中毒性肝损害肝衰竭诊断与治疗

1、1会计学中毒性肝损害肝衰竭诊断与治疗中毒性肝损害肝衰竭诊断与治疗 药物药物/ /中毒性肝损害定义中毒性肝损害定义药物药物/ /中毒性肝损害中毒性肝损害（drug inuced liver injury, drug inuced liver injury, DILIDILI） 是指由于药物或毒物及其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝是指由于药物或毒物及其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病人，在使用某种病史的健康者或原来就有严重疾病的病人，在使用某种药物后发生程度不同的药物后发生程度不同的肝脏损害。肝脏损害。 牛牛文库文档分享中草药没有毒性；中

2、草药没有毒性；有毒药物才会损害肝脏；有毒药物才会损害肝脏；药物毒性与使用剂量、时间呈正比；药物毒性与使用剂量、时间呈正比；药物都在肝脏代谢解毒；药物都在肝脏代谢解毒；药物可损害肝脏，但并不严重；药物可损害肝脏，但并不严重；药物毒性作用是可以预测的；药物毒性作用是可以预测的；药物性肝损害一定出现在用药后不久；药物性肝损害一定出现在用药后不久；药物引起毒副作用（药物引起毒副作用（ADRADR）是医疗事故。）是医疗事故。存在误区存在误区牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享中华医学会感染病学分会：中华传染病杂志中华医学会感染病学分会：中华传染病杂志 20062006，2424：422422牛牛文库文档分享

3、流行病学流行病学牛牛文库文档分享Lewis JH. Drug-induced liver disease. Best Practice of Medicine. January 2000.牛牛文库文档分享法国法国SgroSgro等等19971997 20002000调查调查8130181301例居民例居民牛牛文库文档分享发生率（发生率（1/101/10万例病人万例病人) )异烟肼、氯丙嗪、丹曲林异烟肼、氯丙嗪、丹曲林 200-2000 200-2000雌激素雌激素 10-25 10-25酮康唑酮康唑 5-50 5-50双氯芬酸、舒林酸、苯妥英钠、氯氟西林双氯芬酸、舒林酸、苯妥英钠、氯氟西林 1

4、-10 1-10阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸、呋喃妥因、特比萘克拉维酸、呋喃妥因、特比萘酚、双氯西林酚、双氯西林 0.5-3 0.5-3米诺环素米诺环素 0.1-1 0.1-1姚光弼姚光弼, 主编主编. 临床肝脏病学临床肝脏病学. 上海科学技术出版社上海科学技术出版社, 2004.3, P514药药 物物牛牛文库文档分享药源性肝损药源性肝损国外报导药源性肝损害发生率占所有药物反应国外报导药源性肝损害发生率占所有药物反应10%10%15%15%，仅次于皮肤，仅次于皮肤粘膜损害和药物热粘膜损害和药物热牛牛文库文档分享其它肝炎其它肝炎9090其它肝炎其它肝炎60 一般人群中一般人群中1010肝炎为

5、药物性肝损害肝炎为药物性肝损害 老年人群中老年人群中4040肝炎为药物性肝损害肝炎为药物性肝损害牛牛文库文档分享50% 死亡死亡药物性药物性25n美国美国15152525的暴发性肝功能衰竭由药物不的暴发性肝功能衰竭由药物不 良反应引起，病死率高达良反应引起，病死率高达5050牛牛文库文档分享因素因素影响影响举例举例年龄年龄6060岁易患，病情重岁易患，病情重儿童多见儿童多见异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊酸、异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊酸、水杨酸类水杨酸类性别性别女性多见女性多见男性多见男性多见氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬阿莫西林阿莫西林

6、/ /克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑嘌呤克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑嘌呤剂量剂量血浓度与剂量有关血浓度与剂量有关部分与剂量有关部分与剂量有关增加肝脏纤维化增加肝脏纤维化某些草药某些草药抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹曲林抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹曲林甲氨喋呤、维生素甲氨喋呤、维生素A A遗传遗传家族史家族史与与HLAHLA明显有关明显有关线粒体缺陷、家族史线粒体缺陷、家族史氟烷、苯妥英钠、磺胺类氟烷、苯妥英钠、磺胺类阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸丙戊酸丙戊酸其他反应其他反应交叉过敏反应交叉过敏反应异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬药

