1.右尺骨鹰嘴骨折;

1、第二军医大学附属长征医院姓名潘根荣科室骨科病区7 床号 6 ID号住院号384739入 院 记 录姓名：潘根荣工作单位和职业：其他性别：男家庭地址：襄阳北路 44弄7号年龄：40岁入院日期：2006-07-25婚否：已婚病史采集日期：2006-07-25籍贯：上海市病史记录日期：2006-07-25民族：汉族病情陈述者：患者本人主诉：右肘后受撞击后肘关节疼痛、月中胀、活动不能7小时。现病史：患者于2006年7月25日上午10时许不慎摔倒，右肘后撞击地面，当时 即感觉右肘后部疼痛剧烈、局部迅速出现月中胀并有皮下瘀血，皮肤软组织出现微小裂 伤。右肘关节伤后不能主动屈曲。右牌外侧部亦有疼痛不适感。患

2、者被迅速送往我院 急诊室，摄片后诊断为“右尺骨鹰嘴骨折、移位”，建议其手术治疗，并收入病房治疗。 受伤以后神智清楚，大小便无异常，无发热。精神状态可。过去史：既往体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及心脑肺等慢性疾患史。否认药物、食物过敏史，否认其他外伤手术史，无输血史。个人史：出生并长期居住于原籍。正常预防接种。否认疫水接触史。不吸烟，少 量饮酒。已婚，配偶体健。家族史：否认家族性遗传性疾病史。体格检查T: 36.7C P： 72 次/分R: 16 次/分BP: 135/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房。对答切题，查体合作。全身皮肤和 粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅对称

3、，无畸形。双瞳孔等大等圆，对光反射正 常、对称。耳廓无畸形，外耳道通畅无流液。鼻无畸形，鼻中膈无偏曲，通气正常， 口唇无紫荆，两侧扁桃体未见月中大，伸舌居中。颈软，气管居中，未见静脉怒张，未 触及甲状腺月中大。胸廓对称无畸形，呼吸节律均匀、对称。两肺呼吸音消，未闻及干、 湿罗音。心界正常，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内1 cm,心率72次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音 1 次/每分。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器无异常。脊柱、四肢见专科情况。专科情况：脊柱生理弯曲，无棘突压痛、叩击痛，各段活动度正常。右上肢长臂石膏 托固定可靠，拆除后见

4、右肘后月中胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已止。右肘 关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右牌及股外侧局限性轻压痛，右牌关节活动无异常。未引出Babinski征(-)o辅助检查：右肘正侧位片(我院2006-07-25):右尺骨鹰嘴骨折，移位明显。最后诊断：(2006-07-25)1 .右尺骨鹰嘴骨折；2 .右牌外侧软组织挫伤。初步诊断：1 .右尺骨鹰嘴骨折；2 .右牌外侧软组织挫伤。葛亮病程记录2006-07-2517:00 （首次）患者潘根荣，男，40岁，因右肘后受撞击后肘关节疼痛、月中胀、活动不能7小时入院。病史特点如下：1 .

5、中年男性，伤后时间短；2 .患者于2006年7月25日上午10时许不慎摔倒，右肘后撞击地面，当时即感觉 右肘后部疼痛剧烈、局部迅速出现月中胀并有皮下瘀血，皮肤软组织出现微小裂伤。右 肘关节伤后不能主动屈曲。右牌外侧部亦有疼痛不适感。患者被迅速送往我院急诊室， 摄片后诊断为“右尺骨鹰嘴骨折、移位”，建议其手术治疗，并收入病房治疗。3 .体征：右上肢长臂石膏托固定可靠，拆除后见右肘后月中胀、皮下瘀血，浅表皮肤软 组织挫裂伤，出血已止。右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活 动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右牌及股外侧局限性轻压痛，右牌关节活动无 异常。4 .辅助检查：右肘正

6、侧位片（我院2006-07-25）:右尺骨鹰嘴骨折，移位明显。初步诊断为：1.右尺骨鹰嘴骨折；2.右牌外侧软组织挫伤。诊断依据为：1）右肘后受撞击后肘关节疼痛、月中胀、活动不能。2.查体：右上肢长臂石膏托固定可靠，拆除后见右肘后月中胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已 止。右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5 级。左上肢无异常。右牌及股外侧局限性轻压痛。3.辅助检查：左肘正侧位片（本院）：右尺骨鹰嘴骨折，移位明显。鉴别诊断：根据患者目前典型症状体征，诊断基本明确，主要考虑的是：1）有无肘关节周围并发损伤；2）鹰嘴骨折的程度如何。均需要通过进一步检查

