脑卒中患者留置胃管的临床护理进展

1、脑卒屮患者留置胃管的临床护理进展陈庆妙（广西医科大学第七附属医院神经内科广西梧州543001）摘要留置胃管是解决脑卒中吞咽功能障碍患者营养障碍的基本措 施。脑卒中患者常因意识障碍，真性球麻痹或假性球麻痹至咽喉肌群功 能失调，造成插管困难，甚至屡遭失败，而且由于患者躁动不安，经常会 出现非计划拔管，反复插管不但增加护士的工作量，而且还增加患者的痛 和经济费用，如何提高脑卒中患者置胃管一次性置管成功率，更好地保留 胃管，减轻患者的痛苦，提高工作效率，是神经科护理人员关注的问题。 本文综述了脑卒中患者留置胃管的临床护理进展，包括插胃管时间的选 择、胃管置管方法、胃管固定方法，展望有更好的置管技术。关

2、键词 脑卒中；留置胃管；护理；综述；1插胃管时间的选择脑卒中吞咽功能障碍患者，如无消化道化岀血，通常在发病后24h 72h内插入胃管进行鼻饲，以灌注药物，改善患者的营养状态。2005年 food试验证实：早期管饲（1周内）能减少卒中患者死亡和不良转归的风 险典韩静等冏认为插胃管的时间要更早些，即入院即刻留置胃管，其误吸 及上消化道出血发生率均低于常规吋间留置胃管者。胃管置管是一种侵入 性操作，而咽喉部粘膜、迷走神经分布非常丰富，对外来刺激敏感艸，当 胃管通过咽喉部时极易引起各种不适症状及不良反应发生（如恶心、呕吐、 呛咳、疼痛、流泪）等，且脑卒中患者急性期病情危重,循环差，鼻咽粘膜充血水肿，造

3、成置管困难及失败，反复置管及刺激会导致粘膜损伤出血, 甚至使交感肾上系统的活性增强，引起交感神经兴奋导致心率加快、血压 升高，增加屮风再发的风险。笔者认为早期留置胃管应严格选择对象，特 别是脑出血、大面积脑梗塞患者，插管时间宜选择在采用降颅压措施后， 在生命体征极不稳定时应避免插入胃管。鼻饲喂养并发症发生几率也较 高，应延缓鼻饲喂养时间，一般以5'7 d后开始实施鼻饲为佳。2胃管置管方法的选择2. 1侧位拉舌插胃管法 此方法适用于有舌后坠的患者。让患者侧卧， 当胃管插入口咽部（约14cm）感到有阻力时，助手用舌钳将舌头拉出，术 者即可将胃管顺利插入。舌后坠患者用常规插胃管技术难以奏效，

4、其原因 在于这类患者咽部组织松弛、舌根后坠堵塞了口咽部通道，将患者头部托 起难以改善堵塞状况。患者侧卧位时舌后坠减轻，同时由于拉舌钳作用， 口咽部不再受堵且比正常情况还要增大，便于胃管插入o2. 2吸气间隙插管法 据有关报道脑血管病患者约20%呈昏迷状态，由于 昏迷时吞咽反射减弱或消失，插管时不能配合吞咽。直视下食管入口为一 凸血向北侧的新月形裂隙，此部为食管最狭窄处，如果没有吞咽动作，向 食管内插管会遇到阻力7,食道阻力增加，同时呼吸循环功能受累，机体 缺氧。置管过程屮，由于刺激使痰液增加，加大了气道阻力，加重了缺氧 程度。因此必须减少刺激，防止诱发呛咳和窒息。插入时，胃管随着患者 呼吸的频

5、率慢慢插入，在患者吸气吋，呼吸道内阻力减少，此吋可插入约 5cm7 cm长度的胃管；在患者呼气时，呼吸道内阻力增大，故暂停。动作 要轻柔，同时要观察患者的呼吸状态。2.3诱导吞咽置管法 此法用于吞咽反射存在的患者，能提高置管成功 率，并降低患者的不良反应。将患者取头高位，操作者两人分别站在患者 两侧，右侧操作者将胃管轻插至14cm16cm处停住，待患者不适症状消 失后，左侧操作者用干棉签（4根或5根）蘸温开水，轻擦患者口唇及舌 面，并示意患者“咽水”,见患者出现吞咽动作时，右侧操作者即将胃管 向前推进，缓慢进入食管、胃部屈。2.4颈项强直患者置管法脑于损伤患者、蛛网膜下腔出血患者的颈项 僵直及

6、头部活动受限，活动头部会使病情加重，因此这些患者采用常规置 管方法不但置管成功率低，增加护士工作量，而且容易诱发各种并发症。 置管前摇高床头30-40度角既可适合脑卒屮患者的体位护理又可增大咽喉 部通道的弧度，缩小咽部与喉腔的角度，从而大大地减低胃管误入气管内 的机会，从而提高一次置管成功率何。2.5气管插管或气管切开患者插胃管方法气管切开患者由于气管套的压 迫，使胃管插入受到阻力，因此苏素他提出改进方法：将患者保持头、颈、 躯干处于水平位，当胃管置入16 cm18cm感到阻力增大时由助手拔出气 管套管0. 5cmlcm,操作者将胃管顺势插下，待胃管通过气管切开部位 后再将气管套管返回原位，然

