ARDS柏林新定义解读

1、1会计学ARDS柏林新定义解读柏林新定义解读五、五、ARDS新定义的思考新定义的思考四、四、ARDS柏林定义柏林定义三、三、AECC定义的局限性定义的局限性二、二、ARDS定义的变迁定义的变迁一、概述一、概述 Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93直接肺损伤因素直接肺损伤因素Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319327, 2005N Engl J Med 2000;342:13341349Am J Respir Cell Mol Biol Vol, 2005, 33: 319327Postgrad Med J 20

2、11;87:612-622.Pharmacological therapies：Neuromuscular agents, Inhaled nitric oxide, Prostacyclins, Anti-inflammatory agents, Exogenous surfactants, Immunonutrition五、五、ARDS新定义的思考新定义的思考四、四、ARDS柏林定义柏林定义三、三、AECC定义的局限性定义的局限性二、二、ARDS定义的变迁定义的变迁一、概述一、概述Crit Care Med 2008; 36:29122921Acute respiratory distre

3、ss in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323Definition or CriteriaAdvantagesDisadvantagesPreexisting direct or indirect lung injuryIncludes 4 pointLISLIS not predictiveof outcomeMild-to-moderate or severe lung injurySpecifies clinicalcause of lunginjuryLacks criteria toexclude cardiogenicpulmonary ed

4、emaMurray et al, ARRD 1988ALI诊断标准诊断标准: PaO2/FiO2 300 mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994没有体现没有体现ARDS的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）五、五、ARDS新定义的思考新定义的思考四

5、、四、ARDS柏林定义柏林定义三、三、AECC定义的局限性定义的局限性二、二、ARDS定义的变迁定义的变迁一、概述一、概述氧合指数氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？一定是这样吗？Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1494-7 肺内分流（肺内分流（S）、动静脉氧含量的差值（）、动静脉氧含量的差值（AVD）An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees

6、 of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007, 15;176(8): 795-804. 对象：对象：170例符合例符合AECC诊断标准的诊断标准的ARDS患者患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：方法：分别在研究开始（分别在研究开始（day0）及研究）及研究24h（day1）时间点）时间点 给予给予不同的机械通气条件不同的机械通气条件30min，重新评价是否，重新评价是否符合符合 ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5

7、 2. FiO2 0.5 PEEP 10 3. FiO2 =1 PEEP 5 4. FiO2 =1 PEEP 10Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 795804, 2007Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590 BeforeBeforeStandardizationStandardi

8、zationAfter After StandardizationStandardizationDBIDBIFirst dayFirst day0.35 (0.00.74) 0.35 (0.00.74) 1.001.00 Any dayAny day0.21 (0.00.59)0.21 (0.00.59)1.001.00TwoconseTwoconsecutive dayscutive days0.48 (0.050.91)0.48 (0.050.91) 0.63 (0.171.0)0.63 (0.171.0)观察者对胸片的判定具有较大的个体差异观察者对胸片的判定具有较大的个体差异841张胸片

9、来自张胸片来自99个临床病人：个临床病人：24小时内插管，气道峰压小时内插管，气道峰压30，氧合指数，氧合指数10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最终标准：最终标准：PaO2/FiO2100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：注：1.所有患者有胸部影像学改变，所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下下评定评定 2.a P0.001新标准评定的分级，随着新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡

10、率明显增加。程度加重，死亡率明显增加。 3.b P=0.97 草案（附加标准）与最终标准评定出的重度草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异死亡率无差异结论：重度结论：重度ARDS诊断诊断_PPEP 5cmH2O时，时，PaO2/FiO2100mmHg发病时间发病时间已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内周内胸部影像学胸部影像学X X线或线或CTCT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/ /肺塌陷或结肺塌陷或结节不能完全解释节不能完全解释肺水肿起因肺水肿起因不能完全由心力衰竭或

11、容量过负荷解释的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;如果没有如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿压性肺水肿氧合指数氧合指数轻度轻度200 mmHg PaO2/FiO2300 mmHg with PPEP或或CPAP 5 cmH2O中度中度100 mmHg 60 mmHg,且不需血且不需血管加压药支持管加压药支持B: 根据根据ARDS 选择选择PEEP直至平台压直至平台压30mmHgC：转运至三级医院：转运至三级医院五、五、ARDS新定义的思考新定义的思考四、四、ARDS柏林定义柏林定义三、三、AECC定义的局限性定义的局限性二、二、ARDS定义的变迁定义的变迁一、概述一、概述发病时间发病时间已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内周内胸部影像学胸部影像学X X线或线或CTCT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/ /肺塌陷或结肺塌陷或结节不能完全解释节不能完全解释肺水肿起因肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;如果没有如果没有ARDS的危险因素时可行超声心