7、和有关辅检作 出判断。诊疗计划：1 .按骨科护理常规，密切观察生命体征及尿量；2 .完善术前常规检查，继续应用上肢石膏托固定，抬高患肢。3 .择日手术。葛亮2006-07-26刘铁龙主治医师查房记录今日上午刘铁龙主治医师查房，根据病史及有关资料诊断为：1 .右尺骨鹰嘴骨折；2.右 牌外侧软组织挫伤。诊断依据：1）右肘后受撞击后肘关节疼痛、月中胀、活动不能。2.查体：右上肢长臂石膏托固定可靠，拆除后见右肘后月中胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已止。 右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右牌及股外侧局限性轻压痛。 3.辅助检查：左肘

8、正侧位片（本院）：右尺 骨鹰嘴骨折，移位明显。鉴别诊断：主要是合并伤的查找和鉴别，肘关节周围损伤要注意有无槎骨头、尺骨 冠突和尺、槎骨干等部位的骨折。伤后是否出现了尺神经损害的表现。诊疗计划：骨折移位严重，经过手法复位且石膏固定不能复位，且属关节骨折，须手 术复位并给予内固定。注意事项：注意抬高患肢，有助于月中胀的消退，利于手术显露和术后愈合。葛亮2006-07-26苟三怀主任医师查房记录今日苟三怀主任医师查房，详细询问病史并查体阅片后诊断如下：1.右尺骨鹰嘴骨折； 2.右牌外侧软组织挫伤。诊断依据：1）右肘后受撞击后肘关节疼痛、月中胀、活动不能。2.查体：右上肢长臂石膏托固定可靠，拆除后见右

9、肘后月中胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已止。 右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右牌及股外侧局限性轻压痛。 3.辅助检查：左肘正侧位片（本院）：右尺 骨鹰嘴骨折，移位明显。鉴别诊断：1）主要是合并伤的查找和鉴别：肘关节周围损伤要注意有无槎骨头、尺骨冠突和尺、槎骨干等部位的骨折。伤后是否出现了尺神经损害的表现。2）需注意病理性骨折的鉴别：要警惕局部月中瘤、溶骨性病灶造成的病理性骨折，通过患者的伤 史和影像学资料，该可能性不难排除。诊疗计划：骨折移位严重，经过手法复位且石膏固定不能复位，且属关节骨折，须手 术复位并给予内固定12

10、与病人及家属谈及手术后肘关节功能可能出现受限等结果。葛亮第14页术前小结与讨论一、术前小结术前诊断：1.右尺骨鹰嘴骨折；2.右牌外侧软组织挫伤。诊断依据：1）右肘后受撞击后肘关节疼痛、月中胀、活动不能。 2.查体：右上肢长 臂石膏托固定可靠，拆除后见右肘后月中胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已止。 右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。 左上肢无异常。右牌及股外侧局限性轻压痛。3.辅助检查：左肘正侧位片（本院）：右尺 骨鹰嘴骨折，移位明显。鉴别诊断：患者症状体征典型、病史明确，结合影像学资料，诊断明确。手术指征：1.骨折移位严重，经过手法复位且

11、石膏固定不能复位，且属关节骨折，须 手术复位并给予内固定。2.患者目前全身情况稳定，术前检查未发现明显手术禁忌证。拟施手术名称：右侧尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术。手术时间：2006-07-26术前特殊准备：1.备皮、备血、排便练习、术前谈话等；2,术前体位适应性锻炼，以适 应术中、术后的变化。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：苟三怀、刘岩、葛亮等。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：右侧尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术。术中困难：术中可能易损伤尺神经、血管，骨折的良好复位与满意固定具有一定难度。估计手术并发症：手术中应密切注意重要解剖结构，手术中备血。填写人：葛亮上

12、级医师：欧阳跃平填写日期：2006-07-26日 期：2006-07-26输血治疗知情同意书姓名： 潘根荣 性别：男 年龄：40岁病案号：384739输血目的：术中可能将出现较多出血。输血史：无孕： 产：输血成分：红细胞悬液+血浆临床诊断：右侧尺骨鹰嘴骨折。输血前检查：ALT已查；HbsAg已查；Anti-HBs已查；HBeAg已查；Anti-Hbe已查；Anti-HBc 已查；Anti-HCV已查；Anti-HIV1/2已查；梅毒已查。输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我

