产科出血问题

1、1会计学产科出血问题产科出血问题 产产 科科 出出 血血妊妊 娠娠高血压高血压 产褥产褥 感染感染 内内 科科 合并症合并症羊羊 水水 栓栓 塞塞其他其他全国全国27.119.571.3530.7613.88 17.25城市城市19.7910.10 0.9334.3314.85 19.9农村农村31.139.281.5828.8113.36 15.7920102010年全国孕产妇死因构成年全国孕产妇死因构成 % %妊娠妊娠着床于输卵管着床于输卵管正常正常hCGhCG停经停经妊娠症状妊娠症状血运减少血运减少胎盘坏死胎盘坏死hCGhCG下降下降侵蚀输卵管侵蚀输卵管妊娠症状妊娠症状 消消 失失出血出

2、血和剥脱和剥脱疼痛疼痛 早期识别重要！早期识别重要！80%80%可在破裂前诊断！可在破裂前诊断！腹腔内出血腹腔内出血休克休克死亡死亡腹痛、腹痛、放射至肩部，放射至肩部，肛门坠感，肛门坠感，晕厥晕厥体位性低血压体位性低血压 死亡死亡 诊断诊断 病史；生命体征：病史；生命体征： 血压、脉搏血压、脉搏/ /休克指数休克指数腹部体征：腹部体征：压痛、反跳痛、移动性浊音压痛、反跳痛、移动性浊音 最容易诊断！ 又最不容易诊断！误诊急性胃肠炎中毒性痢疾溶血性贫血盆腔炎、心绞痛脑血管意外LMPLMP推算的推算的孕周孕周 经腹部经腹部超声表现超声表现 经阴道经阴道超声表现超声表现 血清血清 -hCG -hCG

3、mIU/ml IRP mIU/ml IRP 5 20,00020,000Uterus子宫外肿物子宫外肿物Mahony et.al.JUM1985;4:221-228用用1818或或2020针头的针头的注射器穿刺进入注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸阴道后穹隆、吸出液体。出液体。 血球压积血球压积 15%15%代表腹腔内活代表腹腔内活跃出血。跃出血。 胎盘早剥的症状及体征胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断！早剥是一个临床诊断！ 不应以等待超声结果而延误手术！不应以等待超声结果而延误手术！早产？早产？子宫破裂子宫破裂？母心动过速母心动过速休克指数休克指数子宫体征：高度，压痛，放松子宫体征：高度，压痛

4、，放松胎儿窘迫胎儿窘迫SherSher氏分类氏分类 -胎盘早剥胎盘早剥治疗治疗-II-II度胎盘早剥度胎盘早剥胎盘早剥导致的凝血功能障碍胎盘早剥导致的凝血功能障碍 反 思？Brandt手法双手压迫和 按摩子宫1 出血量的准确测量出血量的准确测量2 2 加强产后加强产后2-42-4小时的观察记录小时的观察记录容积法容积法 量杯弯盘聚血器产房常用辅料重量参照表产房常用辅料重量参照表产后出血量评估（四）时间时间 产后产后时间时间血压血压脉搏脉搏宫底宫底阴道出阴道出血量血量排尿排尿情况情况新生新生儿情儿情况况签名签名1515分分3030分分1 1小时小时2 2小时小时分级分级失血量失血量(mL)(mL

5、)占血容占血容量比例量比例( () )心率心率( (次次分分) ) 血压血压呼吸呼吸 ( (次分次分) )尿量尿量(mL(mLh)h)神经系神经系统症状统症状I I 代偿代偿SISI 0.5-1 0.5-1750750 153030轻度轻度焦虑焦虑轻度轻度 SI 1 SI 1 750 750 1500 15001515 30 30100100下降下降2020 30 302020 30 30焦虑焦虑易激动易激动 中度中度 SI SI 1-1.51-1.51500 - 1500 - 20002000 3030 40 40 120 120显著显著下降下降30-30- 40 40 5-205-20萎靡

6、萎靡 重度重度 SI1.5-2SI1.5-2200020004040 140140极度极度下降下降 40 40 无尿无尿昏睡昏睡低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南(2007) (2007) 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会警惕：警惕：低血容量低血容量休克休克病程中病程中 生命体征生命体征正常正常状态下的状态下的组织细胞组织细胞缺血、缺氧缺血、缺氧！复苏 (Resuscitation) 评估 (Evaluation)止血 (Arrest hemorrage)人员组织 (Consult)治疗并发症 (Treat complication)产科失血性休克救治流程(REACT)产后出