7、物性肝病易患因素药物性肝病易患因素Michael F.Sorrell 主编Schiffs Diseases of the Liver第九版2003牛牛文库文档分享因素因素影响影响举例举例酗酒酗酒肝毒性阈值降低，发肝毒性阈值降低，发生率生率 ，预后差，预后差对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨喋呤对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨喋呤肥胖肥胖发生率发生率氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤饥饿饥饿发生率发生率对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚肝脏病肝脏病肝损伤肝损伤海恩酮、培美林、抗结核药、布洛芬海恩酮、培美林、抗结核药、布洛芬糖尿病糖尿病肝纤维化肝纤维化甲氨喋呤甲氨喋呤HIV/HIV/艾滋

8、艾滋病病过敏反应过敏反应磺胺药磺胺药肾功能减退肾功能减退肝毒性、纤维化肝毒性、纤维化四环素、甲氨喋呤四环素、甲氨喋呤合并用药合并用药异烟肼、磺胺异烟肼、磺胺对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚肝移植肝移植血管毒性血管毒性硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、白消安硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、白消安药物性肝病易患药物性肝病易患因素因素Michael F.Sorrell 主编Schiffs Diseases of the Liver第九版2003牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享Bernal W,et al. Lancet 2010; 376: 190201牛牛文库文档分享Bernal W,et al. Lancet 2010; 376

9、: 190201牛牛文库文档分享发生机制发生机制牛牛文库文档分享直接毒性作用直接毒性作用不再用的不再用的“毒药毒药”，如锑剂，如锑剂必须使用的必须使用的“毒药毒药”，如各种肿瘤化疗药，如各种肿瘤化疗药被挖掘的新被挖掘的新“毒药毒药”，如三氧化二砷（砒霜）、斑蝥，如三氧化二砷（砒霜）、斑蝥无论是无论是FDAFDA还是还是SFDASFDA，都慎重地批准，都慎重地批准“毒药毒药”上市上市牛牛文库文档分享释出释出酶类酶类药物药物大分子蛋白或脂肪、大分子蛋白或脂肪、核酸等共价结合核酸等共价结合肝细胞肝细胞P450亲电子基团亲电子基团自由基自由基氧自由基（氧自由基（O2） 膜破坏膜破坏 释出溶酶体酶释出溶

10、酶体酶损害肝细胞结损害肝细胞结构和功能构和功能Ca+自稳机制自稳机制膜泵系统膜泵系统线粒体线粒体细胞骨架破坏细胞骨架破坏细胞死亡细胞死亡诱导脂质过氧化诱导脂质过氧化牛牛文库文档分享可预测性可预测性剂量依赖性剂量依赖性首次应用肝毒性物质和发生肝损伤间隔常固定和短暂的首次应用肝毒性物质和发生肝损伤间隔常固定和短暂的暴露人群中肝损伤发病率高暴露人群中肝损伤发病率高在实验动物模型上可复制在实验动物模型上可复制代表药物：对乙酰氨基酚代表药物：对乙酰氨基酚( (扑热息痛扑热息痛) ) 、四氯化碳、氯仿、四氯化碳、氯仿, , 2-2-硝基丙烷、三氯乙烷硝基丙烷、三氯乙烷直接毒性作用特点直接毒性作用特点牛牛文

11、库文档分享间接毒性作用间接毒性作用药物经过药物经过1 1相药酶催化后变为有毒或毒性增加相药酶催化后变为有毒或毒性增加具有解毒作用的具有解毒作用的1 1相酶先天或后天缺乏相酶先天或后天缺乏1 1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒药物变得有毒相酶被诱导或抑制，低毒或无毒药物变得有毒, , 或者相反或者相反2相酶减少或缺乏，毒性代谢产物堆积相酶减少或缺乏，毒性代谢产物堆积牛牛文库文档分享“增毒增毒”CYP450CYP450P450P450诱导剂（药）诱导剂（药）P450P450抑制剂（药）抑制剂（药）药物毒性更强药物毒性更强药物毒性减弱药物毒性减弱牛牛文库文档分享“减毒减毒”CYP450CYP450P45

