肺炎的抗生素治疗

1、儿童肺炎抗生素治疗儿童肺炎抗生素治疗内内 容容 儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）解读儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）解读 细菌耐药与药物选择细菌耐药与药物选择 儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 chin j pediatr,february 2007,vol45,no.2中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会在1999年和2001年分别制定的小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南的基础上及循证基础上充分讨论并制定了本指南。分别从病原学、临床特征、放射学诊

2、断评估、实验室检查、严重度评估、治疗、疫苗预防等方面给于规范指导社区获得性肺炎定义 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,cap)是指原本健康的儿童在医院外是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于对于医院内肺炎（医院内肺炎（nosocomial pneumonia,np;或称或称hospital acqiured pneumonia,hap)而言的。而言的。指南的证据水平和推荐等级 研究

3、设计状况证据水平推荐级别研究设计状况证据水平推荐级别多中心同质多中心同质rct及其高质量的近期及其高质量的近期sr a a一项或多项严格设计的一项或多项严格设计的rct但未综合但未综合b a一项或多项前瞻性研究一项或多项前瞻性研究b一项或多回顾性研究一项或多回顾性研究b专家观点的正式综合专家观点的正式综合ac非正式的专家观点或其他资料非正式的专家观点或其他资料bd病原学病原学 cap常见病原：细菌、病毒、支原体、衣常见病原：细菌、病毒、支原体、衣原体等，还有真菌和原虫。原体等，还有真菌和原虫。 支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等等

4、）、细菌（如嗜肺军团菌等)又称为非典又称为非典型肺炎病原。型肺炎病原。 必须注意小儿必须注意小儿cap往往有混合病原感染。往往有混合病原感染。病原学有关循征水平病原学有关循征水平、年龄对小儿、年龄对小儿cap病原是最好的提示病原是最好的提示；、病毒是婴幼儿、病毒是婴幼儿cap很常见病原很常见病原；、单纯病毒病原在小儿、单纯病毒病原在小儿cap中占中占%;、病毒病原重要性随年龄增长而下降，但需警惕新病毒或、病毒病原重要性随年龄增长而下降，但需警惕新病毒或变异病毒成为变异病毒成为cap病原的可能性病原的可能性； 病原学:不同年龄组cap病原情况中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 chin j

5、 pediatr,february 2007,vol45,no.2病原学有关循征水平、sp是各年龄期小儿是各年龄期小儿cap最常见细菌病原，最常见细菌病原，hib是个是个月岁婴幼儿月岁婴幼儿cap又一重要细菌病原又一重要细菌病原；、混合病原感染约占、混合病原感染约占cap的的；、提倡多病原联合检测，以明确我国小儿、提倡多病原联合检测，以明确我国小儿cap病原的病原病原的病原谱。即使在发达国家，仍有病例病原不明谱。即使在发达国家，仍有病例病原不明；、要注意鉴别结核分枝杆菌引起的肺部结核、要注意鉴别结核分枝杆菌引起的肺部结核。临床特征有关循征水平临床特征有关循征水平、岁婴幼儿若腋温、岁婴幼儿若腋温

6、38.5、有呼吸增快和、有呼吸增快和胸壁吸气性凹陷，应多考虑细菌性肺炎胸壁吸气性凹陷，应多考虑细菌性肺炎b;2、诊断年长儿、诊断年长儿cap，呼吸困难的病史比临床各种，呼吸困难的病史比临床各种体征更有帮助；体征更有帮助；、学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可、学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可能性不大能性不大b.胸胸x线片诊断评估线片诊断评估、对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必、对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸常规拍摄胸x线片线片a;2、根据临床征象考虑、根据临床征象考虑cap的患儿应予以摄胸片，的患儿应予以摄胸片，存在存在呼吸困难呼吸困难的的发热发热婴儿必须

7、照胸片婴儿必须照胸片;3、胸片对、胸片对cap病原学的提示差，也无助于治病原学的提示差，也无助于治疗的决策疗的决策；、cap患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状持续者应拍胸片灶、或症状持续者应拍胸片随访随访c. 实验室检查实验室检查、cap患儿应尝试作患儿应尝试作多病原联合检测多病原联合检测，尤，尤其是其是住院患儿住院患儿c; 2、对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血、对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养培养b；、保存急性期血清，急性期末能明确病原、保存急性期血清，急性期末能明确病原者应获取恢复期血清标本以双份血清检测者应获取恢复期血清标本以双份血清检测病原微

