支气管哮喘的规范诊疗-讲课用

1、1主办：中国农村卫生协会主办：中国农村卫生协会 承办：好医生医学教育中心承办：好医生医学教育中心 协办：葛兰素史克（中国）投资有限公司协办：葛兰素史克（中国）投资有限公司 中国农村卫生协会规范诊疗培训项目中国农村卫生协会规范诊疗培训项目支气管哮喘的规范诊疗支气管哮喘的规范诊疗n 支气管哮喘的概况支气管哮喘的概况n 支气管哮喘的规范诊断支气管哮喘的规范诊断n 支气管哮喘的规范治疗支气管哮喘的规范治疗n 病例论讨病例论讨2由于哮喘和医由于哮喘和医生的束手无策生的束手无策而死于维也纳而死于维也纳贝多芬贝多芬 1770-18271770-1827邓丽君（邓丽君（1953195319951995）因哮喘

2、发作因哮喘发作19951995年年4 4月月8 8日日死于泰国清迈死于泰国清迈支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义n 支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病；气道慢性炎症性疾病；n 这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作；清晨发作；n 这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解Glo

3、bal strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.5炎炎 症症危险因素危险因素( (哮喘的发生哮喘的发生) )气道高反应性气道高反应性危险因素危险因素( (哮喘的发作哮喘的发作) )症状症状气道阻塞气道阻塞环境因素环境因素使易感的个体发生使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状，或使症状加重或使症状加重/ /持续持续宿主因素宿主因素使个体易于或免于使个体易于或免于发生哮喘的因素发生哮喘的因素Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. Global I

4、nitiative for Asthma (GINA). Revised 2009. 哮喘哮喘本质本质炎症细胞、炎症细胞、炎症介质、细胞因子炎症介质、细胞因子的相互作用的相互作用遗传因素遗传因素环境因素环境因素神经调节神经调节失衡以及气道平滑失衡以及气道平滑肌功能异常肌功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘平滑肌痉挛平滑肌痉挛哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图平滑肌刺激平滑肌刺激黏膜水肿黏膜水肿分泌物增多分泌物增多空气通道狭窄空气通道狭窄支支气气管管痉挛痉挛在全球，中国的哮喘病死率最高在全球，中

5、国的哮喘病死率最高n 在中国，每在中国，每100,000100,000位哮喘患者中有位哮喘患者中有36.736.7位哮喘患者会因位哮喘患者会因哮喘死亡。哮喘死亡。Braman S.The Global Burden of Asthma. Chest 2006;130;4S-12S9哮喘领域哮喘领域20年来的主要进展年来的主要进展病因学气道粘膜活检1980新药长效2激动剂丙酸氟替卡松白三烯拮抗剂抗IgE抗体1990199319972003新装置储雾罐各种吸入装置监测峰流速仪哮喘专业护士1990199110支气管哮喘的规范诊疗支气管哮喘的规范诊疗n 支气管哮喘的概况支气管哮喘的概况n 支气管哮喘的

6、规范诊断支气管哮喘的规范诊断n 支气管哮喘的规范治疗支气管哮喘的规范治疗n 病例论讨病例论讨11诊断标准诊断标准符合符合1-41-4条或条或4+54+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘 1. 1. 反复发作喘息、气急、胸闷反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动病毒性上呼吸道感染、运动等有关等有关 2. 2. 发作时在双肺可闻及散在或发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长鸣音，呼气相延长 3. 3. 上述症状可经治疗缓

7、解或自上述症状可经治疗缓解或自行缓解行缓解 4. 4. 除外其它疾病所引起的喘息、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽气急、胸闷和咳嗽 5. 5. 临床表现不典型者（如无明临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备显喘息或体征）应至少具备以下一项以下一项 支气管激发试验或运动支气管激发试验或运动试验阳性试验阳性 支气管支气管 舒张试验阳性舒张试验阳性(FEV(FEV1 1增加增加12 % 12 % 以上，以上，且且FEVFEV1 1增加绝对值增加绝对值200 ml)200 ml) 最大呼气流量（最大呼气流量（PEFPEF）日）日内变异率或昼夜波动率内变异率或昼夜波动率20 %20

8、%Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.基层医院的哮喘诊断现状基层医院的哮喘诊断现状n 医务人员应对不明原因的顽固咳嗽提高警惕医务人员应对不明原因的顽固咳嗽提高警惕医务人员对于典型支气管哮喘的临床表现均较为熟悉，但对于不医务人员对于典型支气管哮喘的临床表现均较为熟悉，但对于不典型的支气管哮喘患者，应该想到或建议患者行肺功能的支气管典型的支气管哮喘患者，应该想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验、支气管运动试验或支气管舒张试验进行进一步确诊激发试验、支气管运动试验或支气管舒张试验进行进一步确诊对于不明