13、院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制, 输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况 如下：1 .过敏反应2.发热反应3 .感染肝炎（乙肝、丙肝等）4感染艾滋病、梅毒5 .感染疟疾6巨细胞病毒或EB病毒感染7 .输血引起的其他疾病为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人 员咨询。在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可以自主决定，如同意输血治 疗，请在本知情同意书上签名。患方签字：患者（代理人）签字：，2006年7月26日谈话医师签字：，2006年7月26日备注：手术知情同意书谈话医师：葛

14、亮拟行麻醉方法：臂丛或全麻谈话时间：2006-07-26诊断：1.右尺骨鹰嘴骨折；2.右牌外侧软组织挫伤。 拟施手术名称：右侧尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术。手术中和手术后可能发生的并发症：1 .麻醉意外，呼吸、心跳停止甚至死亡；2 .术中出现意外神经损伤，致术后功能障碍；3 .术中意外血管损伤，出现大出血甚至休克、死亡；4 .因骨折粉碎较重，术中手术操作不顺利，复位及固定不满意;5 .术中临时需更改手术方案或扩大手术范围；6 .手术后心肺等重要脏器功能恶化；7 .术后肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症出现；8 .术后切口感染，裂开，导致延迟愈合或不愈合；9 .术后内固定松动、断裂，严重时需再次手术

15、；10 .术后骨折不愈合或延迟愈合；11 .内固定不良反应如无菌性炎症、积液、或窦道；12 .术后肘关节屈伸功能受限，严重者需再手术；13 .其他难以预料的意外及并发症。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们 完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）意见: 患者（代理人）签名:谈话医师签名：植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书病 情 摘 要患者潘根荣，男，40岁，因右肘后受撞击后肘关节疼痛、月中胀、活动不能 7小时而入院。入院后经查体、辅助检查后明确诊断，并给予石膏固定等治疗。患 者入院以来一般情况稳定，经过有关术前检查未发现明显心肺肝肾功能低下等

16、手术 禁忌。分析患者伤情：骨折移位严重，经过手法复位且石膏固定不能复位，且属关 节骨折，须手术复位并给予内固定，以最大程度恢复关节功能。诊 断1.右尺骨鹰嘴骨折；2.右牌外侧软组织挫伤。昂 贵 诊 治 内 容（药品要注明每天用量、用法及疗程 ）植入医疔器械：骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械等）。产品名称规格/型号产品跟踪号/生产批号克氏针+钢质线缆见产品标签见产品标签生产单位生产单位地址生产单位联系电话见产品标签产品资 料粘贴 处（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码）可能 后果1 .切开复位效果不理想，固定困难或不成功。2 .内固定可能松动、脱落，断裂等。（详见

17、竽术知情同意书”）费用估 算约2500元人民币患方承 诺内容患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品， 选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师 施行手木或治疗。患者（代理人）签字：年 月日治疗组意见及签 字年 月日科室负责人意见年 月日手术记录术前诊断：1.右尺骨鹰嘴骨折；2.右牌外侧软组织挫伤。手术日期：2006-07-26 开始时间：19:00完成时间：19:30术后诊断：1.右尺骨鹰嘴骨折；2.右牌外侧软组织挫伤。手术方式：右尺骨鹰嘴骨折切开复位、克氏针张力带内固定术手术者：刘岩助手：葛亮、康健麻醉方式：全麻麻醉者：徐海涛操作步骤及病

18、理改变：患者全麻成功后，安置于仰卧位，右肩下垫低枕。常规消毒、铺巾后开始手术。取右 侧肘后直切口，起自鹰嘴上方，沿尺骨后崎向远端延伸，长约 10cm。切开皮肤、皮下组织 后见尺骨骨崎并肩尺骨鹰嘴根部骨折，鹰嘴向近端移位，无明显粉碎。骨折间隙及肘关节 腔内为血凝块所填塞。彻底清除骨折间隙的血凝块，用持骨钳将鹰嘴折块复位并检查骨折 间隙、关节面无台阶样不平感。维持复位，自鹰嘴尖部向髓腔内平行穿入两枚克氏针，使 骨折端不再出现位移。在距骨折线4cm的尺骨骨干处，垂直于骨干钻孔贯穿两侧皮质。将 双股钢丝穿入骨孔后，一股呈8字交叉在一侧克氏针根部收紧，加压；另一股不交叉，亦 在针尾收紧。两股钢丝收紧后观