8、生物抗体病原微生物抗体b;4、对所有、对所有个月龄个月龄以下婴儿均应取鼻咽抽以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行吸物进行病毒病毒抗原快速检测或（和）病毒抗原快速检测或（和）病毒分离分离b;5、明显、明显胸腔渗液胸腔渗液时，应抽取送检时，应抽取送检涂片涂片和和培养培养，并保留作病原体抗原检测。并保留作病原体抗原检测。b严重度评估严重度评估、cap住院指征住院指征，有下列项者：，有下列项者：（）呼吸空气条件下，（）呼吸空气条件下，sao20.92或或0.90（高（高原）或有中心性紫绀原）或有中心性紫绀（）呼吸空气（）呼吸空气rr次次/分（婴儿）分（婴儿）次次/分，分，除发热、哭吵等因素的影响；除发热、哭吵

9、等因素的影响；（）呼吸困难：胸壁吸气性（）呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；凹陷、鼻扇；（）间歇性（）间歇性呼吸暂停呼吸暂停，呼吸呻吟；，呼吸呻吟；（）持续（）持续高热高热天不退者或有先天性天不退者或有先天性心脏病心脏病、先天性、先天性支气管发育不良支气管发育不良、先天性、先天性呼吸道畸形呼吸道畸形、重度贫血重度贫血、重度营养不良等重度营养不良等基础疾病者；基础疾病者；（）胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累（）胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；病变进展者；（）拒食或并有脱水征；（）拒食或并有脱水征；（）家庭不能提供恰

10、当充分的观察和监护，（）家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或个月龄以下或个月龄以下cap患儿。患儿。、收住或转至、收住或转至icu的指征的指征，具有下列项者，具有下列项者 (1)吸入吸入氧浓度氧浓度0.6,sao20.92(海平面海平面)或或0.9(高原高原);(2)休克休克和和(或或)意识障碍意识障碍;(3)rr加快、脉速伴严重呼吸迫和耗竭征象加快、脉速伴严重呼吸迫和耗竭征象，伴或不伴，伴或不伴paco2升高；升高；(4)反复反复呼吸暂停呼吸暂停或出现或出现慢不规则慢不规则的呼吸的呼吸治 疗1、一般治疗、一般治疗(1)轻度轻度cap可以在门诊可以在门诊/或家中治疗或家中治疗,由社区由社区/乡

11、镇医疗中心管理乡镇医疗中心管理,但须定期访视但须定期访视,治疗治疗48小小时无效或出现病情恶化征象者必须及时转时无效或出现病情恶化征象者必须及时转诊治疗诊治疗d(2)家庭治疗的基本条件是家长须有家庭治疗的基本条件是家长须有cap护理、护理、病情观察的知识病情观察的知识d(3)呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，sao20.92或或pao260mmhg患儿，应吸氧使患儿，应吸氧使sao2 维持在维持在0.92以上以上a；氧疗患儿应每小时监测；氧疗患儿应每小时监测体温、脉率、体温、脉率、rr和和sao2 d; (4)烦躁不安是患儿缺氧的重要症状。应避免烦躁不安是患儿缺氧的重要症状。应避免不必要操作以减

12、少氧耗；不必要操作以减少氧耗；(5)经鼻胃管可能影响患儿呼吸经鼻胃管可能影响患儿呼吸,因此在危重儿因此在危重儿应予避免应予避免,尤其对鼻通道狭小的小婴儿尤其对鼻通道狭小的小婴儿.如必如必须使用须使用,应选择尽可能细的胃管应选择尽可能细的胃管d;(6)如必须静脉补液如必须静脉补液,总液量按基础代谢正常需总液量按基础代谢正常需要量的要量的80%计算计算,应监测血清电解质应监测血清电解质c;(7)胸部物理治疗无确切益处胸部物理治疗无确切益处,不必常规采用不必常规采用b;(8)可以使用退热镇痛药可以使用退热镇痛药,保持患儿舒适、有利保持患儿舒适、有利咳嗽。咳嗽。、抗病原微生物治疗、抗病原微生物治疗、指

