《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》解读及病例PPT课件

1、急性缺血性卒中血管内治疗中国指南急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 解读及病例分享解读及病例分享刘强刘强急性缺血性卒中血管内治疗中国指南急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 l中国卒中学会，中国卒中学会，l中国卒中学会神经介入分会，中国卒中学会神经介入分会，l中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组入学组l急性缺血性卒中（急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）约占全部卒中的）约占全部卒中的80%。lAIS治疗的治疗的关键关键在于尽早开通阻塞血管、挽救在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带。缺血半暗带。l循证医学证实，发病循证医

2、学证实，发病4.5 h4.5 h内采用内采用rt-PArt-PA静脉溶栓是治疗静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的急性缺血性脑卒中的首选方法首选方法。l时间越早，获益越多时间越早，获益越多 l限制性：限制性：1 1、时间窗内到达医院并具备溶栓适应证的患者非常有限、时间窗内到达医院并具备溶栓适应证的患者非常有限（ 3% ）；）；2 2、大血管闭塞性脑卒中，血管再通率偏低、大血管闭塞性脑卒中，血管再通率偏低（13%18%） ， 如：大脑中动脉如：大脑中动脉M1M1段段3030，颈内动脉末端，颈内动脉末端6 6。l自自2014年年9月开始，一系列研究相继公布了较月开始，一系列研究相继公布了较为一致的研究

3、结果：在特殊筛选的为一致的研究结果：在特殊筛选的AIS患者中，患者中，以以机械取栓机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。为主的血管内治疗可带来明确获益。l机械取栓：机械取栓：血管再通率血管再通率808090%l2014年发表年发表急性缺血性脑卒中血管内治疗急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识中国专家共识 机械取栓治疗机械取栓治疗AIS的术前影像检查的术前影像检查1、急诊无创动脉影像、急诊无创动脉影像l头颈头颈CTA或或MRA： 筛选颈内动脉远端和（或）筛选颈内动脉远端和（或）MCA或或M2主主干闭塞的患者。干闭塞的患者。l如果无法进行无创动脉影像，在症状发生最初如果无法进行无创动脉影像，在

4、症状发生最初3h内内NIHSS评分评分9分分或者在或者在36hNIHSS评分评分7分分，则强烈提示颅内大动脉闭塞，则强烈提示颅内大动脉闭塞2、计算机断层扫描、计算机断层扫描ASPECTS评分评分计算机断层扫描计算机断层扫描ASPECTS评分评分（一）治疗方案推荐（一）治疗方案推荐（1）动脉溶栓）动脉溶栓l(1)(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗 (I(I级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )l(2)(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6 h6 h内的大脑内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中

5、中动脉供血区的急性缺血性脑卒中 (I(I级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )l(3)(3)发病发病24 h24 h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓格评估可行动脉溶栓 (级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )l(4)(4)静脉静脉- -动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法 (级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )l(5)(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行动脉溶栓要求在有条件的医院进行 (I(I级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )（2）机械取栓机械取栓l新方法新方法。l目前经

6、美国目前经美国FDAFDA批准的血栓清除装置有批准的血栓清除装置有4 4种：种：MerciMerci取栓系统取栓系统 (2004(2004年年) )PenumbraPenumbra系统系统 (2007(2007年年) )Solitaire FRSolitaire FR装置装置 (2012(2012年年) )TrevoTrevo取栓器取栓器 (2012(2012年年) )（2）机械取栓）机械取栓推荐使用机械取栓治疗推荐使用机械取栓治疗发病发病6h内内的急性前循环大血管的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实内可在足量静脉溶栓基础上实施施如有静脉溶栓禁忌

7、，如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案。的可选择的治疗方案。有机械取栓指征时应有机械取栓指征时应尽快实施尽快实施。有静脉溶栓指征时，。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓。械取栓。（桥接）（桥接）机械取栓时，建议机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺就诊到股动脉穿刺的时间在的时间在6090min，就诊到血管再通就诊到血管再通的时间在的时间在90120min。快速行动快速行动l脑卒中绿色通道流程的时间管理目标脑卒中绿色通道流程的时间管理目标项目项目时间时间就诊到完成就

8、诊到完成CTCT检查检查25 min25 min就诊到开始静脉溶栓就诊到开始静脉溶栓60 min60 min就诊到动脉置鞘就诊到动脉置鞘2 h2 h动脉置鞘到开始取栓动脉置鞘到开始取栓45 min45 min动脉置鞘到闭塞血管再通动脉置鞘到闭塞血管再通90 min90 min优先使用优先使用支架取栓装置支架取栓装置进行机械取栓；可酌情使用当进行机械取栓；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置。地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置。机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如察，如TICI分级分级2b级，建议行血管内成形术（球囊