7、血致失血性休克抢救成功的关键： 多观察、早发现、早行动， 恢复血管内容量是关键！评估流程评估流程 复苏复苏 R R 失血失血I I级级 1000ml1500ml1500ml体位体位平卧，平卧，下肢略高下肢略高 平卧，平卧，头低脚高头低脚高平卧，平卧，头低脚高头低脚高吸氧吸氧 保暖保暖- 静脉通道静脉通道 1-21-2条条 2 2条条3 3条条液体类型液体类型晶体晶体晶体、胶体、晶体、胶体、配血配血晶体、胶体、晶体、胶体、输血，输血，凝血物质凝血物质评估评估流程流程 E E 失血失血 I I 级级 失血失血 II II 级级 失血失血 III-IVIII-IV级级BPBP、P P、T T、脉压差

8、脉压差 出血量、尿量出血量、尿量 血常规血常规 尿常规尿常规 电解质电解质 中心静脉压中心静脉压 凝血功能凝血功能 动脉血气动脉血气 血乳酸血乳酸 血乳酸清除率血乳酸清除率 评估流程评估流程 失血失血I I级级 1000ml1500ml1500ml 止血止血 A A针对病因止血针对病因止血 针对病因止血，针对病因止血，防止休克加重防止休克加重 必要时切除子宫必要时切除子宫人员组织人员组织 C C各级值班医生到位各级值班医生到位胎盘娩出后出血胎盘娩出后出血200ml200ml，仍在出血，仍在出血，一级医院转诊，一级医院转诊，转诊前转诊前1010 评估评估生命体征一次生命体征一次启动危重症启动危重

9、症抢救小组抢救小组 治疗并发症治疗并发症 T T预防性抗生素预防性抗生素纠正贫血纠正贫血 胃肠道应激药，胃肠道应激药，血管活性药，血管活性药，抗生素，抗生素，防多脏衰防多脏衰 （转（转ICUICU）补液种类补液种类组织间液组织间液死亡率死亡率存活率存活率1 1 全血全血减少减少28%28% 70%70%2 2 全血全血+ +血浆血浆减少减少30%30% 80%80%3 33 3倍失血量的乳林倍失血量的乳林 + +失血量的红细胞失血量的红细胞提高提高70%70% 动物实验补液种类与效果 5%GS 平衡液平衡液 5%白蛋白白蛋白 血血 细胞内细胞内 666 0 0 0 0细胞外细胞外 333 10

10、00 1000 1000 1000血管外血管外 250 750 750 0 0血管内血管内 83 250 250 1000 1000不同液体输注1000ml后 在体内分布（ml）5%5%葡萄糖葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗！不推荐用于液体复苏治疗！失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液血液1000ml 2000ml 2000ml 补充失血的补充失血的70 % 70 % 1400ml 1400ml 3000ml 3000ml 补充失血的补充失血的 80 %80 % 2400ml 2400ml 补充血容量的溶液比补充血容量的溶液比例例 RBC RBC 血浆血浆 血小板血小板出血出血2000-5000

11、ml 6 4 1 2000-5000ml 6 4 1 （单采）（单采）出血出血5000ml 10 10 1 5000ml 10 10 1 （单采）（单采） 胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血胎盘因素？胎盘因素？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力产道损伤产道损伤 凝血功能凝血功能1 病史2 体征3 宫缩剂应用 认真检查软产道认真检查软产道子宫下段子宫下段、宫颈、宫颈穹窿及阴道穹窿及阴道1 1 病史病史2 2 凝血状况凝血状况始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？ 剖宫产术中剖宫产术中 按摩按摩 用药用药 缝扎缝扎( (填塞填塞) )止血止血 转院转院 或

12、切子宫或切子宫 （动脉栓塞）（动脉栓塞）减少出血量，减缓出血速度，转运，待血！减少出血量，减缓出血速度，转运，待血！1-3cm2-3cm宫颈阴道动脉宫颈阴道动脉子宫动脉子宫动脉输尿管输尿管子宫下段子宫下段子宫体子宫体3cm4cm子宫的特殊缝合方法B-Lynch缝合方法1234567 背背 面面 观观 正正 面面 观观8910正面观背面观正面观80注入注入250-500ml250-500ml生理生理盐水，阴道内再填塞盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，纱布固定塑料管， 24-48h24-48h后取出。后取出。 临床指标 在机体应激反应和药物作用下，这些指标 不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。

13、有报道高达5085的低血容量休克病人达到上述指标后，仍然存在组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高； 传统指标的正常化不能作为复苏的终点！复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标血乳酸 复苏的第一个24h 血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键！ 此时血乳酸降至正常，病因消除，存活率明显增加 ！ 持续高水平的血乳酸(4mmolL) 预示病人预后不佳！ 血乳酸清除率比单纯的血乳酸值 能更好地反映病人的预后。复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标评估流程评估流程 失血失血I I级级 1000ml1500ml1500ml 止血止血 A A针对病因止血针对病因止血 针对病因止血，针对病因止血，防止休克加重防止休克加重 必要时切除子宫必要时切除子宫人员组织人员组织 C C各级值班医生到位各级值班医生到位胎盘娩出后出血胎盘娩出后出血200ml200ml，仍在出血，仍