13、征、指征 cap抗生素治疗应限于细菌性肺抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。等混合感染的可能性。、抗生素选择中的几个具体问题（）病原治疗还是经验治疗（）经验治疗的依据个人经验文献资料 选择依据是cap可能的病原、严重度、病程、患儿的年龄、原先抗生素使用的情况。 当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况。 根据抗生素机体致病菌三者关系，选适宜、有效、安全的抗生素

14、。 经验选择抗生素要考虑能覆盖cap最常见病原菌，包括支原体、衣原体。（）无论发达国家或发展中国家，（）无论发达国家或发展中国家，cap初初始治疗均是经验性的。个月以下小儿有始治疗均是经验性的。个月以下小儿有沙眼衣原体肺炎可能，而岁以上者肺炎沙眼衣原体肺炎可能，而岁以上者肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高，支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类故均可首选大环内酯类d; 个月岁尤其重症者，必须考虑肺炎个月岁尤其重症者，必须考虑肺炎链球菌链球菌cap，应该首选大剂量，应该首选大剂量阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸，备选有头孢克洛、头，备选有头孢克洛、头孢

15、羟氨苄、头孢丙烯、头孢呋欣、头孢地孢羟氨苄、头孢丙烯、头孢呋欣、头孢地尼、头孢尼、头孢噻肟、头孢曲松等、头孢曲松等b,克拉霉素、克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择阿奇霉素作为替代选择d。 如考虑金葡菌肺炎应首选如考虑金葡菌肺炎应首选苯唑青霉素苯唑青霉素、氯氯唑青霉素唑青霉素b； 考虑细菌合并考虑细菌合并mp或或cp肺炎，可以联合使肺炎，可以联合使用大环内酯类头孢曲松用大环内酯类头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟c；（）（）cap患儿口服抗生素是有效的患儿口服抗生素是有效的a仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收才仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收才考虑胃肠外抗生素疗法考虑胃肠外抗生素疗法d；sat有良好的

16、推广前景有良好的推广前景d。（）（）prsp对对cap结局无明显影响，但须结局无明显影响，但须加大加大青霉素青霉素/阿莫西林剂量阿莫西林剂量b-；（）一旦明确病原微生物，应即开始针对（）一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗性强的目标治疗b+；（）初始治疗（）初始治疗小时小时后应作病情和疗效后应作病情和疗效的评估，的评估，cap抗生素疗程一般用至热退且、抗生素疗程一般用至热退且、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后后天天c。（）病毒性（）病毒性cap的一般性支持疗法、对症的一般性支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异疗法和加强护理等仍居

17、重要地位，而特异性病因治疗尚有局限，例如流感病毒、性病因治疗尚有局限，例如流感病毒、rsv、cmv等。等。 轻度cap可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。 对对1-3月龄患儿：月龄患儿：要警惕沙眼医原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。 对4月龄-5岁患儿：首选口服阿莫西林、也可以选择：头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等，我国sp对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择 对5岁-18岁患儿：主要病原除sp，mc外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服中华儿科杂志

18、2007年2月第45卷第2期 chin j pediatr,february 2007,vol45,no.2儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）治疗 重度cap 应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。首选下列方案：阿莫西林/克拉维酸（2：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1）头孢呋辛或头孢曲松/头孢噻肟怀疑sa（金葡菌）肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选考虑可并由mp或cp肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 chin j pediatr,february 2007,v

19、ol45,no.2儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）治疗 目标治疗-病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原肺炎链球菌肺炎链球菌: :pssp首选青霉素，pisp首选大剂量青霉素或阿莫西林，prsp首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选第2-3代头孢菌素或新一代大环内酯类嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）治疗中华儿科杂志2007

