2017年护理质量管理方案

1、2017年护理质量管理与持续改进方案护理质虽管理是护理管理的核心，护理质虽的优劣直接影响 疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总 体医疗质虽。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高 护理质虽，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者 满意度，特制订本方案。一、指导思想继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务 为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个 安全的就医环境。坚持“患者第一”“预防为主” “事实和数据化”“以人为本，全员参与” “质虽持续改进”的护理质虽管理原则。二、护理质虽管理的目标通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、

2、思想职业 道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最 短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效 果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目标。三、质控组织继续实行二级（护理部-护士长）监控，即护理部及护理质 虽管理委员会的护理质虽监控和科室护理质控小组监控。（一）二级质控组织（护理部）的职责：1. 负责全院护理质虽控制管理。2. 制定全院护理管理指标，制定、完善各项护理质虽评价标 准。3. 制定年、季、月、周质控计划。4. 按计划完成各项检查、考核，对护理管理指标及各项标准 落实情况进行追踪评价，体现质虽持续改进。5. 每月汇总检查结果，并向相关科室反馈考核

3、结果。6. 对重点问题进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进 措施。7. 按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。（二）一级质控组织（科室）的职责1. 负责科室的护理质虽控制。2. 制定科室的护理质控计划。3. 按照标准每月有计划地对全病区的护理质虽进行检查。4. 科内存在问题及时反馈，提出改进措施。5. 每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工 作中存在问题，提出改进措施并落实。四、实施范围临床科室：肿瘤、神经外、泌尿外、泌尿内、心内、神内、 儿科、重症、感染科、妇科、产科 11个护理单元。特殊科室：输液站、产房、急诊、监护室、血透室、手术室、 供应室7个护理单元。五、质控项目（

4、一）护理组织管理：包括质控组织、目标管理、规章制度 建设、护士长行政管理 4个小项目。（二）护理人力资源管理：包括护士素质、护士资质管理、 护士排班与人力调配、科室带教、护士分层培训、专科护士培训、 绩效考核7个小项目。（三）病区管理：包括病区环境、病区安全、物品仪器设备 管理、抢救车管理、药品管理 5个小项目。（四）临床护理服务：包括病情评估与观察、生活照顾、护理措施落实、围手术期护理、健康教育、护理文书6个小项目。（五）护理安全管理：包括查对流程、执行口头医嘱、重点 患者重点时段管理、腕带管理、危急值管理、抗肿瘤药物管理、 不良事件管理、压疮管理、跌倒 /坠床管理、输血安全管理 10个 小

5、项目。（六）消毒隔离：包括消毒隔离制度落实、标准预防、手卫生、无菌操作、治疗室及换药室、其他区域、医疗用品7个小项目。（七）专项检查：包括人文关怀、护理质H指标、夜班质虽、 爱婴医院、核心制度落实 5个小项目。（八）多部门联合检查：与评审办（质管科）每月 1次，与 药剂科、院感科每季度 1次，与政工科、器械科、后勤等部门每年1次专项联合检查。六、质控要求与实施办法（一）继续沿用16年的护理质控模式， 所有质控项目由护理 部按照质控计划，随机抽取护士长和护理骨干完成。质控时间不定，质控形式由以往的背、机械性检查改为现场查实际落实、灵 活性检查。（二）加强质控评价标准的培训，护理部培训护理质虽管理

6、 委员会成员，护士长培训科室质控人员，使参加质控的人员熟练 掌握各项标准。（三）院、科两级加强重点人员、重点环节、重点时段、重 点科室的环节监控管理。1. 重点护理人员的监控：对新调入护士、新毕业护士、有思 想情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点指导、重 点跟班，及时了解情况和解决问题。2. 重点病人的监控：新入院、新转入、急、危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人，护士长和主班护士要做到心中有数，重点督促检查和监控。3. 重点时间段环节监控：节假日、双休日、工作繁忙的上午、 中午、交接班时，护理部、护士长均要加强监督和管理。4. 护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验

