病案首页信息填写存在问题与管理措施

1、病案首页信息填写存在问题与管理措施摘要：针对病案首页基本信息填写存在的问题提出 相应的措施，保证病案首页填写的质量。对病案首页基本信 息填写存在问题进行统计分析，查找常见问题有4个方面， 和提高病案首页填写质量的措施。加强各部门监管力度，才 能使病案首页填写更规范、准确，更好的提高病案信息，从 而提升医院管理水平。关键词：首页信息；存在问题；管理措施病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据，应加强医 务人员责任心，以提高病案质量和提高医院社会和经济效益1 。病案中最核心、最重要的部分是患者住院后诊断与治 疗的总结，更是医院统计工作的原始资息的集中。病案首页 各项数据的填写是否正确，不仅直接影响医

2、院各种统计报表 的真实性、可靠性，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保 险、商业保险等的重要原始法律依据。因此，确保病案首页 填写的完整、准确、及时是很重要的。为了提高我们的病案 质量和更好实现病案保存，本文就病案首页患者基本情况部 分常见的问题进行分析并提出管理措施：1常见问题1. 1身份证错、自编身份证号，或未填写身份证号。年 龄错：出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一，以致无 法确认身份证是否有效。户口只写某市、某区、某县，或只 填写某某路，不具体，使用价值不大；工作单位及地址只填 写单位名称而无写单位地址。填写漏项是较为普遍存在的现 象，严重影响到不能作为证据使用。至少也影响到科研资料

3、 的积累和医疗信息的统计应用。分析原因是：2填写人 对病案首页各项的重要性认识不够，尤其是患者的一般信 息，未以应有的重视。视其可有可无。患者入院时对其相 关内容采集不全面不细致。填写者在填写时未仔细阅读了 解病案的全部内容，对已发生的项目不知晓，不掌握。提 前填写病案首页，在患者即将出院前即着手填写病案首页， 此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院 天数、出院诊断、部分检查项目尚未完成等，在提前填写时, 只能暂缺，在患者出院时又未予及时补填而形成漏填。1.2西医主要诊断填写及选择不准确，正确填写及选择 主要诊断是做好疾病分类统计关键。一个完整疾病诊断部位 应包括”疾病原因+解剖

4、部位+病理改变+临床表现”四个部 分，填写时，尽可能符合icd-10的要求。常出现的问题为: 遗漏引起疾病的病因如”结核性脊柱后凸，”未填写”结 核性”病因；选择疾病性质或部位的特异性不强的诊断， 如”急性脑血管意外，高血压iii期，脑出血，”未选择”脑 出血”作为主要诊断；遗漏疾病诊断中的病理类型，如：” 食道下段癌”遗漏”鳞状细胞癌”病理诊断；3选择疾 病的某些症状作为主要诊断，如：”急性尿潴留，前列腺肥 大”，未选择”前列腺肥大”作为诊断。出院诊断中，中医 病（症）名、症侯使用不规范，没有按有关命名原则书写或 使用固定中医术语。主病和主症混肴。这些均影响疾病分类 统计的准确性及信息储存质

5、量1. 3疾病编码和手术编码不准确，现行的疾病编码是执 行的icd-10编码，手术操作编码为icd-9-cm-3编码。国际 疾病分类编码，有严格的规范要求。因病案首页诊断术语或 手术名称填写不规范，或不完整，必然导致编码不准确。1.4各级签名漏签，病案首页各级医师签名，体现了各 级医师的技术岗位责任，科主任栏则体现管理岗位责任。如 漏签名则意味该责任未落实。发生漏签名的原因，主要是因 为繁忙和责任心不强。2管理措施2. 1抓好病案首页填写的检查反馈。病案首页中各项原 始数据如实填写是确保病首页信息存储的关键。因此，要建 立病案首页填报制度，制定奖惩措施，对检查中存在的问题, 及时向科室反馈，并

6、给予一定的经济处罚，对为了追求完成 考核指标而失实填写者，一经查实，给予严重处理，从组织 上进一步保证病案首页计算机管理的质量。2.2在患者入院时，即应按病案首页要求，全面询问了 解患者的相关信息资料，并记录在案以备填写；病案首页 填写患者身份证明部分应在入院后即时完成，有关医疗情况 应在患者出院后及时填写，不能提前填写。2. 3加强普及icd-10及医疗质量相关标准学习。由于临 床医师对icd-10中诊断名称，手术操作名称及主要诊断选 择等方面知识掌握不够，再加上目前我国医学院校中尚未开 icd-10课程，以及近年来对icd-10知识教育产生脱节，所 以，在实际工作中，出现不少问题。虽然部、

7、省关于医院质 量管理标准均已颁发，但临床医生对其标准掌握不够，这也 是出现对医疗质量指标误填的主要原因之一。因此，医院要 定期举行icd-10知识医疗质量管理学习，并把此内容列入 新毕业的医生岗前教育之中，逐步掌握icd-10及相关标准, 从根本上提高信息储存质量。2.4健全和完善病案相关管理制度，病案管理制度中病 案首页填写责任划分应明确，做好科学、规范。在完善的制 度下减少及避免病案首页在病案科收回后存在未填或明显 缺项；完善指标体系和评估体系，制定科学合理的病案质量 指标如完整率、及时率、正确率等，对病案首页的环节质量、 初查质量、终末质量进行评估以及对现行制度进行评估，发 现问题，随时

8、对质量目标、标准和制度进行修改；做好病案 首页质控的总结和反馈，通过对比分析，找出科室及个人 病案填写质量的差距，对病案首页填写优秀的科室及个人进 行奖励，对未达到标准的科室及个人进行客观分析，总结提 髙。住院病案首页信息浓缩了整份住院病案中最重要的内 容。做病案首页信息及时、准确、完整才可保证首页信息的 高质量5。加强各部门监管力度，才能使病案首页填写更 规范、准确，更好的提高病案信息，从而提升医院管理水平。参考文献：1刘爱民医院管理学病案管理分册m.北京：人民 卫生出版社，2003： 173.2李锦红病案首页填写缺陷及对策j.中国病案，2010, 11 (9)17-18.3杜赠瑞.魏以壁对病案首页填写缺陷的分析及改进 的建议j.医学理论与实践