12、0P450诱导剂（药）诱导剂（药）P450P450抑制剂（药）抑制剂（药）药物毒性减弱药物毒性减弱药物毒性更强药物毒性更强牛牛文库文档分享免疫免疫“毒性毒性”作用作用特点：特点：不可预测性；不可预测性；仅发生在某些人或人群（特异体质），或有仅发生在某些人或人群（特异体质），或有 家族集聚现象；家族集聚现象；与用药剂量和疗程无关；与用药剂量和疗程无关；在实验动物模型上常无法复制；在实验动物模型上常无法复制；具有免疫异常的指征；具有免疫异常的指征；可有可有肝外肝外组织器官损害的表现。组织器官损害的表现。 牛牛文库文档分享免疫免疫“毒性毒性”作用作用依据：依据：1.1.使用过某种药物后，出现发热、关

13、节痛、皮疹等使用过某种药物后，出现发热、关节痛、皮疹等 “肝外表现肝外表现”；2.2.血液学检查嗜酸性细胞增多、循环免疫复合物阳血液学检查嗜酸性细胞增多、循环免疫复合物阳 性、非器官特异性的自身抗体阳性，可能有药物性、非器官特异性的自身抗体阳性，可能有药物 相关自身抗体，或致敏相关自身抗体，或致敏T T淋巴细胞；淋巴细胞；3.3.肝组织学检查表现为嗜酸性细胞浸润、肉芽肿形肝组织学检查表现为嗜酸性细胞浸润、肉芽肿形 成等。成等。 牛牛文库文档分享典型药物性肝炎典型药物性肝炎氟烷肝炎氟烷肝炎 ： 1.1.可轻度肝损，也可暴发性肝炎可轻度肝损，也可暴发性肝炎； 2.2.肝损出现在多次用药之后，首次接

14、触极少发生肝炎。一般肝损出现在多次用药之后，首次接触极少发生肝炎。一般 在用药后在用药后2828天内出现肝损，天内出现肝损， 3.3.女性和过度肥胖者易发；女性和过度肥胖者易发； 4.4.患者体内器官非特异性抗体阳性、外周血嗜酸性细胞增高患者体内器官非特异性抗体阳性、外周血嗜酸性细胞增高、 肝脏嗜酸性细胞浸润、循环免疫复合物阳性肝脏嗜酸性细胞浸润、循环免疫复合物阳性、抗体可与多种抗体可与多种 肝脏蛋白抗原结合，包括细胞色素肝脏蛋白抗原结合，包括细胞色素P450 2E1P450 2E1、GRP94GRP94等等 5.5.在动物模型，氟烷肝炎家兔血清中存在一种特异性抗体，与在动物模型，氟烷肝炎家兔

15、血清中存在一种特异性抗体，与 氟烷修饰肝细胞决定基结合，而对照组家兔没有。氟烷修饰肝细胞决定基结合，而对照组家兔没有。牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享病病毒毒药药物物酒酒精精肝硬肝硬化化肝炎肝炎肝纤维化肝纤维化2929炎症是肝病的主要病理学基础炎症是肝病的主要病理学基础手术、手术、创伤创伤治疗各种肝病必须解决炎症问题治疗各种肝病必须解决炎症问题牛牛文库文档分享Takashi O N O et al. Characterization of a novel inhibitor of cytosolic phospholipase A2a. Biochem J2002，363：727-735.牛牛

16、文库文档分享牛牛文库文档分享下游因素可通过正反馈继续上调cPLA2表达，导致更多炎性因子产生!牛牛文库文档分享Takashi O N O et al. Characterization of a novel inhibitor of cytosolic phospholipase A2a. Biochem J2002，363：727-735.牛牛文库文档分享磷脂酶磷脂酶A A2 2在炎症反应中的信号转导在炎症反应中的信号转导王晓辉 .cPLA2 ：炎性反应中信号转导的“重量级”分子. Chin Crit Care Med，June 2004，Vo116，NoDiethard R. etc. I

17、ncreased Serum Phospholipase A2 Activity After Non-Heart-Beating Donor Liver Transplantation and Association With Ischemia-Reperfusion Injury.Journal of Surgical Research 151, 125131 (2009)蛋白激酶蛋白激酶C 丝裂原活化丝裂原活化蛋白激酶蛋白激酶 胞浆型磷胞浆型磷脂酶脂酶A2 二脂酰甘油二脂酰甘油三磷酸肌醇三磷酸肌醇牛牛文库文档分享1、胞膜溶解 2、炎症反应 3、细胞毒素牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享肝性脑

