6.压疮风险评估单

1、郑州大学第一附属医院压疮风险评估表科室：姓名：性别：年龄：床号：诊断：住院号：一、 压疮风险因素评估（Braden 量表）项 目/分值1 分2 分3 分4 分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损伤潮湿度持久潮湿经常潮湿偶有潮湿很少潮湿活动能力卧床轮椅活动偶尔行走经常活动控制力完全不自主严重受限轻度受限未受限营养状况非常缺乏营养差营养稍差营养丰富摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题无任何问题二、 护理措施a.每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。g.干性皮肤使用润肤霜。b.鼓励患者适当活动。h.受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。c.协助患者变换体位，定时翻身。i.使用纸尿片或纸尿裤。d.移动患者

2、时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。j.改善机体营养状况。e.应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。k.指导患者及家属预防压疮的知识和技能。f.保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣屑。m.其它三、压疮风险动态观察及护理评估（一）日期Braden 量表项目评分总评分护理措施护士签名感觉潮湿度活动能力控制力营养状况摩擦力和剪切力护士长：Braden 计分结果判断：评估轻度危险：15 分 18 分评估中度危险：13 分 14 分评估高度危险：10 分 12 分评估极度危险：小于9 分评估要求：1、 评分在 15-18 分者每周至少评估一次; 评分在 13-14 分者每周至少评估两次；

3、评分12 分以下者每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。2、 病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4 周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随时评估。感觉：1、完全丧失：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反应，几乎全身体表无法感觉疼痛。2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉疼痛，或有无意识的动作。3、轻度丧失：能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。4、未受损伤：可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适。潮湿度：1、 持久潮湿：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内。2、 经常潮湿

4、：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。3、偶有潮湿：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单1 天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。4、很少潮湿：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。活动能力：1、 卧床：限制于床上活动。2、轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能完成。3、偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。4、经常活动：1 天至少到病房外步行2 次，醒着时至少每2 小时室外活动。控制力：1、完全不自主：在无人协助情况下。2、严重受限：偶尔可稍微改变

5、身体的位置，但无法经常独自改变。3、轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。4、未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。营养状况：1、非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。禁食或只进流食或维持静脉注射5 天以上。2、营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完1/2 的食物。流食或管喂饮食的供应少于身体需要量。3、营养稍差：每餐可吃完1/2 以上的食物。维持管喂饮食或TPN治疗，摄取量可满足大部分营养所需。4、营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔2 餐间会吃点心，不需额外补充饮食。摩擦力和剪切力：1、有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅子上经常会下滑现象。2、有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅子上可维持良好的姿势。3、没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好