20、年2月第45卷第2期 chin j pediatr,february 2007,vol45,no.2细菌耐药与药物选择细菌耐药与药物选择细菌耐药的历史与抗生素的使用息息相关细菌耐药的历史与抗生素的使用息息相关g+g+抗生素抗生素 细菌耐药细菌耐药青霉素青霉素 耐青霉素葡萄球菌和链球菌耐青霉素葡萄球菌和链球菌耐酶青青霉素，耐酶青青霉素， 1、2代头孢菌素代头孢菌素 mrsa 万古霉素万古霉素 vre，visa,利奈唑胺利奈唑胺 vrsa ？ 细菌耐药的历史与抗生素的使用息息相关细菌耐药的历史与抗生素的使用息息相关g-g-抗生素抗生素 细菌耐药细菌耐药60-70 年代：年代：广谱青霉素和广谱青霉素

21、和1、2代头孢菌素代头孢菌素- g- 广谱广谱-内酰胺酶内酰胺酶80-90年代至今：年代至今：3代头孢菌素，单环代头孢菌素，单环-内酰胺酶内酰胺酶 - g- esbls4代头孢菌素，酶抑制剂代头孢菌素，酶抑制剂 - ampc酶酶碳青霉烯类碳青霉烯类 g-碳青霉烯酶碳青霉烯酶 mdr，xdr多粘菌素，替格霉素多粘菌素，替格霉素 pdr？ 细菌耐药性细菌耐药性-机制机制机制机制举举 例例1.产生灭活酶和钝化酶产生灭活酶和钝化酶(抗生素失活抗生素失活)2.抗菌药物渗透障碍抗菌药物渗透障碍3.药物作用靶位的改变（修饰）药物作用靶位的改变（修饰）4.靶目标清除靶目标清除-内酰胺酶内酰胺酶(200多种多种

22、); 氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶; 氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶; 红霉素酯酶红霉素酯酶减少通透性、减少摄取减少通透性、减少摄取主动外排（泵出）方式主动外排（泵出）方式 (四环素、大环内酯类等四环素、大环内酯类等) pbp改变（青霉素类及改变（青霉素类及-内酰类）内酰类）;核糖体位点修饰（大环内酯类和林可霉素）核糖体位点修饰（大环内酯类和林可霉素）; dna螺旋酶改变（喹喏酮类）等。螺旋酶改变（喹喏酮类）等。肠球菌对糖肽类（万古霉素）耐药肠球菌对糖肽类（万古霉素）耐药不同种类的抗生素的耐药机制不同种类的抗生素的耐药机制 抗菌药物抗菌药物 耐药机制耐药机制 主要细菌主要细菌 -内酰胺类

23、内酰胺类 产产-内酰胺酶内酰胺酶 pbp改变改变外膜通透性障碍或主动外排泵外膜通透性障碍或主动外排泵 g-菌菌g+菌菌g-菌菌大环内酯类大环内酯类g+菌菌氨基糖苷类氨基糖苷类 钝化酶（乙酰转移酶、磷酸转移钝化酶（乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶）酶和核苷转移酶） g-菌菌喹喏酮类喹喏酮类 dna解旋酶和拓扑异构酶解旋酶和拓扑异构酶iv 基基因变异因变异外膜通透性降低及药物泵出外膜通透性降低及药物泵出 g-菌菌 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 的的 分分 类类 (1995)(1995)buch /buch /分子学分类分子学分类 最最 佳佳 底底 物物 代代 表表 酶酶 克拉维酸克拉维酸/ /舒巴坦

24、舒巴坦/ /他唑巴坦他唑巴坦 c 1 c c 1 c 头孢菌素类头孢菌素类 g-g-菌菌ampcampc酶酶,mir-1 ,mir-1 p 2a a p 2a a 青霉素类青霉素类 g+g+菌产的青霉素酶菌产的青霉素酶 + + + + +p 2b a p 2b a 头孢头孢/ /青霉素青霉素 tem-1,2.shv-1 + + +tem-1,2.shv-1 + + +p 2be a p 2be a 青青/ /头头/ /单环素单环素 tem,shv,tem,shv,克产克产k1,men1 + + +k1,men1 + + +p 2brp 2br* * a a 青霉素青霉素 tem,trc, ps

25、e-1tem,trc, pse-14 +/- + +4 +/- + +p 2c a p 2c a 青霉素青霉素/ /羧苄霉羧苄霉 oxa-11,ctx-m + + +oxa-11,ctx-m + + +p 2d d p 2d d 青霉素青霉素/ /苯唑青苯唑青 oxa-10, pse-2 +/- + +oxa-10, pse-2 +/- + +p 2e a p 2e a 头孢菌素类头孢菌素类 变杆菌产变杆菌产esbls + + +esbls + + +p 2fp 2f* * a a 青青/ /头头/ /碳青烯碳青烯 阴沟阴沟nmc-a,imi-1,nmc-a,imi-1,沙沙sme-1 + +