18、病诊断治疗专家委员会肝性脑病诊断治疗专家委员会. .中华实验和临床感染病杂志，中华实验和临床感染病杂志，20092009，3 3：449449牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享氨是肝性脑病发病机理的关键因素氨是肝性脑病发病机理的关键因素氨是肝性脑病发病机理的关键因素氨是肝性脑病发病机理的关键因素0100200300400Olde Damink, Deutz, Dejong, Soeters, Jalan; 2001ICP25mmHgALFACLFTIPSCirrhosisHealthy?mol/L牛牛文库文档分享血氨增高的依据血氨增高的依据牛牛文库文档分享Hepatol. 29: 648-653

19、, 1999AHFAHF脑疝形成与动脉血氨浓度有关脑疝形成与动脉血氨浓度有关无脑疝无脑疝 脑疝脑疝牛牛文库文档分享脑内氨浓度的升高主要引起脑内氨浓度的升高主要引起ATP消耗消耗ATP生成生成脑内脑内ATP供应供应谷氨酸代谢谷氨酸代谢丙酮酸代谢丙酮酸代谢干扰干扰改变了脑内某些神经递质的浓度改变了脑内某些神经递质的浓度和相互平衡关系和相互平衡关系牛牛文库文档分享血氨增多对中枢神经系统的损害血氨增多对中枢神经系统的损害氨氨+-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸+三羧酸循环不能正常进行三羧酸循环不能正常进行消耗了大量消耗了大量还原型辅酶还原型辅酶消耗了大量的消耗了大量的-酮戊二酸酮戊二酸妨碍了呼吸链中递氢过

20、程妨碍了呼吸链中递氢过程脑功能紊乱甚至昏迷脑功能紊乱甚至昏迷氨氨谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶+ATP谷氨酰胺谷氨酰胺ATP减少牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享GABA/苯二氮卓假说苯二氮卓假说Hepatology and Gastroenterology, 1995牛牛文库文档分享神经病理学符合神经病理学符合AHFAHF时的脑水肿时的脑水肿星形细胞肿胀星形细胞肿胀脑水肿脑水肿 颅内压升高颅内压升高牛牛文库文档分享诊断诊断牛牛文库文档分享急性肝细胞损伤急性肝细胞损伤胆汁淤积型胆汁淤积型慢性肝炎慢性肝炎肝血管病变肝血管病变脂肪肝脂肪肝肝磷脂病肝磷脂病肉芽肿性肝炎肉芽肿性肝炎肝脏肿瘤肝脏肿瘤特发性门

21、脉高压特发性门脉高压药物性肝损伤的临床类型药物性肝损伤的临床类型牛牛文库文档分享病史：病史：用药史。重要的是使用了何种药物，而不用药史。重要的是使用了何种药物，而不 完全是使用药物的时间、剂量、给药途径完全是使用药物的时间、剂量、给药途径 等。用药等。用药史的定位时间不得小于史的定位时间不得小于6 6个月个月过去史，尤其是药物过敏史过去史，尤其是药物过敏史其他变态反应性疾病史（其他变态反应性疾病史（过敏体质者）过敏体质者）牛牛文库文档分享临床表现临床表现肝损害常有的症状：乏力、厌食、恶心、肝损害常有的症状：乏力、厌食、恶心、 黄疸，等黄疸，等可有发热可有发热可有皮疹：典型和非典型的药物疹可有皮

22、疹：典型和非典型的药物疹重型肝炎的表现重型肝炎的表现其他器官免疫损害的表现或药物毒性反应其他器官免疫损害的表现或药物毒性反应牛牛文库文档分享辅助检查辅助检查肝功能损害的实验室指标：肝功能损害的实验室指标：ALTALT、胆红素、胆红素、 GGTGGT、ALPALP，其他，其他外周血外周血嗜酸性粒细胞计数嗜酸性粒细胞计数可可升高升高血清中非特异性抗体阳性血清中非特异性抗体阳性肝活组织检查：可见门脉区炎症，并有大量嗜酸粒肝活组织检查：可见门脉区炎症，并有大量嗜酸粒 细胞浸润及淤胆时，有利于药物性肝炎的诊断。细胞浸润及淤胆时，有利于药物性肝炎的诊断。关于药物激发试验关于药物激发试验 牛牛文库文档分享基

