4621有患者病情评价与术前讨论制度

1、-'ll 品 wordDhl 彳戴载彳直彳IjMI-4.6.2.1有患者病，情评估与术前讨论制度。LCJ1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综 合评估。2有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内 容包括：(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。(5)明确是否需要分次完成手术等。3对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4对相关岗位人员进行培训。B符合“C”，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。LAJ符合“B”，并术前讨论规范，

2、记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能 够得到客观科学的评估，医生能够做由详细科学的治疗计划，当病情 变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治 疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医 院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经 医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要 求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患

3、者的诊疗 活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作， 对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻 醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、 手术后评估、由院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者 的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门 诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生 必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患 者的名字。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻

4、 重、急缓、营养状况等做由正确的评估，做由正确的诊断，参照疾病 诊治标准，制定由经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委 托人。8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再 请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应 及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知o 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行 风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调 整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风 险评估表内容逐项评估。12、对

5、于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取 定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患 者的心理状况作由正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有 可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学 科医生给予必要的心理支援。吉品 wordTjIrf彳戴载彳直彳IjMI-'ll 品 wordDhl 彳戴载彳直彳IjMI-14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或 无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊 疗活动吉品

6、wordfjl'El 彳戴载彳直彳IjMI-'ll 品 wordDhl 彳戴载彳直彳IjMI-医院术前讨论制度1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨 论记录。2、每周2、5为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主（副主）任医师主 持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医 师主持。4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化 验、造影、ct等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊

7、断及治疗方案。 必要时检索有关资料。6、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范 处理预案、术前准备、麻醉方式等。7、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方 案者应进行多次讨论。9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记H 本及病历中。10术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。吉品 wordTjIrf彳戴载彳直彳IjMI-'ll 品 wordDhl 彳戴载彳直彳IjMI-吉品 wordfjl'El 彳戴载彳直彳IjMI-基 本情 况 评 估

8、风险因素评估心因血管：无口宿：呼吸系统：无口有：消化系统：无口有：神经系统：无口有：其他：口无口后：11、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手 术通知单由专业组主治医师或科主任签署住院病人病情评估表床号住院号姓名 性别 W W 民族 初步诊断 入院时间般 入院方式：口步行口轮椅口平车 口背人乙次入院资 病史采集、体检：口经管医师口值班医师口进修医师料 联络人 电话与患者关系态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾简介：过敏药械食物：口无口有：手术夕助史：无口有：个人特殊嗜好：口无口有：家族遗传及传染病史：口无口有：大小便：口正常口异常：意识状态：口清楚 口嗜睡 口

9、烦躁 口昏迷 其E 自主能力：口正常 口全瘫 口截瘫 口偏瘫 口其它.体格检查：T _ P _ R BP 体重阳性体征：口无口有：重要的辅助检查：口无口有：特殊的阴性体征：口无口有：不 良后果及预后： 苴患者及家属注意事项：它 计划:：评估等级：UT殳口病重口病危 处置结果：口收治 口转院护理等级：口特级护理 口一级护理 口二级护理 口三级护理收集资料时间 提供资料者签名评估医币签名 上级医师签名医院住院病人再评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号02.病 情 变 化 时 评 估由普通病例转变成危重症病例：口否 口是 原因：患者目前情况：意识状态：口清楚 口嗜睡 口烦躁 口昏迷 口其它自主

10、能力：口正常口全瘫口截瘫 口偏瘫 口其它.体格检查：T _ P _ R BP 阳，也体征：口无口有：重要的辅助检查：口无口有：特殊的阴性体征：口无口有：观察病情：口及时 口不及时原因危急值如I: 口及时口不及时原因调整治疗方案：口正确 不正确 理由上级医帕看病人：口及时 口不及时原因执行医嘱：口及时 口不及时原因输血：口及时 口不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：口及时口不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：口良好口欠佳口没有沟通口无法沟通口其它对心理不稳定患者进行心理干预：口是 口否原因：会诊:口否 口是会诊科室（口院内、口院外）转科：口否口是口转科、口转院 评估等级：口一般 口病重口病危护理等级：口特级护理 口一级护理 二级并理 口三级护理评估医师签名上级医师签名评估时间一出院时患者情况：意识状态：口清楚 口嗜睡 口烦躁 口昏迷 口其它自主能力：口正常 口全瘫 口截瘫