7、后继续将胃管插至胃内。对气管切开清醒的 患者置管关键在于有效的沟通、减轻对鼻部和咽都的刺激。蔡友锦等m报 道的充盈气管外套管法，患者取平卧或半卧位，操作者将气管外套气囊充 盈，阻止胃管误入气道，在插管前用注射器向气囊注入空气5 mrsmlo, 使气囊压力软硬适屮，患者头稍后仰，用镶子夹住导管前端，经鼻孔插人 15cm到达咽部，用汤匙给患者喂水2ml5m 1引起条件反射，患者做吞咽动作，使胃管顺利到达胃内。此方法可以阻止胃管误入气道，提高插胃管 成功率，减少气道黏膜损伤，减少感染机会。3胃管固定方法的选择3.1传统的固定方法传统的固定方法是用普通医用胶布绕胃管环行 2周后分别粘于鼻翼两侧和面颊部

8、，胃管开口端反折，用纱布包好，t 夹夹紧用别针固定于床边、枕边或肩部的衣服上。由于胃管粗硬，加上患 者面颊部出汗，导致固定胶布易松脱，仅靠鼻翼的这条胶布乂难以达到有 效固定。3.2改良的固定方法 庞晓凤问按常规法经鼻孔行胃管插入，确定胃管 在胃内后，用备好的细线在胃管靠近鼻孔处做环行缠绕两圈，然后打一死 结（松紧以保持胃管内径自然空间为宜，余下的用长14 cm16 cm双股细 线上牵于患者额部，用1条胶布将线横向同定，末端可用剪刀沿胶布边缘 剪去，另1条胶布离鼻翼1 cm2 cm处将胃管再做一横向固定。此固定 方法较常规固定法更牢固，能承受相当大的拉力，操作简单，非常适合昏 迷、烦躁、不配合的

9、患者及家庭带管等患者。鼻尖耳双固定胃管法问，证 实胃管在胃内后，用长约5cm的胶布在胃管的鼻腔出口处先对粘后交叉固 定于鼻尖上，再用长约3 cm的胶布在外露胃管的15 cm处（以胃管略有弧 度为宜），亦先对粘后再同定于耳垂前后两面，这是利用耳垂的弹性使同 定后的胃管能承受一定的牵拉，有少许活动度，患者活动方便，减轻了不 舒适感；另一方面克服了传统方法因颊部油脂分泌，被胶布吸附而黏性降 低，致使而部不整洁，不美观的缺点；同时胶布对粘后固定使胃管四周均 粘合紧密，更加牢固，避免了留置后期胶布黏性降低，造成胃管松脱、滑出。周平波等i提出的“y”型宽胶布鼻梁固定法，插管成功后，将备好 的宽胶布1/2纵

10、形撕开成“y”型，整端从鼻根至鼻尖粘贴于鼻梁上.撕 开端的两条胶布分别按顺时针及逆时针方向向下螺旋绕贴于胃管上，具有 同定较牢固、不适程度减低、美观等优点。冯毕龙等丽捉出的固定胃管新 方法：1条胶布一端先贴在鼻翼上（约3 cm长），另一端以重叠缠绕法固定 胃管，重叠缠绕23圈；将棉布带在患者颈部围成大小合适的项圈，以能 伸入4指为宜；将胃管用2条胶布同定予鼻翼同侧项圈处，鼻翼与项圈之 间所留胃管长度以患者颁部向两侧旋转不受限为宜。该法固定牢同，不易 松脱。梁华红昭介绍的用一种棉绳双固定法，在胃管近鼻翼处打一个外科 结，绕过耳廓上方在对侧打另一活结固定，此法操作简单，保护皮肤，固 定胃管美观大方

11、，使用在患者脸上，无不适感受，且不影响患者面部清洁。 吴莉等使用一次性鼻贴进行固定。王雪花等介绍的取常用3条绷带 70cm90cm,将其屮的1条绷带在胃管近鼻翼处打一死结，然后将另2条 绷带沿面颊部绕耳廓至下颌处打一活结，长短、松紧适宜。使用过程中根 据绷带清洁度更换，一般每周更换1-2次。张书敏测介绍用lm长的线绳 对折并绕胃管根部一周，将线绳从对折处形成一结，然后将线绳两断端分 开绕胃管1周并打结固定，从两端各穿入一段输液管，将带有输液管的部 分置于耳后，从面颊绕至胃管打结处，再绕胃管1周后打活结。每次更换 胃管时可取下线绳及输液管清洗晾干备用。郑红呦等介绍的简易胃管固定 器固定胃管法，固

12、定器为硅胶制品，大约1. 5cmxl. 0cm,中空凹槽样，形状 似q,旁为两个侧耳，上有2个孔，在外力牵拉两侧耳时，固定器不会发生形变，q装置的内孔径与临床所用的胃管一致，胃管嵌入后不能自由移 动，使用时将松紧带两端从侧孔穿出，调节松紧，固定即可。参考文献1 吴江.神经病学m. 1版北京：人民卫生出版社,2005： 158-161.2 dennis ms, lewis sc, warlow g, etal. effect of timingand method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patie ntspatie nts(fo

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