23、本条件基本条件有药物暴露史及与之相一致的潜伏期，免疫特有药物暴露史及与之相一致的潜伏期，免疫特 异质者多为异质者多为1-51-5周，代谢特异质性者短则数周、周，代谢特异质性者短则数周、 数月，长则数月，长则1 1年以上年以上排除其他原因或疾病所致肝损害或肝功能异常排除其他原因或疾病所致肝损害或肝功能异常 一旦拟诊为药物性肝病，停药后，血清一旦拟诊为药物性肝病，停药后，血清ALTALT应于应于 2 23 3周后开始逐步下降，并于周后开始逐步下降，并于3030天内不再上升，天内不再上升， 其他血清肝功能指标亦应改善其他血清肝功能指标亦应改善牛牛文库文档分享参考条件参考条件肝外表现，如发热、皮疹、关

24、节痛或淋巴结肿大等，肝外表现，如发热、皮疹、关节痛或淋巴结肿大等， 有系统脉管炎者更有助诊断有系统脉管炎者更有助诊断血嗜酸性粒细胞增多血嗜酸性粒细胞增多( (6%)6%)免疫学检查，用相关药物致敏的巨噬细胞移动抑制免疫学检查，用相关药物致敏的巨噬细胞移动抑制 试验及试验及( (或或) )淋巴细胞转化试验阳性淋巴细胞转化试验阳性组织学，可呈现肝小叶或腺泡的区带坏死、微泡脂组织学，可呈现肝小叶或腺泡的区带坏死、微泡脂 肪肝、嗜酸性粒细胞浸润、单纯性淤胆、破坏性胆肪肝、嗜酸性粒细胞浸润、单纯性淤胆、破坏性胆 管病变、肝血管损害病变以及肉芽肿性肝炎等管病变、肝血管损害病变以及肉芽肿性肝炎等偶尔因再次给

25、药，迅速激发病变复发偶尔因再次给药，迅速激发病变复发牛牛文库文档分享16871687起药物性肝病起因药分类起药物性肝病起因药分类抗生素抗生素 371(21.99%371(21.99%） 解热镇痛剂解热镇痛剂 200(11.86%) 200(11.86%) 消化病药物消化病药物 124(7.35%) 124(7.35%) 化疗药化疗药 122(7.23%) 122(7.23%) 心血管用药心血管用药 109(6.46%) 109(6.46%) 精神科用药精神科用药 101(5.99%) 101(5.99%) 一般市售药一般市售药 97(5.75%) 97(5.75%) 中药中药 80(4.74%

26、) 80(4.74%) 激素制剂激素制剂 78(4.62%) 78(4.62%) 抗过敏剂抗过敏剂 63( 3.73%) 63( 3.73%) 其它其它 68(4.03%) 68(4.03%) 抗凝药抗凝药 61(3.62%)61(3.62%)抗癌剂抗癌剂 48(2.85%)48(2.85%)糖尿病用药糖尿病用药 47(2.79%)47(2.79%)神经科用药神经科用药 30(1.78%)30(1.78%)维生素制剂维生素制剂 13(0.77%)13(0.77%)抗真菌剂抗真菌剂 13(0.77%)13(0.77%)保健药保健药 12(0.71%)12(0.71%)痛风用药痛风用药 12(0.

27、71%)12(0.71%)降血脂药降血脂药 11(0.65%)11(0.65%)非治疗药非治疗药 9(0.53%)9(0.53%)呼吸病用药呼吸病用药 6(0.36%)6(0.36%)免疫抑制剂免疫抑制剂 6(0.36%)6(0.36%)泌尿生殖系用药泌尿生殖系用药 4(0.24%)4(0.24%)骨代谢改善药骨代谢改善药 2(0.12%)2(0.12%)引起肝损伤化学药物引起肝损伤化学药物牛牛文库文档分享n雷公藤雷公藤n昆明山海棠昆明山海棠n千里光千里光n苍耳子苍耳子n艾叶艾叶n蓖麻子蓖麻子n一叶秋一叶秋n油桐子油桐子n黑面叶黑面叶n相思子相思子n望江南子望江南子n野百合野百合n鱼藤鱼藤n合