9、原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,医务人员应提高警医务人员应提高警惕性惕性,想到支气管哮喘的可能性，建议其行有关检查想到支气管哮喘的可能性，建议其行有关检查,对于受检测条对于受检测条件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治疗，症状明显缓解件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治疗，症状明显缓解者支气管哮喘的可能性较大者支气管哮喘的可能性较大n 诊断设备缺乏或项目开展不完善诊断设备缺乏或项目开展不完善有些医院没有肺功能仪，支气管激发试验、支气管运动试验或有些医院没有肺功能仪，支气管激发试验、支气管运动试验或支支气管舒张试验气管舒张试验无法开展，不典型支气管

10、哮喘的漏诊亦在所难免无法开展，不典型支气管哮喘的漏诊亦在所难免开展项目不完善：缺乏过敏原筛查试验等开展项目不完善：缺乏过敏原筛查试验等韩明锋,程国玲,时靖峰等.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学 2005;26(5):419-2013吸入支气管扩张剂吸入支气管扩张剂( (万托林）万托林）若症状改善可帮助诊断若症状改善可帮助诊断没有肺功能仪，如何下诊断？没有肺功能仪，如何下诊断？（1 1）速效）速效22受体激动剂溶液或气雾剂，如万托林受体激动剂溶液或气雾剂，如万托林（2 2）以）以0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.01ml/kg0.01ml/kg皮下注射（最大不超过皮下注射（最

11、大不超过0.3ml/0.3ml/次）次）在进行以上任何在进行以上任何1 1种试验后的种试验后的15153030分钟内，如果分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6 6岁以上患岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEFPEF）或第）或第1 1秒秒用力呼气容积（用力呼气容积（FEV1FEV1），治疗后上升），治疗后上升15%15%者为阳性者为阳性 支气管舒张试验支气管舒张试验支气管哮喘的规范诊疗支气管哮喘的规范诊疗n 支气管哮喘的概况支气管哮喘的概况n 支气管哮喘的规范诊断支气管哮喘的规范诊断n 支气管哮

12、喘的规范治疗支气管哮喘的规范治疗n 病例论讨病例论讨16G INAlobal itiative for Sthma (GINA)全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议17支气管哮喘的规范诊疗支气管哮喘的规范诊疗支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防: 五大组成部分五大组成部分 1. 建立医患合作关系建立医患合作关系 2. 危险因素的识别和避免危险因素的识别和避免 3. 评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘4. 哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗5. 特殊情况特殊情况Global strategy for asthma management and prevention. Updated

13、2008.18成功的哮喘管理目标成功的哮喘管理目标n 达到并维持症状的控制；达到并维持症状的控制；n 维持正常活动，包括运动能力；维持正常活动，包括运动能力；n 维持肺功能水平尽量接近正常；维持肺功能水平尽量接近正常；n 预防哮喘急性发作；预防哮喘急性发作；n 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；n 预防哮喘导致的死亡。预防哮喘导致的死亡。Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.19支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防第一部分第一部分:建立医患合作关系建立医患合

14、作关系 n 有效的控制哮喘要求建立哮喘患者与其专业医疗人士之间的合作关系；有效的控制哮喘要求建立哮喘患者与其专业医疗人士之间的合作关系； n 建立合作关系目的是建立合作关系目的是指导哮喘患者进行自我管理指导哮喘患者进行自我管理，也就是让哮喘患者能，也就是让哮喘患者能在专业医疗人士的指导下掌控他们自己的情况；在专业医疗人士的指导下掌控他们自己的情况；n 合作合作关系的形成和巩固有赖于关系的形成和巩固有赖于医患之间医患之间共同讨论并达成一致的治疗目标共同讨论并达成一致的治疗目标，制定个体化的，制定个体化的、书、书面面管理方案，管理方案，包括包括自我监测、自我监测、对治疗方案和哮喘控对治疗方案和哮喘

15、控制水平周期性评估；制水平周期性评估； n 哮喘教育应是医患之间所有互助关系中的组成部分，而且与所有年龄段哮喘教育应是医患之间所有互助关系中的组成部分，而且与所有年龄段的哮喘患者相关；的哮喘患者相关；n 个人哮喘控制计划帮助哮喘患者根据预先制定的书面方案，依照其自身个人哮喘控制计划帮助哮喘患者根据预先制定的书面方案，依照其自身的哮喘控制级别调整治疗方法，以达到哮喘控制。的哮喘控制级别调整治疗方法，以达到哮喘控制。Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.20支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防第

