新生儿疾病研究无创高频振荡通气模式在极低出生体重儿呼吸支持中的应用

1、新生儿疾病研究无创高频振荡 通气模式在极低出生体重儿呼 吸支持中的应用作者:日期:【新生儿疾病研究】无创高频振荡通气模式在极低生生体重 儿呼吸支持中的应用本文刊于：中华儿科杂志,201 7 ,55（0 3 ）: 1 7 7-1 8 1作 者：王陈红 施丽萍 马晓路 林慧佳 许燕萍 杜立中单位： 浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护病房摘要 目的评价经鼻无创高频振荡通气（nHFOV）在极低由生体 重儿呼吸支持中的有效性和安全性。方法201 6年1至10月浙江大学医学院附属儿童医院新生儿 重症监护病房（NICU）中共有3 6例极低由生体重儿应用n HFOV淇中男2 4例、女12例，由生胎龄（2

2、 7. 5±2.5）周, 由生体重（980 ±31 8 ）g,回顾性病例对照的方法调查分析极 低生生体重儿应用 nHFOV的参数设置、不良反应、应用前 后呼吸功能的变化及最终结果。n H FO V应用前后比较采用t检验或两相关样本比较的非参数检验，不同治疗方式组问 比较采用x 2检验。结果36例患儿中共有32例（89%）切换为nHF OV后避 免了气管插管。17例患儿在其他无创辅助通气支持失败后进 行营救性治疗，19例从气管插管机械通气模式直接改nHFOV预防性治疗。营救性治疗患儿应用nHFOV后24 h内呼吸暂停的次数、血氧饱和度（ SpO2）低于0.85的次数、动 脉血

3、二氧化碳分压（PaCO 2 ）水平及吸入氧浓度（F iO2）均较应用前24 h内明显下降(1 .2±1. 1)比(6. 3±2.1)次,(1. 1 ± 1.2)比(4. 3± 1 .5)次，(4 3±8)比(56±1 0 )mmH g , 0.3 0 ± 0.07 比 0. 3 9±0.11,1 mmHg=0.133 kPa, t=7 .562、8.91 3、4.179、3 .437, P均2及P aC 0 2水平与应用前差异 均无统计学意义0. 42±0. 1 2 比0 .40± 0 . 1

4、0,(49±8)mm Hg 比(48±7)mmHg,t= 0 .8 7 2、 0.5 0 1, P 均0.0 5,但平 均气道压较前下降(7.9±2.6)比(9.6±1.6)cmH2O, 1 c mH2O= 0 .098 kPa, t=2.198, P= 0 . 04 1 o 4 例患儿发生 鼻中隔黏膜损伤，无其他不良反应。结论n HFOV作为一种新的无创辅助通气模式在极低由生 体重儿中的应用安全有效，可以作为其他无创辅助通气支持 失败后的治疗或有撤机失败高风险患儿的预防性治疗，从而避免气管插管机械通气。随着极低由生体重儿存活率的上升，其相关并发症也越来

5、越高。支气管肺发育不良(BPD)是影响极低由生体重儿死亡和 预后的主要疾病之一，呼吸机相关性肺损伤在BPD的发生中起了非常重要的作用。气管插管机械通气在极低生生体重儿 中的应用已被证明与一系列呼吸机相关性肺损伤相关，包括 BPD、呼吸机相关性肺炎、气漏综合征等1 , 2。为了尽可能地减少呼吸机相关性肺损伤，多种无创辅助通气(n o ninvasi v e ventila t i on, NIV)模式已被应用于临床，主要包括高流量鼻导管通气，经鼻持续气道正压通气(NCPAP),经鼻间歇正压通气(N I PPV)等，但研究报道极低或超低生生体重儿应用这些模式的改用有创呼吸支持率仍高达40%44%3

6、,4 o近几年，一种相对较新的N IV模式，经鼻无创高频振荡 通气(nonin v asive h i g h freq u e ncy o scillation v e n tilatio n , nHFOV )逐渐应用于临床，该模式通过经鼻通气 管、面罩或鼻咽管将振荡压力波作用于肺部而发挥呼吸支持 作用5,6。但有关n HF OV的临床研究较少，本研究总结 浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护病房(NICU)应用nHFOV的经验，分析其参数设置、 有效性、安全性及对 呼吸功能的影响，为进一步临床应用提供依据。对象和方法一、对象本研究系回顾性研究，采取病例自身对照 的研究方法，获浙江大学

