ICU常用各类评分

1、.ICU常用各类评分一 .Braden 压疮评分项目1 分2分3分4分项目想分值感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分注：评分范围 6-24 分，轻度危险： 15-18 分；中度危险 13-14 分；高度危险： 10-12 分；极度危险 9 分。Braden 具体评分方法分项评分感知1完全受限2非常受限3轻度受限4没有改变机体对压力所对疼痛刺激没有反应只对疼痛刺激有反应，对其讲话有反应， 但不对其讲话有反应， 机体引起的不

2、适感（没有呻吟、退缩或紧能通过呻吟或烦躁的是所有时间都能用语没有对疼痛或不适的的反应能力握）或者绝大部份机体方式表达机体不适。 或言表达不适感。 或者机感觉缺失。对疼痛的感觉受限。者机体一半以上的部体的一到两个肢体对位对疼痛的或不适感疼痛的或不适感感觉感觉障碍。障碍。潮湿1持久潮湿2 非常潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿皮肤处于潮湿由于出汗、小便等原因皮肤经常但不总是处每天大概需要额外换皮肤通常是干的， 只需状态的程度皮肤一直处于潮湿状于潮湿状态。 床单每天一次床单。按常规换床单即可。态，每当移动病人或给至少换一次。病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。活动能力1卧床不起2局限于轮椅3偶尔步行4经常步行躯

3、体活动的能限制在床上。行动能力严重受限或白天在帮助或无需帮每天至少 2 次室外行力没有行走能力。助的情况下偶尔可以走，白天醒着的时候至走一段路。 每天大部分少每 2 小时行走一次。时间在床上或椅子上度过。.下载可编辑 .移动能力1 完全受限2 严重受限3 轻度受限4 不受限改变 / 控制躯体没有帮助的情况下不能偶尔能轻微地移动躯能经常独立地改变躯独立完成经常性的大位置的能力完成轻微的躯体或四肢体或四肢， 但不能独立体或四肢的位置， 但变幅度体位改变。的位置变动。完成经常的或显著的动幅度不大。躯体位置变动。营养1 重度营养摄入不足2 可能营养摄入不足3 营养摄入适当4 营养摄入良好平常的食物摄从

4、来不能吃完一餐饭，很少吃完一餐饭， 通常可摄入供给量的一半每餐能摄入绝大部分入模式很少能摄入所给食物量只能摄入所给食物量以上。每天 4 份蛋白量食物从来不拒绝食物，的 1/3 。每天能摄入 2的 1/2. 每天蛋白摄入（肉或者乳制品） ，偶通常吃 4份或更多的肉份或以下的蛋白量（肉量是 3 份肉或乳制品。尔拒绝肉类， 如果供给和乳制品，两餐间偶尔或者乳制品），很少摄偶尔能摄入规定食物食物通常会吃掉。 或者进食。不需其他补充食入液体，没有摄入流质量。或者可摄入略低于管饲或 TPN 能达到绝物。饮食。或者禁食和 / 或清理想量的流质或者管大部分的营养所需。流摄入或静脉输入大于饲。5 天摩擦和剪切力

5、1 已成为问题2 有潜在问题3 无明显问题移动是需要中到大量的躯体移动乏力， 或者需能独立在床上或椅子帮助，不可能做到完全要一些帮助， 在移动过上移动，并且有足够的抬空而不碰到床单，在程中，皮肤在一定程度肌肉力量在移动时完床上或椅子上时经常滑上会碰到床单、椅子、全抬空躯体。 在床上和落。需要大力帮助下重约束带或其他设施。 在椅子上总是保持良好新摆体位。痉挛、挛缩床上或椅子上可保持的位置或躁动不安通常导致摩相对好的位置， 偶尔会擦。滑落下来。二 .Morse 跌倒危险因素评估量表项目评分标准MFS分值近 3 月有无跌倒史 / 视觉障碍无： 0有： 25超过一个疾病诊断无： 0有： 15无： 0轮