16、二部分：危险因素的识别和避免第二部分：危险因素的识别和避免 n 许多危险因素可引起哮喘发作，这些危险因素被称为许多危险因素可引起哮喘发作，这些危险因素被称为“触发因素触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物以及，包括变应原、病毒感染、污染物以及药物药物n 尽可能避免或减少暴露于危险因素，可以改善哮喘症尽可能避免或减少暴露于危险因素，可以改善哮喘症状控制和减少药物使用状控制和减少药物使用n 早期确定职业性致敏因素，避免进一步接触，是职业早期确定职业性致敏因素，避免进一步接触，是职业性哮喘管理的重要方面。性哮喘管理的重要方面。Global strategy for asthma managemen

17、t and prevention. Updated 2008.21支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防第三部分：第三部分：评估评估、治疗和监测哮喘、治疗和监测哮喘 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.评估哮喘评估哮喘控制控制治疗并达到治疗并达到哮喘控制哮喘控制监测并维持监测并维持哮喘控制哮喘控制22哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级特征特征完全控制完全控制（满足以下所有条件（满足以下所有条件）部分控制部分控制（任一周内出现任（任一周内出现任何情况）何情况）未控制未控制日间症状日间症状无无 (

18、2次次 /周周) 2次次 /周周出现出现3项项部分部分控制特征控制特征活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要使用缓解药物需要使用缓解药物无无 (2次次 /周周) 2次次 /周周肺功能肺功能(PEF 或或FEV1)正常正常 80%预计值或本人预计值或本人最佳值（如果有）最佳值（如果有）急性发作急性发作无无 1次次/年年任一周中出现一次任一周中出现一次Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.23峰流速监测在哮喘管理中的意义峰流速监测在哮喘管理中的意义n 最大呼气流速（最大呼气流速（

19、PEF）反映小气道功能的重要而敏感的肺功能指标之一）反映小气道功能的重要而敏感的肺功能指标之一。它反映中心气道阻力，特别是小气道阻塞程度。它反映中心气道阻力，特别是小气道阻塞程度。n 为了便于患者在家中治疗，最好鼓励患者记哮喘日记：日记内容应包括为了便于患者在家中治疗，最好鼓励患者记哮喘日记：日记内容应包括一种类似交通信号灯系统的一种类似交通信号灯系统的PEF区域图区域图n 绿色区：绿色区：PEF变异率变异率330 60 无效部分病例有效多数病例有效疗效显著多数病例中毒绝对中毒浓度 胃肠道不适、焦虑但部分中毒 恶心、呕吐、心率加快期外收缩中枢神经症状心律不齐、 惊厥昏迷乃至死亡36血清茶碱浓度

20、与疗效、毒性的关系血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系儿童哮喘的缓解药物儿童哮喘的缓解药物n 吸入疗法吸入疗法是儿童哮喘治疗的基石是儿童哮喘治疗的基石n 速效吸入性速效吸入性2受体激动剂受体激动剂是所有年龄组儿童急性哮喘的最是所有年龄组儿童急性哮喘的最有效的支气管舒张剂有效的支气管舒张剂n 吸入吸入2受体激动剂受体激动剂可预防运动诱发的支气管痉挛可预防运动诱发的支气管痉挛,但全身但全身使用并无此保护作用使用并无此保护作用n 口服短效口服短效2受体激动剂主要用于吸入治疗有困难的幼龄儿受体激动剂主要用于吸入治疗有困难的幼龄儿童童 n 抗胆碱能类药物：吸入性抗胆碱能类药物不推荐用于儿童抗胆碱能类药物：吸入

21、性抗胆碱能类药物不推荐用于儿童哮喘的长期治疗哮喘的长期治疗Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.37基层哮喘药物治疗中存在的问题基层哮喘药物治疗中存在的问题n 治疗措施不规范治疗措施不规范支气管哮喘患者在支气管扩张剂和糖皮质激素的应用上不够规范支气管哮喘患者在支气管扩张剂和糖皮质激素的应用上不够规范许多医生将支气管哮喘患者的变态反应性气道炎症误认为细菌感许多医生将支气管哮喘患者的变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症或认为细菌感染常伴随支气管哮喘的发生而染性炎症或认为细菌感染常伴随支气管哮喘的发生而

22、滥用抗生素滥用抗生素n 宣传指导不到位宣传指导不到位临床医生对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识临床医生对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识病人对自己的病情估计不足导致治疗不及时病人对自己的病情估计不足导致治疗不及时病人滥用药物导致剂量过大病人滥用药物导致剂量过大病人不能正确掌握吸入装置用药技术病人不能正确掌握吸入装置用药技术。韩明锋,程国玲,时靖峰,et al.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学 2005;26(5):419-2038支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防第三部分：评估、治疗和监测哮喘第三部分：评估、治疗和监测哮喘Global strategy for

23、asthma management and prevention. Updated 2008.评估哮喘评估哮喘控制控制治疗并达到治疗并达到哮喘控制哮喘控制监测并维持监测并维持哮喘控制哮喘控制39对初始治疗和升降级治疗的建议对初始治疗和升降级治疗的建议n 医生根据医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者患者药物药物治疗的选择治疗的选择n 如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制直到得到完全控制n 如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治