9、级，建议行血管内成形术（球囊扩张和（或）支架置入术。扩张和（或）支架置入术。血管再通分级：血管再通分级：血流恢复的客观影像学指标。血流恢复的客观影像学指标。mTICImTICI分级标准分级标准mTIClmTICl分级分级( (级级) )描述描述O O无血流灌注无血流灌注l l仅有微量血流通过闭塞段仅有微量血流通过闭塞段2a2a远端缺血区有部分血流灌注远端缺血区有部分血流灌注(50(50(50) )3 3远端缺血区血流完全恢复灌注远端缺血区血流完全恢复灌注（二）患者选择推荐（二）患者选择推荐l实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞。确

10、有无颅内大血管闭塞。l发病发病3h内内NIHSS评分评分9分或发病分或发病6h内内NIHSS评分评分7分时，提示存在大血管闭塞。分时，提示存在大血管闭塞。l禁忌症：禁忌症：影像提示大面积梗死的患者：影像提示大面积梗死的患者：ASPECTS评分评分180mmHg，舒张压，舒张压100mmHg）、）、脑脑CT已显示低已显示低密度改变密度改变的卒中患者接受溶栓或血管内治疗易发生出的卒中患者接受溶栓或血管内治疗易发生出血转化并发症。血转化并发症。2、高灌注综合征、高灌注综合征l高灌注综合征（脑过度灌注）是指闭塞脑动脉再通后，高灌注综合征（脑过度灌注）是指闭塞脑动脉再通后，缺血脑组织重新获得血液灌注，同

11、侧脑血流量显著增缺血脑组织重新获得血液灌注，同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。l有研究提示患者需要收住神经监护病房进行密切的监有研究提示患者需要收住神经监护病房进行密切的监护，给予适当的护，给予适当的镇静镇静，有效的，有效的控制血压控制血压，适当的，适当的脱水脱水治疗及其他相关并发症的预防，对合并有颅内血肿伴治疗及其他相关并发症的预防，对合并有颅内血肿伴有占位征象者必要时需要神经外科处理，实施有占位征象者必要时需要神经外科处理，实施去骨瓣去骨瓣减压减压等。等。3、血管再闭塞、血管再闭塞l闭塞脑动脉再通后再闭塞是AIS血管内治疗常见并发症，

12、l再闭塞和临床症状恶化相关，早期再阻塞预示长期预后不良，原因可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心暴露血小板被激活聚集、围术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。l溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生。l有报道联合应用血小板糖蛋白b/a受体抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞，但尚缺乏相关随机对照研究证据，其应用时间长短不确定，而且出血率未知，需审慎使用 4、其他并发症、其他并发症l血管夹层、血管夹层、l应激性溃疡、应激性溃疡、l心血管并发症、心血管并发症、l穿刺部位并发症、穿刺部位并发症、l对比剂过敏、对比剂过敏、l对比剂肾病等。对比剂肾病等。病例1 马某某，男，马某某，男，8

13、1岁，岁， 突发恶心、呕吐（非咖）、运动性失语突发恶心、呕吐（非咖）、运动性失语12小时小时（当地医院头（当地医院头CT检查后回家），检查后回家）， 加重伴意识模糊加重伴意识模糊4小时小时（混合性失语，呼之（混合性失语，呼之可睁眼，头偏向左侧，双眼向左侧凝视，可睁眼，头偏向左侧，双眼向左侧凝视，四肢活动不灵，鼾声呼吸，伴发热）；四肢活动不灵，鼾声呼吸，伴发热）； 既往：高血压、糖尿病史；既往：高血压、糖尿病史； 入院：嗜睡，混合性失语，双眼球向左侧入院：嗜睡，混合性失语，双眼球向左侧凝视，粗大眼震，双瞳孔直径凝视，粗大眼震，双瞳孔直径3.0mm，光，光反射迟钝，左侧鼻唇沟浅，强刺激四肢肌反射迟钝，左侧鼻唇沟浅，强刺激四肢肌力力1-2级。级。 NIHSS 19分。分。病例2 陈某，男，陈某，男，36岁，岁， 言语不清、左侧肢体活动不灵言语不清、左侧肢体活动不灵2小时小时，伴恶，伴恶心、呕吐（非咖）；心、呕吐（非咖）； 吸烟吸烟10年，年，10支支/日；饮酒日；饮酒10年，啤酒年，啤酒3瓶瓶/日；日； 入院：入院：BP104/73mmHg，嗜睡，运动性失，嗜睡，运动性失语，左鼻