高龄房颤患者抗栓治疗共识争议和挑战学习教案

1、会计学1高龄房颤患者抗栓治疗共识争议和挑战高龄房颤患者抗栓治疗共识争议和挑战第一页，编辑于星期三：八点 五十七分。Sinnaeve, J Intern Med,2012第1页/共38页第二页，编辑于星期三：八点 五十七分。第2页/共38页第三页，编辑于星期三：八点 五十七分。第3页/共38页第四页，编辑于星期三：八点 五十七分。第4页/共38页第五页，编辑于星期三：八点 五十七分。第5页/共38页第六页，编辑于星期三：八点 五十七分。Avgil Tsadok M, JAMA，2012第6页/共38页第七页，编辑于星期三：八点 五十七分。1234 房颤患者纳入房颤患者纳入2007年年10月至月至

2、2010年年7月月最终纳入分析患者：最终纳入分析患者：1034例例未抗凝治疗：未抗凝治疗：885例例以前诊断阵发性，持续性及永久性房颤患者以及住院期间新发生房颤患者以前诊断阵发性，持续性及永久性房颤患者以及住院期间新发生房颤患者中国老年房颤调查，王玉堂等，2012平均随访平均随访1.91.9年，随访主要不良临床事件：中风，血栓，大出血，死亡年，随访主要不良临床事件：中风，血栓，大出血，死亡排除：排除：200200例不完整随访例不完整随访患者患者第7页/共38页第八页，编辑于星期三：八点 五十七分。Patients1034Follow-up1.9 yearsMedian age75 years

3、Female27.1%CHADS22(1-3)CHA2DS2-VAS3(2-5)HAS-BLED2(1-3)CAD: Coronary artery diseaseHF: Heart failure,TIA: Transient ischaemic attackPVD: Peripheral vascular diseaseCo-morbidities in Chinese patients with AF 中国老年房颤调查，王玉堂等，2012第8页/共38页第九页，编辑于星期三：八点 五十七分。Cox regression analysis for TE event in AF Chines

4、e patients without warfarin中国老年房颤调查，王玉堂等，2012第9页/共38页第十页，编辑于星期三：八点 五十七分。中国老年房颤调查，王玉堂等，2012Net Reclassification Improvement (NRI) ： 16.6% (95%CI 4%-29%, p=0.009) Integrated Discrimination Improvement (IDI) ： 1.1% (95% CI 0.3%-1.7%, p=0.002). 第10页/共38页第十一页，编辑于星期三：八点 五十七分。中国老年房颤人群中风及血栓发生率高于欧洲心脏病调查及日本人群

5、中国老年房颤调查，王玉堂等，2012第11页/共38页第十二页，编辑于星期三：八点 五十七分。HAS-BLED score ： c-statistic 0.61, 95% CI: 0.51-0.71, p=0.042中国老年房颤调查，王玉堂等，2012第12页/共38页第十三页，编辑于星期三：八点 五十七分。一、正确评估中风及出血风险是选择合适抗凝策略的关键：中国人群高龄老年房颤生存分析使用CHADS2将老年房颤患者分为低，中及高危患者，三组间患者的累计生存率没有差异(Log rank: p=0.060)中国老年房颤调查，王玉堂等，2012第13页/共38页第十四页，编辑于星期三：八点 五十七

6、分。一、正确评估中风及出血风险是选择合适抗凝策略的关键：中国人群高龄老年房颤生存分析CHA2DS2-VASC高危中风老年房颤患者累计生存率明显低于低及中危组患者 (Log rank: p0.001)中国老年房颤调查，王玉堂等，2012第14页/共38页第十五页，编辑于星期三：八点 五十七分。Singer，Ann Intern Med,2009第15页/共38页第十六页，编辑于星期三：八点 五十七分。二、争议：阿司匹林在老年房颤抗栓治疗的作用欧洲欧洲2012：低危不抗栓，中高危抗凝：低危不抗栓，中高危抗凝第16页/共38页第十七页，编辑于星期三：八点 五十七分。二、争议：阿司匹林在老年房颤抗栓治