28、欢皮合欢皮n猪屎豆猪屎豆n苦楝子苦楝子n苦楝皮苦楝皮n贯众贯众n钩吻钩吻n及己及己n黄药子黄药子n藤黄藤黄n大风子大风子n常山常山n薄荷薄荷n棉花子棉花子n喜树喜树n马桑叶马桑叶n冬青叶冬青叶n地榆地榆 小柴胡汤小柴胡汤 麻黄麻黄 大白屈菜大白屈菜 石蚕属植物石蚕属植物 金不换金不换 阔叶灌丛叶阔叶灌丛叶 鼠李糖鼠李糖 番泻叶番泻叶 芫花芫花 土荆芥土荆芥 萱草根萱草根 丁香丁香 天花粉天花粉2000年版中国药典年版中国药典常见损害肝脏的中草药（部分）常见损害肝脏的中草药（部分）牛牛文库文档分享诊断药物性肝病时，诊断药物性肝病时，详细询问药物暴露史，包括服用药物起止日期、剂量等。详细询问药物暴

29、露史，包括服用药物起止日期、剂量等。全面分析，综合判断，全面分析，综合判断，符合上述基本条件者作出初步诊断，如再加上参考条件中任何符合上述基本条件者作出初步诊断，如再加上参考条件中任何2 2项者可以确项者可以确诊。诊。牛牛文库文档分享几个需要重视的临床问题几个需要重视的临床问题1. 1. 药物性肝炎药物性肝炎“潜伏期潜伏期”问题；问题；2. 2. 药物性肝炎在药物性肝炎在“不明原因肝损害不明原因肝损害”中的比例；中的比例；3. 3. 药物引起的重型肝炎；药物引起的重型肝炎；4. 4. “药物熱药物熱”与药物性肝炎的发热表现；与药物性肝炎的发热表现；5. 5. 肝脏基础病变：病毒性肝炎、脂肪肝等

30、；肝脏基础病变：病毒性肝炎、脂肪肝等；6. 6. 滥用药物现状与后果；滥用药物现状与后果；7. 7. 药物配置过程中外泄与药物的危害；药物配置过程中外泄与药物的危害；8. 8. 特殊工种流行病学意义。特殊工种流行病学意义。牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享有关牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享如何诊断急性肝功能衰竭如何诊断急性肝功能衰竭牛牛文库文档分享 AHFAHF不是一个独立的临床诊断不是一个独立的临床诊断, , 而是一种而是一种功能判断。在临床实际应用中功能判断。在临床实际应用中, , AHFAHF完整的完整的诊断应包括病因、临床类型及分期诊断应包括病因、临床类

31、型及分期, , 例如例如药物性肝炎药物性肝炎 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭病毒性肝炎病毒性肝炎 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭四氯化碳中毒四氯化碳中毒 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭牛牛文库文档分享处处 理理牛牛文库文档分享处理原则处理原则 确定是否需要停止使用导致肝损害药物；确定是否需要停止使用导致肝损害药物；在合并用药情况下，尽可能明确肝损害药物；在合并用药情况下，尽可能明确肝损害药物；合并其他慢性肝病者出现药物性肝炎时立即停药；合并其他慢性肝病者出现药物性肝炎时立即停药；重型药物性肝炎要尽早实施人工肝治疗和适时进行重型药物性肝炎要尽早实施人工肝治疗和适时进行 肝移植；肝移植；慎重选择合适的慎

32、重选择合适的“保肝、退黄保肝、退黄”药物。药物。牛牛文库文档分享治疗措施治疗措施 急性中毒时血液净化治疗；急性中毒时血液净化治疗；肝细胞保护药物：甘草酸制剂；肝细胞膜稳定药肝细胞保护药物：甘草酸制剂；肝细胞膜稳定药;利胆、退黄药物；利胆、退黄药物；保护和维持肝脏功能；保护和维持肝脏功能；合理使用糖皮质激素合理使用糖皮质激素;积极有效地治疗药物性重型肝炎积极有效地治疗药物性重型肝炎; ;特殊药物中毒特殊治疗：如异烟肼引起肝炎用较大剂特殊药物中毒特殊治疗：如异烟肼引起肝炎用较大剂 量维生素量维生素B B6 6静点。静点。牛牛文库文档分享病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝病酒精性肝病药物性肝病药物性肝病