24、疗就可以降级；直到降至最低直到降至最低的治疗阶段和能维持控制的最小剂量的治疗阶段和能维持控制的最小剂量；n 如果哮喘如果哮喘部分部分控制，控制，应应考虑升级治疗。考虑升级治疗。Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.40 为了提高生活质量、降低死亡率，对我为了提高生活质量、降低死亡率，对我国贫困地区或国贫困地区或低经济收入的哮喘患者低经济收入的哮喘患者，均应，均应常备常备1 1支沙丁胺醇气雾剂支沙丁胺醇气雾剂（已进入基药目录）。（已进入基药目录）。 视视其病情严重程度不同其病情严重程度不同，长，长期控

25、制药物可考虑使用期控制药物可考虑使用：n吸入低剂量激素吸入低剂量激素n口服缓释茶碱口服缓释茶碱n吸入激素联合口服缓释茶碱吸入激素联合口服缓释茶碱n低剂量口服激素联合口服缓释茶碱低剂量口服激素联合口服缓释茶碱这些治疗方案的疗效与安全性需要在临床上进一步研究这些治疗方案的疗效与安全性需要在临床上进一步研究可考虑的减量方案可考虑的减量方案支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防第四部分第四部分:哮喘急性发作的处理哮喘急性发作的处理n 哮喘急性发作：哮喘急性发作：指气促、咳嗽、喘息、胸闷或这些症状中的多项进行性加重指气促、咳嗽、喘息、胸闷或这些症状中的多项进行性加重,以以呼气流速降低为特征。呼气流

26、速降低为特征。n呼气流速可以用肺功能呼气流速可以用肺功能(PEF或或FEV1)来量化和监测来量化和监测n 哮喘急性发作的主要治疗包括哮喘急性发作的主要治疗包括重复吸入速效支气管扩张剂重复吸入速效支气管扩张剂,并早并早期使用全身性糖皮质激素和吸氧期使用全身性糖皮质激素和吸氧n 治疗目的是尽快缓解气流受限和低氧血症治疗目的是尽快缓解气流受限和低氧血症,并预防复发并预防复发Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.42支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防第五部分第五部分:特殊情况特殊情况n 下列情况在

27、哮喘管理中均有特殊性，下列情况在哮喘管理中均有特殊性，尚需要进行相应的管理尚需要进行相应的管理 :妊娠妊娠手术手术鼻炎鼻炎, 副鼻窦炎和鼻息肉副鼻窦炎和鼻息肉职业性哮喘职业性哮喘呼吸道感染呼吸道感染胃食道返流胃食道返流阿司匹林诱导的哮喘阿司匹林诱导的哮喘过敏反应过敏反应 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.43支气管哮喘的规范诊疗支气管哮喘的规范诊疗n 支气管哮喘的概况支气管哮喘的概况n 支气管哮喘的规范诊断支气管哮喘的规范诊断n 支气管哮喘的规范治疗支气管哮喘的规范治疗n 病例论讨病例论讨44哮

28、喘病例哮喘病例-1赵先生的自白：赵先生的自白：n 我今年25岁，已经反复咳嗽、气喘半年了n 半年前一次接触宠物时发生咳嗽、气喘，之后自行缓解。此后偶而发作，多在接触动物毛发、花草后发作。我未曾重视，未用药或上医院就诊；n 最近2月，病情慢慢地加重，症状已发展到每天发作；n 近2周出现夜间咳嗽、胸闷，2周来出现了4次，有时活动后气喘、不适，因夜间咳嗽、胸闷而失眠n 吃了许多感冒药，抗生素，却还是一样咳、喘个不停45讨论讨论-1：46门诊初诊：查体：双肺可闻及弥漫性哮鸣音，呼气相延长n对于赵先生，我们应给予他何种诊断？诊断依据及应进行对于赵先生，我们应给予他何种诊断？诊断依据及应进行的辅助检查？的辅助检查？讨论讨论-2：n 对于赵先生，我们应首选何种治疗策略对于赵先生，我们应首选何种治疗策略47讨论讨论-3：n 治疗治疗3个月后，应如何评估赵先生的哮喘控制情况个月后，应如何评估赵先生的哮喘控制情况48n 王阿姨的自述：n 我今年50岁，是退休工人，经济情况一般；从不抽烟、不喝酒n 近3月反复出现咳嗽、喘息，3月前亲戚家装修时去帮忙闻及刺激性气味，回家后出现咳嗽和气喘，可自行缓解，不影响正常生活。症状非每日发作，无咳痰、发热、胸痛、心慌不适，故未曾在意n 近半月出现一次夜间咳嗽、胸闷，因不适，当夜失眠，晨起后已缓解哮喘病例哮喘病例-249门诊初诊：