26、 +sme-1 + + +c 3c 3* * b b 多数多数内酰内酰(zn)(zn)麦单孢菌麦单孢菌li,li,类杆菌类杆菌ccra ccra + +cp 4cp 4* * 未定未定 青霉素类青霉素类 洋葱假单孢菌产青霉素酶洋葱假单孢菌产青霉素酶 + +c=c=染色体；染色体；p=p=质粒；质粒；bush jacoby(1995)bush jacoby(1995)gnbgnb常见的常见的-内酰胺酶内酰胺酶 -tem-1/shv-1-tem-1/shv-1 广谱广谱-内酰胺酶内酰胺酶 分别是大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌中最主要最分别是大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌中最主要最多见的酶，由质粒介导，可有效水

27、解青霉素和多见的酶，由质粒介导，可有效水解青霉素和窄谱头孢菌素，如氨苄西林、哌拉西林、头孢窄谱头孢菌素，如氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林等唑林等 对广谱头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头对广谱头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶）、单环内酰胺类（氨曲南）、头霉素孢他啶）、单环内酰胺类（氨曲南）、头霉素（头孢西叮）和碳青霉烯类抗生素敏感（头孢西叮）和碳青霉烯类抗生素敏感gnbgnb常见的常见的-内酰胺酶内酰胺酶-超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（esblsesbls） 经典的经典的esbls由由tem-1、tem-2和和shv-1突变而突变而来，其他来，其他esbls指非指非tem和和shv来源的

28、来源的esbl，包括质粒介导的包括质粒介导的k-1 like（ctx- m- toho- 等）、等）、per- 和和oxa- 型型esbls 耐药谱从氨苄西林、一代头孢扩展到二、三代头耐药谱从氨苄西林、一代头孢扩展到二、三代头孢及单环内酰胺类，但能被酶抑制剂（克拉维酸、孢及单环内酰胺类，但能被酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦）所抑制，对碳青霉烯类和头霉素敏感，舒巴坦）所抑制，对碳青霉烯类和头霉素敏感，大部分对四代头孢敏感大部分对四代头孢敏感 gnbgnb常见的常见的-内酰胺酶内酰胺酶-ampc-ampc酶酶 几乎所有肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌都可产生一种几乎所有肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌都可产生一种

29、染色体编码的头孢菌素酶，称为染色体编码的头孢菌素酶，称为ampc酶（酶（bush型型-内酰胺酶）内酰胺酶） ，自然状态下酶产量很少，但在，自然状态下酶产量很少，但在-内酰内酰胺类抗生素作用下可大量诱导胺类抗生素作用下可大量诱导ampc酶的产生酶的产生-诱导型诱导型ampc酶酶 持续高产型持续高产型ampc酶：阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗酶：阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗氏柠檬酸杆菌氏柠檬酸杆菌 质粒质粒ampc酶：酶： 可传播至肺炎克雷伯杆菌、沙门菌、可传播至肺炎克雷伯杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、大肠杆菌等铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、大肠杆菌等 对一代至三代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类

30、均耐药，对一代至三代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类均耐药，但对碳青霉烯类、四代头孢和氟喹诺酮类敏感但对碳青霉烯类、四代头孢和氟喹诺酮类敏感 gnbgnb常见的常见的-内酰胺酶内酰胺酶-碳青霉烯水解酶碳青霉烯水解酶(carbapenemases(carbapenemases) ) 金属酶金属酶 (metallo -lactamases): 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属和不动杆菌属,对所有对所有-内酰胺类耐药内酰胺类耐药 oxa carbapenemases: 鲍曼鲍曼不动杆菌产生不动杆菌产生 kpc carbapenemases: 肠杆菌科肠杆菌科(肺炎克雷伯肺炎克雷伯) 嗜麦芽窄食单胞菌