33、肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化炎症反应炎症反应肝癌肝癌肝功能衰竭肝功能衰竭细胞异常增生，细胞异常增生，基质增加基质增加对因治疗对因治疗肝细胞膜损伤肝细胞膜损伤非酒精性非酒精性 脂肪肝脂肪肝脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱能量代谢紊乱能量代谢紊乱肝肝细细胞胞坏坏死死自由基损伤自由基损伤肝病发展不同阶段及治疗重点肝病发展不同阶段及治疗重点保肝药物作用靶点保肝药物作用靶点对症治疗对症治疗抗纤维化抗硬化抗纤维化抗硬化抗癌治疗抗癌治疗肝移植肝移植抗病毒抗病毒戒酒、导戒酒、导致肝损害致肝损害的药物停的药物停药、改变药、改变生活习惯、生活习惯、加强运动加强运动自身免疫性、代谢性自身免疫性、代谢性其他其他牛牛文库文档分

34、享常用保肝药物常用保肝药物还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱S S腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸甘草酸制剂甘草酸制剂牛牛文库文档分享ROROS S还原成无毒羟基化合物还原成无毒羟基化合物谷胱甘肽过氧化物酶谷胱甘肽过氧化物酶牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享甘草酸作用机制甘草酸作用机制 直接保护肝细胞膜：抑制磷脂酶直接保护肝细胞膜：抑制磷脂酶A A2 2活性活性 抗炎作用：选择性抑制与花生四烯酸发生级联抗炎作用：选择性抑制与花生四烯酸发生级联反应代谢酶反应代谢酶( (磷脂酶磷脂酶A2A2和脂加氧酶和脂加氧酶) )，抑制前列，抑制前列腺素、白三烯等炎性介质无法产生腺素、白

35、三烯等炎性介质无法产生 类固醇样作用：对肝脏内类固醇激素代谢酶类固醇样作用：对肝脏内类固醇激素代谢酶（5-5-还原酶）有强亲和力，抑制可的松还原酶）有强亲和力，抑制可的松 和和醛固酮在肝内灭活，醛固酮在肝内灭活， 牛牛文库文档分享甘草酸作用机制甘草酸作用机制牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享病死率呈下降趋势病死率呈下降趋势国外：国外：2020世纪世纪8080年代年代80% 9080% 90年代年代64.1%64.1% 20102010年年20-25%20-25%我国：我国：2020世纪世纪7070年代年代80% 8080% 80年代年代55.1% 55.1% 90 90年代年代43.27% 43

36、.27% 20102010年年20-25%20-25% 牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享 内科治疗内科治疗牛牛文库文档分享率影响不大，引起肝细胞缺血、缺氧导致进一步恶化牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享原代培养原代培养5d5d后的骨髓间充质干细胞后的骨髓间充质干细胞( (50)50) 原代培养第原代培养第3 3代的骨髓间充质干细胞代的骨髓间充质干细胞( (50)50) 牛牛文库文档分享l HGF诱导诱导BMSC第第14天天 糖原染色糖原染色400 牛牛文库文档分享大鼠肝脏病理变化（大鼠肝脏病理变化（HEHE400400）A A，B

37、B：3 d3 d； C C，DD：7d7d； A A，C C：CCL4+BMSCsCCL4+BMSCs组；组； B B，D D：CCL4CCL4组组牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享药物性肝炎能够预防吗？药物性肝炎能够预防吗？为什么要预防？为什么要预防？如何预防？如何预防？预防策略：预防策略： 1.1.仔细询问药物过敏史；仔细询问药物过敏史； 2.2.选择性用药；选择性用药； 3.3.药物配伍艺术；药物配伍艺术； 4.4.减少同时使用的药物种类。减少同时使用的药物种类。预预 防防牛牛文库文档分享不容忽略的几个问题不容忽略的几个问题药物大多数是在肝脏代谢药物大多数是在肝脏代谢药物间相互作用不可预测药物间相互作用不可预测药物直接损害作用药物直接损害作用药品制剂的纯度药品制剂的纯度牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享50% 死亡死亡药物性药物性25n美国美国15152525的暴发性肝功能衰竭由药物不的暴发性肝功能衰竭由药物不 良反应引起，病死率高达良反应引起，病死率高达5050牛牛文库文档分享Bernal W,