7、医学院附属儿童医院伦理委员会审 批(2015 IR B-0 2 7)。20 1 6年1至1。月浙江大学医学院附属儿童医院NICU中共有3 6例极低由生体重儿应用nH F OV支持，作为研究对象,其中男24例、女12例，由生胎龄(2 7.5±2. 5)周，由生 体重(980 ±318) g;17例患儿为营救性治疗，19例为预防性治 疗。营救性治疗定义：其他NIV模式失败，即由现(1)需要吸 入氧浓度(F i O2)>0.50才能维持血氧饱和度(SpO2) 0. 8 50 . 93; (2 )频发呼吸暂停(4次/ h以上)或严重呼吸暂 停需面罩加压给氧超过1次/h以上；(

8、3)严重二氧化碳潴留，动脉血二氧化碳分压(P a CO2)>65 mm Hg (1 mm Hg= 0 .1 3 3 kPa）和 pH 2 : 0.3 0 0.50;平均气道压（MAP）: 812 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa),和(或)曾有撤机失败经 历。二、方法1 .临床资料采集：收集所有患儿的临床资料，包括由生胎龄、 由生体重、性别、基础疾病；nH F OV前的呼吸支持模式及参数、呼吸暂停及 SpO2水平、PaCO2水平；nHFOV的 参数、使用时间、呼吸暂停及PaCO2水平；nH F OV后72 h、 7 d内是否再次气管插管机械通气 ;nHF OV可能的不良

9、反 应：鼻中隔损伤、鼻腔黏稠分泌物致气道堵塞、腹胀、肠穿 孔、新生儿坏死性小肠结肠炎、颅内由血。2 . nH F OV应用的设备：无创高频呼吸机型号：3 090 (Medi n C NO),德国，高频振荡通气模式，以下简称Me din',通过振荡气流在发生器中产生频率为520 Hz的振荡压力，其振幅调节范围为 110级；有创高频呼吸机型号：S L E 5 0 0 0 Infant Ventilator,英国，HFO 模式，以下简称S L E 5000'采用双孔鼻塞通气管，在患儿回路产生无创高频 振荡通气压力。3 .nHFOV参数的设置及调整：(1) nHFOV的起始参数设置：

10、频率：71 2 Hz;振幅：Me di n (410级)、SL E 5 0 0 0 (1225 cmH2O)，以颈部及胸廓有良好的振荡为基 础,然后根据血气P aCO2进一步调整； MAP: Med i n(5 10 cmH2O )、SLE 500 0 (715 c mH2O)，根据胸部 X线片调整以保持两肺下缘在第89后肋间。(2)nH F O V切换为其他N IV的参数要求：MAP 2 O;无频繁或严重 呼吸暂停；PaCO2在允许范围内；FiO22>0. 60, S pO222>65 mmH g , pH4 .定义：呼吸暂停是指呼吸停止时间超过2 0 s,或7。先天性肺炎的诊断

11、标准参照实用新生儿学(第4版)8 o三、统计学处理采用 SPSS 16.0软件进行统计分析，正态分布 计量资料以土 s表示，非正态分布资料以 M (Q 1, Q3 )表 示，治疗前后对照比较采用配对样本均数的t检验或两相关 样本比较的非参数检验，不同治疗方式组间比较采用x 2检 验,P结果一、一般资料3 6例患儿11« FOV应用时日龄为24 (1 3, 48) d,体重为 (1 449 ± 6 9 2 )g;基础疾病为B P D 27例(7 5 %)，先天性肺炎 8例(22%),呼吸暂停1例(3 %);营救性治疗患儿的由生 胎龄和体重为(2 6. 9± 1.5)

12、周、(91 1 ± 1 7 1) g,应用时 日龄和体重为2 2 (1 3 , 38)d、(1 1 96±445)g,预防性治疗患 儿的由生胎龄和体重为 (27. 6±2.2)周、(1 042±4O2)g,应 用时日龄和体重为 2 8 ( 13, 70)d、( 1 6 7 5±8O0)g。二、n H F OV的应用指征、结果及呼吸参数 3 6例nH FOV支持患儿中32例(8 9 %)切换成nHFOV后避免气管插管营救性治疗及预防性治疗两组患儿的呼吸参数见表1。17例营救性治疗患儿的原呼吸支持模式分别为1例高流量鼻导管吸氧、4例NCPAP、2例

13、双水平正压通气、10例NIP PV, 在nHFOV支持72 h及7 d内各有1例再次气管插管机械通 气。1 9例预防性治疗患儿中分别有7例从高频振荡通气、12例从同步间歇指令通气模式直接拔除气管插管改nHFO V支持。预防性治疗患儿共有2例在nHFOV支持72 h内再次气管插管机械通气。三、n HFOV治疗前后呼吸功能、FiO2、Pa CO2水平的 变化营救性治疗患儿应用 nH F OV后24 h内呼吸暂停、SpO2 低于0.85的次数、PaCO2水平及F i O 2均较应用前24 h 内明显减少（P均表2） o预防性治疗患儿的 PaC 02水平在撤 机前与nHFOV后24 h内差异无统计学意