6、椅、卧床休息、护士帮助：0使用助行器具步行拐杖、助步器、手杖： 15依扶家具： 30静脉置管 /无： 0有： 20接受药物治疗正常、轮椅、卧床不能移动：0虚弱、乏力： 10步态 /移动严重虚弱、步态受损、大于65 岁、体位性低血压： 20自主行为能力： 0精神状态无控制能力： 15总得分危险程度MFS分值措施.下载可编辑 .低度危险<25一般措施中度危险25 44标准防止跌倒措施高度危险 45高危险防止跌倒措施高危险防止跌倒措施：除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：1. 在床头卡上做明显标记2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房。3. 告知家属应有专人陪护患者。4. 通知医生患者的

7、高危情况进行有针对性的治疗。5. 加强对患者夜间巡视 。6. 将两侧四个床档抬起 。7. 必要时限制患者活动，适当约束。标准护理措施跌 倒 / 坠 提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍床保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤三 .SAS 镇静和躁动评分分值描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静

8、4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 秒钟Ramsay镇静评分分描述.下载可编辑 .值1 病人焦虑、躁动不安2 病人配合，有定向力、安静3 病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6 深睡状态，无任何反应注：其中2 4 分镇静满意, ， 5 6 分镇静过度。四 . 疼痛评分1. 数字评分法 （ Numerical

9、rating scale， NRS）用 0 10 的数字代表不同程度的疼痛，0 为无痛， 10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为：0：无痛； 1 3：轻度疼痛；4 6：中度疼痛；7 10：重度疼痛描述性疼痛的程度分级法（ Verbal rating scale， VRS）0 级：无疼痛I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II 级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III 级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。2. 面部表情量表法： 它由 6 个卡通脸谱组成，从微笑 ( 代表不

10、疼 ) 到最后痛苦地哭泣 ( 代表无法忍受的 疼痛 ) ，依次评分为 0、 2、 4 、 6 、 8、 10。 面部表情评分法：（ Faces Pain Scale ， FPS）.下载可编辑 .3.0CPOT痛疼评分法（适用于昏迷患者）指标描述分数未观察到肌肉紧张放松：0分面部表情表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌： 2 分安静，无运动（不一定表示无痛疼）无活动： 0 分身体运动运动慢而小心， 触碰或按摩痛疼部位，通过活动吸引注意力保护性： 1 分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻焦躁不安 2 分击工作人员被动运动时无阻力放松：0分四肢肌肉紧张

11、度被动运动时有阻力紧张僵硬： 1 分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2 分4a. 人机同步（针呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受： 0分对有气管插管的呼吸机报警可自动停止咳嗽时可耐受：1 分病人）人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸机对抗：2分4b. 发声（针对无没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0 分气管插管的病人）叹息或呻吟叹息或呻吟：1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分六 . 格拉斯哥（ GCS）昏迷评分法睁眼 E语言 V语言 M自动睁眼4正常交谈5按吩咐动作6语言呼唤睁眼3言语含糊错乱4对疼痛刺激定位反应5疼痛刺激睁眼2只能说出 ( 不适当 ) 单词3对疼痛刺激屈

12、曲反应4无睁眼1只能发音2异常屈曲 ( 去皮层状态 )3无发音1异常伸展 ( 去脑状态 )2气管插管或切开无法言语T无反应1注： 13-14 分：轻度脑损伤； 9-12 分： 中度昏迷；8 分：严重脑损伤。正常人的GCS评分是满分 15.下载可编辑 .分，GCS评分越低的患者昏迷程度越重。低于 3 分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。将三类得分相加，即得到 GCS评分。（最低 3 分，最高 15 分）。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。七 Autar 评分内容年 龄体质 指活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病( 岁)数分值(kg/m2)010-3016-19131-4020-25借助辅助服用避孕头部创伤胸小手术<溃疡引起的结物活动药 20-35部创伤30min肠炎岁241-5026-30需要人协服用避孕头胸部创大手术贫血症助药 35岁伤、脊柱创以上伤351-6031-40绝椅子：怀孕或产骨盆创伤急症大手慢性心脏病不能步行褥期术、骨盆手活 动术、胸部手术、腹部手术460 岁41 及以完全卧床下肢创伤心肌梗死以上上5恶性肿瘤6静脉曲张7曾患深静脉血栓或脑血管损伤注 : 无危险： <6 分；低风险：7-10 分：中风险： 11-14分；高风险： >15 分。体质指数 =体重 /