31、对碳青霉烯类天然耐药，黄杆嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药，黄杆菌属、沙雷菌可产生碳青霉烯水解酶菌属、沙雷菌可产生碳青霉烯水解酶g-g-杆菌产生的主要杆菌产生的主要-内酰胺酶特征内酰胺酶特征 各种耐药机制下的抗菌药选择各种耐药机制下的抗菌药选择 耐药机制耐药机制避免使用的抗菌药物避免使用的抗菌药物可以选择的抗菌药物可以选择的抗菌药物 esbls青霉素、头孢菌素和氨曲南碳青酶烯类抗生素-内酰胺/酶抑制剂头霉素类抗生素氨基糖苷类抗生素(amk)ampc青霉素、13代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、-内酰胺/酶抑制剂碳青酶烯类抗生素第4代头孢菌素碳青霉烯碳青霉烯类酶类酶 青霉素、头孢菌素和所有的-内

32、酰胺类, 碳青酶烯类抗生素、-内酰胺/酶抑制剂 ap-氨基糖苷类抗生素ap-fq(cip) g-g-菌的菌的mdrmdr、xdrxdr和和pdrpdr 多重耐药（多重耐药（multidrug-resistant，mdr）是指同时对下列是指同时对下列5类抗生素中类抗生素中3种或种或3种以上出现耐药：第三、第四代头孢菌素，种以上出现耐药：第三、第四代头孢菌素，含含-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，碳青霉烯类，氨基糖苷类内酰胺酶抑制剂的复方制剂，碳青霉烯类，氨基糖苷类和氟喹诺酮类和氟喹诺酮类 xdr (extensively drug-resistant )是指对除多黏菌素或替是指对除多黏菌素或替加环素（

33、加环素（tigecycline）以外的所有抗菌药物耐药）以外的所有抗菌药物耐药 pdr (pan drug-resistant，国内多译为泛耐药，但耐药性国内多译为泛耐药，但耐药性检测没有包括多黏菌素类检测没有包括多黏菌素类) 则是对所有的抗菌药物均耐药则是对所有的抗菌药物均耐药 机制非常复杂，涉及到产生各种灭活酶、结合靶位改变、外机制非常复杂，涉及到产生各种灭活酶、结合靶位改变、外膜通透性降低、产生主动外排、形成生物被膜等机制膜通透性降低、产生主动外排、形成生物被膜等机制 常见细菌耐药性常见细菌耐药性-肺炎链球菌肺炎链球菌 社区获得性肺炎最常见病原体，既往首选青霉素社区获得性肺炎最常见病原体

34、，既往首选青霉素 对青霉素耐药主要机理：对青霉素耐药主要机理：pbp改变改变 mohnarin20062007年（年（14岁以下）岁以下） ：对青霉素不敏：对青霉素不敏感的菌株为感的菌株为92.1%，对大环内酯类耐药率达到，对大环内酯类耐药率达到80%95%。 chinet 2008：对青霉素不敏感的菌株为：对青霉素不敏感的菌株为90.4%，对红，对红霉素和克林霉素耐药率均在霉素和克林霉素耐药率均在90%以上。以上。 对头孢菌素、喹诺酮类、万古霉素均有很高的敏感率对头孢菌素、喹诺酮类、万古霉素均有很高的敏感率 对青霉素高水平耐药者，应使万古霉素或替可拉宁等对青霉素高水平耐药者，应使万古霉素或替

35、可拉宁等常见细菌耐药性常见细菌耐药性-葡萄球菌葡萄球菌 医院内及社区获得性肺炎重要病原体医院内及社区获得性肺炎重要病原体 耐青霉素，但对耐酶青霉素敏感耐青霉素，但对耐酶青霉素敏感(mssa,mscns):(mssa,mscns):使用苯唑使用苯唑西林及一、西林及一、 二代头孢有效二代头孢有效 耐甲氧西林（耐甲氧西林（mrsa, mrcns ): mrsa, mrcns ): 代表对所有代表对所有-内酰胺类内酰胺类耐药耐药, , 使用万古、去甲万古或使用万古、去甲万古或替考拉宁替考拉宁有效有效, , 磷霉素磷霉素、 smz smz 、利福、利福霉素霉素可根据情况与上述药联用可根据情况与上述药联用

