北医三院肺栓塞

1、1会计学北医三院肺栓塞北医三院肺栓塞基 本 概 念 (二)n静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）n深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）n肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE) DVT与PTE总称VTE, DVT和PTE是VTE的两个不同阶段 引起PTE的血栓主要来源于DVT, PTE常为DVT的并发症第第2页页/共共92页页第第3页页/共共92页页基 本 概 念 (二)n静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）n深静脉血栓形成（deep venous thromb

2、osis，DVT）n肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE) DVT与PTE总称VTE, DVT和PTE是VTE的两个不同阶段 引起PTE的血栓主要来源于DVT, PTE常为DVT的并发症第第4页页/共共92页页第第5页页/共共92页页第第6页页/共共92页页第第7页页/共共92页页Dr. Rudolf VirchowDr. Rudolf Virchow (1821-1902)Medicine & PhysicianMedicine & PhysicianVirchows TriadVirchows Triad第第8页页/共共92页页第第9页页/

3、共共92页页第第10页页/共共92页页病病 理理第第11页页/共共92页页第第12页页/共共92页页 DVT-PTE的病理生理学发展与演变第第13页页/共共92页页循环功能障碍循环功能障碍 机械阻塞机械阻塞 神经体液因素神经体液因素低低 氧氧 肺动脉肺动脉 收缩收缩肺循环阻力肺循环阻力肺动脉高压肺动脉高压右室后负荷右室后负荷 右室扩大右室扩大右心功能不全右心功能不全 室间隔左移室间隔左移左室功能受损左室功能受损心输出量心输出量体循环低血压体循环低血压 休克休克第第14页页/共共92页页肺血流减少，肺血流减少， 肺泡死腔量增大肺泡死腔量增大血流重新分布血流重新分布 通气血流比例失调通气血流比例失

4、调 右房压升高右房压升高 卵圆孔开放卵圆孔开放 心内右向左分流心内右向左分流 神经体液因素神经体液因素 支气管痉挛支气管痉挛肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高肺泡萎陷肺泡萎陷 肺水肿肺水肿 肺出血肺出血 肺不张肺不张呼吸功能障碍呼吸功能障碍(PO2PCO2)第第15页页/共共92页页少见肺氧供肺动脉支气管动脉肺泡内气体 肺梗死肺梗死肺血供肺动脉支气管动脉第第16页页/共共92页页第第17页页/共共92页页第第18页页/共共92页页第第19页页/共共92页页第第20页页/共共92页页第第21页页/共共92页页第第22页页/共共92页页第第23页页/共共9

5、2页页第第24页页/共共92页页 返回第第25页页/共共92页页 非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情相结合进行分析病情相结合进行分析第第26页页/共共92页页 非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情相结合进行分析病情相结合进行分析第第27页页/共共92页页病例-心电图 1（ECG 1）第第28页页/共共92页页病例病例-心电图心电图 2（ECG 2）V1V2V4V3IIIIII第第29页页/共共92页页第第30页页/共共92页页第第31页页/共共92页页第第32页页/共共92页页膈肌抬高膈肌抬高肋膈角钝肋膈角钝楔形阴影楔形阴影肺动脉段肺动脉段膨膨 隆隆心界扩大心界扩大病例-胸部X线

6、平片1 (Chest X-ray 1)第第33页页/共共92页页病例病例- -胸部胸部X X线平片线平片2 ( (Chest X-ray 2) )区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞征）第第34页页/共共92页页血浆D-二聚体（D-dimer)是这样产生的第第35页页/共共92页页。第第36页页/共共92页页第第37页页/共共92页页第第38页页/共共92页页第第39页页/共共92页页n肺肺A A压压、右室负荷、右室负荷n右室壁局部运动幅度右室壁局部运动幅度n右心室和右心房扩大右心室和右心房扩大n室间隔左移、运动异常室间隔左移、运动异常n近端肺近端肺A A扩张扩张n三尖

7、瓣反流速度三尖瓣反流速度n下腔下腔V V扩张、吸气时不萎陷扩张、吸气时不萎陷n发现右房、右室中血栓发现右房、右室中血栓n直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞第第40页页/共共92页页第第41页页/共共92页页右心房内附壁血栓病例-超声心动图 1（UCG 1）第第42页页/共共92页页病例-超声心动图 2（UCG 2）第第43页页/共共92页页 病例-超声心动图 3（UCG 3） UCGUCG 右房、右室增右房、右室增 大，三尖瓣关闭不大，三尖瓣关闭不 全（重度），全（重度），PASP PASP 58mmHg, LVEF70% 58mmHg, LVEF70% 第第

8、44页页/共共92页页n敏感性敏感性72%,72%,特异性特异性95%95%n被广泛应用，操作快捷被广泛应用，操作快捷, ,可以安排急诊检查可以安排急诊检查n带来了一次在诊断方法上的革命带来了一次在诊断方法上的革命, ,减少了肺动脉造影的应用，特异性明减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于显高于V/QV/Q显像，可替代其它影像检查。显像，可替代其它影像检查。n安全性好：几乎所有患者都可耐受，特别是有严重肺动脉高压的患者、安全性好：几乎所有患者都可耐受，特别是有严重肺动脉高压的患者、老年和儿童患者老年和儿童患者n不同医师诊断不同医师诊断PTEPTE的一致性较好的一致性较好n当排除当排除PTEPT

