建社区卫生服务团队开展工作，团队由23 名全科医生、23 名社区护士、1 名社区公共卫生助理员，1名药剂人员组成。 全科医师团队重点服务对象是：社区中老年人群 , 慢性病人群：高血压、糖尿病、精神病、结核病、中风、肿瘤等病人，困难人群，妇女儿童等。 全科医师团队开展“十个一”服务： （1）寄一封告社区居民书 （2）发一张有照片的便民联系卡 （3）做一次居民卫生服务需求调查 （4）签一份家庭保健合同 （5）建一套家庭健康档案 （6）制定一本个体化保健指导书 （7）成立一家慢性病俱乐部 （8）开展一

14、项养老慢病保健服务 （9）公布一条社区卫生服务热线电话 （10）提供一系列全科、全程、全天候的医疗保健服务 中心实行社区团队责任医师半天专职下社区工作制，即全科团队医生半天在中心或站工作， 半天下社区进家庭工作。 工作重点是做好社区老年人居家养老保健服务： 90 岁以上老年人： 每月上门访视一次 ；80 岁以上老年人： 每季访视一6次；70 岁以上老年人： 每年走访一次； 60 岁以上老年人： 生活不能自理，患有慢性疾病，有医疗保健需求的随叫随到提供上门服务。 除了以上的工作重点之外，中心还注意做好人群的医疗保健服务： （1）建立个人健康档案 （2）签定家庭保健合同 （3）制订个体化保健指导服

15、务 （4）慢病监管保健指导 （5）一般健康保健体检 中心还建立了社区慢病监测五级管理网络 （1）区疾控中心及省市慢病管理网络专家技术咨询指导组：培训、指导、 会诊、干预 （2）社区责任医师及社区卫生服务中心：访视、管理、健教、干预 （3）社区公共卫生助理员及社区干部：巡视、收集、协助、报告 （4）家属、楼道长及邻居：监督、帮助、干预、报告 （5）慢性病病人：定期监测、按时服药、生活方式改变 2004 年底调查，已有 64的常住居民常见病首选中心或站就诊，初步实现了“小病在社区”的目标。长庆朝鸣社区卫生服务中心与杭州医学院附属医院、杭州市第一人民医院签订了双向转诊协议，上级医院手术后的病人转回中

16、心进行康复治疗，上级医院诊治后的慢性病人回中心进行康复保健。 在长庆朝鸣社区卫生服务中心的带动下，下城区的社区卫生服务全面发展，2004年 10月杭州市下城区成为全国第一个接受评审的国家级城市社区卫生服务示范区。 探讨可持续发展 2005年 8 月 12日杭州市下城区卫生局会议室 讨论社区卫生服务体制改革问题 主要参会人员： 7杭州市下城区人民政府副区长：孙建勇 杭州市下城区卫生局局长；傅家康 杭州师范大学医学院院长：郭清 杭州市下城区长庆朝鸣社区卫生服务中心主任：朱月伟 孙建勇：2004年下城区成为全国第一个评审的城市社区卫生服务示范区，5 年来社区卫生服务成绩巨大， 这是大家努力的结果，

17、区委区政府和全区广大居民给予高度评价。根据省市对我们提出的新的要求，上周区委常委会专门听取了区卫生局关于我区加快发展社区卫生服务，打造和谐健康社区的汇报。 今天请大家来就是要深入讨论社区卫生服务发展中的体制机制问题，实现社区卫生服务的可持续发展。郭清：社区卫生服务发展到今天，成绩来之不易，正如孙区长所说，更艰巨的任务在后头，要实现可持续发展，关键在于体制和机制上的突破。5 年前我曾经设想过，下城社区卫生服务分三步走，第一步是占领市场，第二步是软硬件建设，第三步是卫生体制改革。现在到了关键时期，会刺刀见红，是改革，不是改良。傅家康：区委区政府看到了， 学术界已开始研究， 我们在实践中也感到体制问

18、题是一个绕不过去的坎，必须认真研究加以解决。比如：公共卫生经费、正常工作经费长期得不到补偿， “以药养医”、 “以医养防”与全科医学理念和以人为本的人道主义精神背道而驰；我们提倡养事不养人，多余的人和不合格的人怎么办，上面总是强调“稳定压到一切” ，职工一闹事，还得我们来收拾残局，闹事的人到头来看我们的笑话。朱月伟：这些年来摸打滚爬、 千辛万苦取得了一些成绩， 但这个主任真不是人干的活，要不是你们逼着我， 多少次我都想撂挑子不干了。 社区卫生服务发展中暴露出来的问题越来越多， 改革的压力都落在我这个最底层的小萝卜头上，我怎么承受得了。干得好你们给我一纸奖状，出了问题，你们一纸公文就把我免了，我是竹篮打水一场空，到头来什么也得不到。况且，改革中遇到的这些问题，也不8是区一级政府能够解决得了的。 我建议各位领导还是等一等、 看一看上面有什么好政策。问题讨论 (3)：如何解决社区卫生服务可持续发展中的问题？9杭州市下城区相关经济指标指标年份生产总值（单位：亿元）同比增长（%）全社会固定资产投资 总 额（单位：亿元）同比增长（%）财政总收入（单位：亿元）同比增长（%）2004 28.0516.8014.128.5227.3918.132003 21.6515.213