14、义（P>0.05）;撤机 后24 h的F i02与撤机前差异均无统计学意义 （P> 0 .05）, M AP较撤机前明显下降（P表3）。四、nHFOV的不良反应及 两种不同呼吸机n HFOV模式的比较36例患儿中有4例发 生鼻中隔损伤，其中3例发生在SLE呼吸机的应用过程中， 无腹胀、肠穿孔、新生儿坏死性小肠结肠炎、颅内生血等不 良反应。Med i n与SLE 50 0 0两种不同呼吸机模式的避免 气管插管成功率和不良反应的发生率差异均无统计学意义（13 / 1 5 比 19/21,1/15 比 3/2 1 ,% 2= 0. 1 29、0.51 , P= 0. 56、0.4 4）。

15、讨论nH F OV作为一种相对较新的NI V模式，被证实可以降低P aCO2水平，促进肺泡复张、改善氧合功能， 减少呼吸暂停次数，从而减少高危患儿的气管插管几率6 。已有相关的实验和临床研究，但报道较少。De Lu c a等9 曾采用SM3 1 00A的模型肺实验研究 nHFOV的有效性及影 响因素，得由nHFOV应用普通鼻塞管是可行的，呼吸机的潮 气量受鼻塞大小的影响；1 9 98年van der H o eve n等5 报道21例新生儿在N CPA P支持失败后改nHFOV支持淇 PaC O 2 水平从 8.3 kPa 降至 7 .2 kP a。Co 1 ai z y 等10 将14例患儿

16、n HFOV支持2 h后改NC PAP发现患儿的经 皮二氧化碳水平明显下降。以上两项研究均没有报道nHFOV避免气管插管和呼吸暂停改善情况。201 5年加拿大Mukerji等6回顾n HFOV在N I C U的应用，报道 58%患 儿成功避免气管插管,nHFOV可减少呼吸暂停、Sp O2或心 率下降的次数，降低F iO2的要求，进一步证实是有效的辅助 通气模式，可减少高危儿气管插管的风险。本研究应用两种 不同呼吸机的n HFOV模式在极低由生体重儿中进行了 n HFOV的呼吸支持治疗，总体有效率达8 9%。营救性治疗患 儿在其他NI V失败后改nHFOV治疗，其中88%成功避免再 次气管插管，

17、应用后二氧化碳潴留及呼吸暂停的发作明显好 转，证实nHFOV是一种有效的N IV模式，可减少气管插管 风险。nHFOV在N I C U的应用指征尚无统一的标准。在以往的研究中，n HFO V大多作为N C PAP失败后的二线治疗 5 ,但也有在停止气管插管机械通气后直接nHF O V维持11,且大部分应用于体重12的研究中，nHFOV用于新生儿 暂时性呼吸困难的治疗，发现可以缩短患儿呼吸窘迫的病程 12 o Y o d er等1 3还将n H FOV成功地应用于 60例患 儿的转运中，未发生需要气管插管的情况。本研究中，无论是预防性还是营救性应用 nHFO V均有效地避免气管插管，这些 患儿中

18、7 5 %为BPD患儿，应用日龄为24（13, 4 8 ）d,提示n HFOV可用于BP D患儿以减少呼吸机相关性肺损伤。nH F OV的气体交换动力学机制相对于高频振荡通气（H FO）而言尚不十分清楚。影响nHFO V有效性的因素主要包括： 呼吸机装置、吸气和呼气所占时间比（吸呼比）、压力、振幅、频率、肺部基础疾病以及经鼻管道或面罩的特征。由于管道 与鼻腔的密封性受限，实验研究证实了 NIPPV实施过程中压 力及潮气量的衰减1 4 ,15,模型肺实验研究报道了 nHFOV 也存在相同的现象9,16, 17。De Luc a等9应用模 型肺研究不同鼻插管管径大小对压力及潮气量的影响，发现参数设

19、置相同的情况下管径越大其实际的压力和潮气量越 大，故理论上，在鼻腔允许的范围内，选择管径大的导管更利 于nHFOV的通气效果。压力、振幅对潮气量的影响与HFO基本一致，但频率对潮气量的影响不如H FO明显。在临床应用中，n HFO V的参数设置在不同的研究中范围波动较大。文献报道频率的范围为 61 3 Hz 7,而M ukerji 等1 6应用VN 5 00模型肺测试频率对n HFO V的二氧化碳 清除研究发现频率为 8 Hz时的效果最佳。M AP的设置也 存在较大的差异，Muk e rj i等6 的研究中M AP波动于 824 cmH2O,而Fischer等18的调查中其初设值为 612 c mH2O,最大值718 cmH 2 O;振幅的峰值为