19、察骨折间已牢固对合。清洗切口，妥善止血后严密缝合各 层，结束手术。手术顺利，麻醉满意，术中生命体征平稳。患者正常复苏，安返病房。记录医师：葛亮术后病程记录2006-07-2621:00患者今日晚间在全麻下行右尺骨鹰嘴骨折切开复位、克氏针张力带内固定术，手术 顺利，麻醉满意，术中未输血，麻醉后患者正常复苏，安返病房。术后常规给予抗生素、 补液及对症支持治疗。注意观察病情变化。葛亮2006-07-278:30刘铁龙主治医师查房记录术后第一天，刘铁龙主治医师查房：患者生命体征平稳，无发热，术区疼痛，切口皮 缘对合整齐，无红月中，右手感觉、活动无障碍，刘铁龙主治医师指示：1.继续给予抗生素、 补液及对

20、症支持治疗；2.复查肝肾功、血常规，今明两天内可以复查术后患肘 X线片；3. 可鼓励患者作有限功能锻炼。葛亮2006-07-28 09:00欧阳跃平副教授查房记录术后第二天，欧阳跃平副教授查房，病人生命体征平稳，术区疼痛，查体：生命体征 平稳，右上肢感觉运动正常，伤口敷料包扎好，切口皮缘对合整齐，无红月中，无渗出。继 续抗生素及补液治疗。定于今日摄术后患肘X线片。欧阳跃平副教授指示：术后静脉用药 持续到术后3到4天即止，由于手术采用克氏针张力带固定，可允许患者早期进行功能锻 炼，利于肘关节功能的恢复。葛亮2006-07-29今日手术后第三天，生命体征平稳，无发热及咳嗽，切口疼痛轻微，无红月中渗

21、出。已 摄术后X线片见骨折解剖复位，内固定位置良好。继续应用静脉用药12天后停止。葛亮2006-08-01刘铁龙主治医师查房记录近日患者一般情况无异常，查看切口愈合良好，已完成患肘X线检查见骨折解剖复位， 内固定物位置良好，关节面平整。刘铁龙主治医师指示停用术后静脉用药，鼓励患者逐步 开始肘关节屈伸锻炼运动。葛亮2006-08-03苟三怀主任医师查房记录今日患者主诉无特殊不适，查体：右肘部月中胀明显减轻，肘关节运动可。今日苟三怀 主任医师查房，仔细看过病人病情后指出：患者目前一般情况良好，骨折复位固定良好， 若无特殊情况予以近日出院。李阳2005-08-06出院小结患者潘根荣，男，40岁，因右

22、肘后受撞击后肘关节疼痛、月中胀、活动不能7小时入院。入院诊断：1.右尺骨鹰嘴骨折；2.右牌外侧软组织挫伤。入院情况：脊柱生理弯曲，无棘突压痛、叩击痛，各段活动度正常。右上肢长臂石膏 托固定可靠，拆除后见右肘后月中胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已止。右肘 关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右牌及股外侧局限性轻压痛，右牌关节活动无异常。未引出Babinski征(-)o 右肘正侧位片(我院2006-07-25):右尺骨鹰嘴骨折，移位明显。入院以后完善术前检查 后于2006-07-26在全麻下行右尺骨鹰嘴骨折切开复位、克氏针张力带内固定术。手术中 麻醉满意，操作顺利，出血少。术后患者生命体征平稳，安返病房，予以抗生素、补液、 消月中及对症支持等治疗。术后患者恢复良好。术后X线片见骨折解剖复位，内固定位置良 好。目前患者一般情况良好，请示上级医师予以出院。出院诊断：1.右尺骨鹰嘴骨折；2.右牌外侧软组织挫伤。出院医嘱：1.三角巾悬吊右臂6周；2.积极行患肢功能锻炼；3 .门诊随访。李阳出 院小结科别骨科病区骨706床住院号384739ID号姓名潘根荣，性另男年龄40岁X线号CT号入院日期2006-07-25出院日期 2006-08-07入院初诊