ICU镇痛镇静指南2013解读学习教案

1、会计学1ICU镇痛镇静指南镇痛镇静指南2013解读解读第1页/共113页第2页/共113页4第3页/共113页5第4页/共113页第5页/共113页7第6页/共113页8第7页/共113页ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。2013指南指

2、南第8页/共113页第9页/共113页疼痛疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛第10页/共113页无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛第11页/共113页第12页/共113页一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛第13页/共113页第14页/共113页16第15页/共113页17第16页

3、/共113页18第17页/共113页较深镇静、麻醉或接受肌松较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛情况下，不能主观表达疼痛程度程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度第18页/共113页一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛第19页/共113页一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。第20页/共113页一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外

4、，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。第21页/共113页二、躁动与镇静二、躁动与镇静焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。 第22页/共113页二、躁动与镇静二、躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究

5、显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。第23页/共113页25第24页/共113页二、躁动与镇静二、躁动与镇静躁动： 躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。第25页/共113页27第26页/共113页28第27页/共113页二、躁动与镇静二、躁动

6、与镇静第28页/共113页二、躁动与镇静二、躁动与镇静第29页/共113页31第30页/共113页二、躁动与镇静二、躁动与镇静分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力

7、按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）第31页/共113页第32页/共113页第33页/共113页二、躁动与镇静二、躁动与镇静有关镇静的客观评估指标仅用于无法有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后经肌肉阻滞剂后第34页/共113页二、躁动与镇静二、躁动与镇静第35页/共113页二、躁动与镇静二、躁动与镇静由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒第36页/共113页三、谵妄三、谵妄谵妄：谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识

8、障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。第37页/共113页三、谵妄三、谵妄成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。第38页/共113页三、谵妄三、谵妄第39页/共113页三、谵

9、妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）第40页/共113页三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）第41页/共113页三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS= 主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。第42页/共113页三、谵妄三、谵妄对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。第43页/共113页三、谵妄三、谵妄第44页/共113页三、谵妄三、谵妄第45页/共113页四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略

10、四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略第46页/共113页四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略第47页/共113页第48页/共113页第49页/共113页第50页/共113页第51页/共113页第52页/共113页镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物第53页/共113页镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物第54页/共113页镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物第55页/共113页57第56页/共113页镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物第57页/共113页59第58页/共113页镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。

11、大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。第59页/共113页镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪达唑仑（10 mg/支）注射泵配置咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水（ml）+ 咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），满足泵注的速度 1ml/hr = 1 mg/hr。咪达唑仑25 ml 微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后

12、以2.5 ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续泵注5天，应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。第60页/共113页镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物丙泊酚最大优点：起效快，作用时间短，容易控制。最大缺点：呼吸循环抑制用于颅脑损伤患者：抗惊厥，减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用；停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外。丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。丙泊酚增加大鼠肾脏近曲小管对钠和水的重吸收。相关研究表明丙泊酚在脓毒

13、症性休克时可显著抑制炎性因子的转录和释放，降低血清尿素氮和肌酐水平，对肾功能具有保护。丙泊酚是一种亲脂性镇静药物，其结构与Vit E 相似，具有抗氧化作用，减少重要脏器的中的脂质过氧化反应。经中心静脉给药 mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.53.0 第61页/共113页63第62页/共113页右美托咪定高选择性 2 : 1=1620 :1分布半衰期6 min，消除半衰期2hr作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制激动中枢蓝斑2受体，产生镇

14、静作用激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生镇痛作用镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物第63页/共113页镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min右美托咪定规格：200微克/2ml第64页/共113页66主治用途1.癫痫部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作和继发性全身发作全身性发作强直阵挛强直阵挛发作2.三叉神经痛和舌咽神经痛发作亦用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药也可用于脊髓痨和多发性硬化糖尿病性周围性神经痛患

15、肢痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛3.预防或治疗躁狂-抑郁症对锂抗精神病药抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症可单用或与锂盐和其他抗抑郁药合用4.中枢性部分性尿崩症可单用或氯磺丙脲或氯贝丁酯等合用5. 酒精癖的戒断综合征一种副作用较多的解经止痛剂一种副作用较多的解经止痛剂第65页/共113页67成人常用量口服抗惊厥，开始一次，一日23次；第二日后每日增加，直到出现疗效为止；维持量根据调整至最低的有效量，分次服用；要注意个体化，最高量每日不超过。镇痛，开始一次，一日2次；第二日后每 隔一日增加，直至疼痛缓解，维持量每日，分次服用；最高量每日不超过。抗利尿，单用时一日，如与其他抗利尿药合用，则每

16、日服，分34次服用。抗躁狂或抗精神病，开始时每日，以后每周逐渐增加至最大量每日。一般分34次服用。通常成年人的限量，1215岁，每日不超过1g，15岁以上一般每日不超过，少数有用至者，作止痛用时每日不超过。第66页/共113页镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:l患者的体位、姿势的变化l各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）l减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音l减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）l建立接近正常的睡眠周期 l对清醒患者，采取灵

17、活的家属探视制度 第67页/共113页镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。 给药方式：l以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标l经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠l间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人第68页/共113页70第69页/共113页71第70页/共113页72第71页/共113页73第72页/共113页74第73页/共113页75第74页/共113页76第75页/共1

18、13页77第76页/共113页78第77页/共113页以下情形避免进行每日中断镇静 因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅内高压患者第78页/共113页第79页/共113页病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因非药物治疗改善环境使用镇静评分来评估躁动和焦虑使用谵妄评分来评估谵妄每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒；如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应设定镇痛目标血流动力学不稳定芬太尼25-100g 静注 q5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mg 静注q5-15min血流动力学稳定吗啡：2-5mg静注q5-15min重复直至疼痛控制，然后定时给药prn设定