7、等，虽然是日常工作，一旦发生问题，都是人命关天的大事，所 以须将此作为护理管理监控的重中之重。5. 加强重点部门（急诊室、手术室、产房、输液站、消毒供 应中心）的监控管理，护理人员严格执行各项制度及患者的交接 管理，确保患者安全。护理部、护士长加强监控。6. 加强夜班质H控制，按照计划对夜班质H进行监控，每周2 次：其中大夜一次，时间从 21点至次日7点；小夜一次，时间自 小夜班交接后至21点。按照夜班护理工作质虽检查表规定内容逐 一进行检查，发现问题及时反馈给值班者，并将检查结果及时报送护理部。（四）加强护士人文关怀教育，引导护士爱岗敬业，做到语 言美、仪表美，倡导微笑服务。开展院、科两级满

8、意度调查，针 对病人及家属的合理化建议、意见，对护理工作进行整改提高。（五）坚持护理“三基”培训，实行院、科两级负责制，采 取集中授课和自学两种形式，提高护理人员的专业理论水平，同 时要重视护理技能考核，提高临床护理服务能力和技巧，减轻病人的痛苦，达到有效治疗。（六）根据医院需要对护理人力资源科学调配，要求科室按 照排班原则合理排班，护理部根据医院需要全院调配，促进科室 间护理人员流动，人力资源共享，平衡护理工作强度，保证护理 质H与安全。（七）护理部做好宏观管理。开展护理安全教育，指导科室做好安全管理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/不定期检查安全工作，继续坚持夜班护理质虽督导检查和节前

9、安全检查。护士长要加强护理安全风险教育，定期进行安全检查，抓好 护理不良事件的管理，出现不良事件及时讨论、及时上报，同类 不良事件避免重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切 实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障 病人就医安全。（八）护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房，重症病人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品 及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100%（九）科室每月至少召开住院病陪人座谈会1次，征询对护理工作的意见及建议，对出院病人进行满意度调查，每月总结分析。护理部每季度进行满意度调查，及时将电话随访及满意度调 查中病陪人的意见反

10、馈科室，改进护理工作，提高病陪人满意度。（十）护士长带领质控小组依据护理质n考核标准，对本科室护理工作进行质控，每周至少2次，通过工作虽化考核，促使护理人员观念转变，增强奉献意识，质虽意识，安全意识，主动 服务意识，从而促使护理质H的不断提高。（一）加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离制度， 做好终末消毒，日常消毒工作，传染病人使用后的物品按处理原 则进行消毒处理。配合院感科做好卫生学监测工作，结果达标。(十二)抓好质虽策划、质虽控制和质虽改进三个过程。按 照计划(P)、实施(D)、检查(C)、处置(A)的科学程序进行质 控活动。通过及时质控、评价、反馈，使好的方面继续发扬，不 足之处找出原

11、因，提出改进办法，将它转移到下一个PDCA1环中以达到持续改进的目的。(十三)完成护理质虽各项指标1. 结构指标(1) 普通病房护士人数与开放床位数之比A0.4:1(2) 重症监护病房护士人数与开放床位数之比A2.5-3:1(3) 新生儿病室护士人数与实际开放床位之比0.6:1(4) 手术室护士人数与手术间数虽之比A3:1(5) 护士在本单位的执业注册率100%(6) 在岗人员参加“三基”培训覆盖率A95%(7) 护理在岗人员参加三基培训考核合格率100%2. 过程指标(1) 压疮风险评估率 95%(2) 跌倒/坠床风险评估率 95%(3) 重点环节交接落实率A 90%(4) 医疗器械消毒灭菌合格率100%(5) 急救物品完好率 100%(6) 不良事件报告制度知晓率A 95%(7) 呼吸机相关性肺炎发生率(%)比率下降(8) 留置导尿管相关泌尿系感染发病率(。)比率下降(9) 血管导管相关血流感染率(。)比率下降3.结果指标(1) 患者满意度> 95%(2) 年高危药物外渗的发生例次&l