36、 mohnarin2006mohnarin200620072007年年（14岁以下）岁以下） ： mrsamrsa和和mrcnsmrcns检检出率分别为出率分别为19.9% 19.9% 和和86.9%86.9%。 chinet 2008chinet 2008： mrsamrsa和和mrcnsmrcns检出率平均为检出率平均为5858和和7777。 部分菌株对磷霉素、复方磺胺或利福平敏感部分菌株对磷霉素、复方磺胺或利福平敏感 未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株 ca-mrsaca-mrsa的增多的增多常见细菌耐药性常见细菌耐药性-肠球菌肠球菌 医

37、院内肺炎重要病原体医院内肺炎重要病原体 粪肠球菌对各类抗生素的敏感率均高于屎肠球菌粪肠球菌对各类抗生素的敏感率均高于屎肠球菌 对青霉素及氨苄耐药为对青霉素及氨苄耐药为20%-50%. 碳青酶稀类效果差碳青酶稀类效果差. 对氨基糖苷类耐药更高对氨基糖苷类耐药更高. 对万古霉素耐药（对万古霉素耐药（vre）:报道达报道达5%-25%. 对万古霉素耐药对万古霉素耐药,选用利奈唑胺选用利奈唑胺,可根据药敏选用可根据药敏选用磷霉素磷霉素、喹诺酮类喹诺酮类、利福、利福霉素霉素.常见细菌耐药性常见细菌耐药性-流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 社区获得性肺炎常见病原体社区获得性肺炎常见病原体 产产-内酰胺酶是主要其耐

38、药机制内酰胺酶是主要其耐药机制 chinet 2008chinet 2008：产酶率为：产酶率为37.9%37.9%，高于成人。，高于成人。 对加酶抑制剂的青霉素、第二代、第三代头孢对加酶抑制剂的青霉素、第二代、第三代头孢菌素、大环内酯类药物和喹诺酮类药物有较高菌素、大环内酯类药物和喹诺酮类药物有较高的敏感性的敏感性 常见细菌耐药性常见细菌耐药性-革兰阴性杆菌（革兰阴性杆菌（gnbgnb） 医院获得性肺炎主要病原体医院获得性肺炎主要病原体 目前已常见于社区获得性肺炎目前已常见于社区获得性肺炎 肠杆菌科肠杆菌科: 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、沙雷菌、沙

39、门氏菌、志贺氏菌等沙雷菌、沙门氏菌、志贺氏菌等 非发酵菌非发酵菌: 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等单胞菌、黄杆菌属等. 检出率检出率和和耐药性明显增加耐药性明显增加 gnb耐药：普遍，持续，稳定，上升，问题最严重耐药：普遍，持续，稳定，上升，问题最严重常见细菌耐药性常见细菌耐药性致儿童腹泻病细菌致儿童腹泻病细菌 大肠埃希菌、志贺氏菌、沙门氏菌、肠杆菌属等是我国大肠埃希菌、志贺氏菌、沙门氏菌、肠杆菌属等是我国儿童细菌性腹泻病的主要病菌儿童细菌性腹泻病的主要病菌 所有病菌对氨苄西林有很高的耐药率（所有病菌对氨苄西林有很高的耐药率（44.4

40、%-100%），），对氨基糖苷类（阿米卡星等）、喹诺酮类（环丙沙星对氨基糖苷类（阿米卡星等）、喹诺酮类（环丙沙星等）、复方新诺明、四环素的耐药率也在等）、复方新诺明、四环素的耐药率也在30%以上以上 大肠埃希菌产大肠埃希菌产esbls率达率达66.7%，对三代头孢菌素耐药，对三代头孢菌素耐药率较高率较高 志贺氏菌和沙门氏菌对三代和四代头孢菌素的耐药率多志贺氏菌和沙门氏菌对三代和四代头孢菌素的耐药率多在在10%-20%以下以下 一般一般首选二、三代头孢菌素首选二、三代头孢菌素 主要耐药机制：产主要耐药机制：产esbls和和ampc酶酶 mohnarin20062007年（年（14岁以下）：大肠和肺克产岁以下）：大肠和肺克产esbls率分别为率分别为46.73%和和50.36%。 chinet 2008：大肠和肺