7、疗的作用ACCP9, CHEST,2012北美北美2012：低危：低危 （CHADS2=0） 不抗栓或阿司匹林抗栓不抗栓或阿司匹林抗栓 第17页/共38页第十八页，编辑于星期三：八点 五十七分。但但Hart 进一步在仅用阿司匹林的研究中进行进一步在仅用阿司匹林的研究中进行meta分析，阿司匹林出现非显著的降低中风风分析，阿司匹林出现非显著的降低中风风险险19% (95% CI,-1% to 35%），对死亡率没有影），对死亡率没有影响响 (14%, 95%CI, -7 to 31).第18页/共38页第十九页，编辑于星期三：八点 五十七分。De Berardis, JAMA 2012,6“Pr

8、imary-prevention patients is associated with an increased risk of major gastrointestinal bleeding and cerebral bleeding episodes”第19页/共38页第二十页，编辑于星期三：八点 五十七分。De Berardis, JAMA 2012Aspirin安全之争安全之争:阿司匹林增加出血风险阿司匹林增加出血风险.新的证据新的证据第20页/共38页第二十一页，编辑于星期三：八点 五十七分。第21页/共38页第二十二页，编辑于星期三：八点 五十七分。UK stroke incid

9、ence, mortality and cardiovascular risk management 1999-2008 BMJ,2011不同抗栓治疗房颤患者血栓风险评分第22页/共38页第二十三页，编辑于星期三：八点 五十七分。 BAFTA研究： 973 例房颤患者，年龄75岁，平均年龄81.5岁 华法林治疗组中风、其它系统血栓及颅内出血发生率低于阿司匹林治疗组 阿司匹林抗栓在高龄老年房颤患者中不比华法林有效，且不比华法林安全 (BAFTA,Lancent,2007)一级事件发生风险（中风，其它系统血栓及颅内出血）第23页/共38页第二十四页，编辑于星期三：八点 五十七分。 中国老年房颤患者

10、不同抗栓治疗血栓发生风险中国老年房颤患者不同抗栓治疗血栓发生风险PatientsTE103478No antithrombotic 18610Aspirin37626Clopidogrel10810Aspirin +Clopidogrel21515warfarin14917中国老年房颤调查，王玉堂等，2012第24页/共38页第二十五页，编辑于星期三：八点 五十七分。PatientsMB103436No antithrombotic 1863Aspirin37612Clopidogrel1083Aspirin +Clopidogrel2159warfarin1499 中国老年房颤患者不同抗栓治

11、疗大出血发生风险中国老年房颤患者不同抗栓治疗大出血发生风险中国老年房颤调查，王玉堂等，2012第25页/共38页第二十六页，编辑于星期三：八点 五十七分。A Japanese AF trial also showed no difference between aspirin and control for the primary endpoint of thromboembolism-related complications (cardiovascular death, symptomatic brain infarction, or transient ischemic attack),

12、 with a trend toward more major bleeding in aspirin-treated patientsSato H, Stroke. 2006第26页/共38页第二十七页，编辑于星期三：八点 五十七分。Connolly SJ,N Engl J Med,2009第27页/共38页第二十八页，编辑于星期三：八点 五十七分。三、挑战：VKA抗凝疗效与出血Gersh， Rev Esp Cardiol, 2011第28页/共38页第二十九页，编辑于星期三：八点 五十七分。三、挑战：VKA抗凝增加大出血风险Olesen, J Throm Haem, 2011第29页/共3

13、8页第三十页，编辑于星期三：八点 五十七分。VKA抗凝治疗：颅内出血风险随龄增加Singer，Ann Intern Med,2009第30页/共38页第三十一页，编辑于星期三：八点 五十七分。三、挑战：新的口服抗凝药物在高龄老年房颤患者中应用Dabigatran 不增加高龄老年房颤患者颅内出血风险Sinnaeve, J Intern Med, 2012第31页/共38页第三十二页，编辑于星期三：八点 五十七分。Dabigatran 不增加高龄老年房颤患者颅内出血风险RELY, Circulation, 2011三、挑战：新的口服抗凝药物在高龄老年房颤患者中应用第32页/共38页第三十三页，编辑于星期三：八点 五十七分。Dabigatran 增加高龄老年房颤患者颅外出血风险RELY, Circulation, 2011三、挑战：Dabigatran在高龄老年房颤患者中应用第33页/共38页第三十四页，编辑于星期三：八点 五十七分。Sinnaeve, J Intern Med, 2012三、挑战：Dabigatran &华法林在高龄老年房颤患者中应用比