9、E时可能做出其它的正确诊断时可能做出其它的正确诊断n可以发现肺段水平的血管栓塞可以发现肺段水平的血管栓塞, , 高质量高质量CTPACTPA检查阴性不进行抗凝治疗是检查阴性不进行抗凝治疗是安全的安全的CTPACTPA正常不抗凝正常不抗凝3 3个月内发生个月内发生PTEPTE的几率的几率0.4%)0.4%)第第45页页/共共92页页n直接征象：直接征象： 肺肺A A内：低密度充盈缺损内：低密度充盈缺损n间接征象：间接征象： 楔形密度影楔形密度影 中心肺中心肺A A扩张扩张 远端分支减少、消失远端分支减少、消失 急性右心室扩张急性右心室扩张 盘状肺不张盘状肺不张第第46页页/共共92页页主肺动脉内

10、骑跨血栓第第47页页/共共92页页第第48页页/共共92页页第第49页页/共共92页页第第50页页/共共92页页第第51页页/共共92页页第第52页页/共共92页页肺动脉造影肺动脉造影n金标准金标准n严格掌握适应症严格掌握适应症 其他检查不能确诊其他检查不能确诊 抗凝治疗有相对禁忌抗凝治疗有相对禁忌,有外科手术指征有外科手术指征 治疗后复发的治疗后复发的PE 无明显易感因素的年轻患者无明显易感因素的年轻患者缺点：有创检查，发生致命性或严重并发症的几率分别缺点：有创检查，发生致命性或严重并发症的几率分别 为为0.1%0.1%和和1.5%1.5%，应严格掌握适应症，应严格掌握适应症如果其他检查手段

11、能确诊，而且临床上拟仅采取内科如果其他检查手段能确诊，而且临床上拟仅采取内科治疗时，不必进行此检查治疗时，不必进行此检查第第53页页/共共92页页肺动脉造影肺动脉造影 PTEPTE诊断的经典与参比方法诊断的经典与参比方法 敏感性约敏感性约 98%98%，特异性约，特异性约 95-98% 95-98% 直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损间接征象：造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟间接征象：造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟 如缺乏如缺乏PTE的直接征象，不能诊断的直接征象，不能诊断PTE第第54页页/共共92页页第第55页页/共共92页页第第56页页/共

12、共92页页第第57页页/共共92页页第第58页页/共共92页页(1) 超声技术：超声技术：可发现可发现95%95%以上的近端下肢静脉内血栓以上的近端下肢静脉内血栓 DVTDVT的特定征象和诊断依据的特定征象和诊断依据 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号 对腓静脉和无症状的对腓静脉和无症状的DVTDVT，阳性率较低，阳性率较低(2) MRI：对急性：对急性DVT的敏感性和特异性均达的敏感性和特异性均达90- 100% 优势：上肢、盆腔、无症状下肢血栓优势：上肢、盆腔、无症状下肢血栓(3) 放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影：无创，与肺扫描联合进行：无创，与肺扫

13、描联合进行(4) 静脉造影静脉造影：金标准：金标准第第59页页/共共92页页 病例-下肢DVT检查静脉充盈缺损DVT下肢彩超 右侧股总、股深、股浅静脉，腘静脉血栓形成第第60页页/共共92页页第第61页页/共共92页页第第62页页/共共92页页第第63页页/共共92页页第第64页页/共共92页页1 1、一般处理、一般处理 确诊或高度疑诊患者确诊或高度疑诊患者 监护：呼吸、心率、监护：呼吸、心率、BP、EKG、ABG 高危肺栓塞收入高危肺栓塞收入ICU 绝对卧床绝对卧床 保持大便通畅、避免用力保持大便通畅、避免用力 安慰、适当使用镇静剂安慰、适当使用镇静剂 胸痛：止痛剂胸痛：止痛剂第第65页页/

14、共共92页页2 2、呼吸循环支持治疗、呼吸循环支持治疗第第66页页/共共92页页3 3、溶栓治疗、溶栓治疗第第67页页/共共92页页第第68页页/共共92页页第第69页页/共共92页页第第70页页/共共92页页第第71页页/共共92页页第第72页页/共共92页页第第73页页/共共92页页第第74页页/共共92页页第第75页页/共共92页页4 4、抗凝治疗、抗凝治疗第第76页页/共共92页页第第77页页/共共92页页第第78页页/共共92页页肝肝 素素 的的 剂剂 量量 调调 整整第第79页页/共共92页页 第第80页页/共共92页页第第81页页/共共92页页第第82页页/共共92页页第第83页

15、页/共共92页页 第第84页页/共共92页页第第85页页/共共92页页5 5、外科治疗、外科治疗第第86页页/共共92页页n经肺动脉导管碎解和抽吸血栓n用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓n行球囊血管成型n进行局部小剂量溶栓n适应症:肺动脉主干或主要分支大面积PTE,并且 n溶栓和抗凝治疗禁忌n经溶栓或积极的内科治疗无效n缺乏手术条件6 6、介入治疗、介入治疗第第87页页/共共92页页n下肢近端静脉血栓下肢近端静脉血栓n抗凝禁忌抗凝禁忌n充分抗凝仍反复发生充分抗凝仍反复发生PTEPTE 不推荐常规使用不推荐常规使用第第88页页/共共92页页第第89页页/共共92页页第第90页页/共共92页页第第91页页/共共92页页谢 谢 ！第第92页页/共共92页页肺血流减少，肺血流减少， 肺泡死腔量增大肺泡死腔量增大血流重新分布血流重新分布 通气血流比例失调通气血流比例失调 右房压升高右房压升高 卵圆孔开放卵圆孔开放 心内右向左分流心内右向左分流 神经体液因素神