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文档简介

1、60 做好褥疮的护理及预防工作。褥疮发生率n、川度为 o,i度低于5% 这条需要制定压疮预防制度老人压疮护理过程中的防范风险一、工作目标二、老人皮肤压疮防范制度与措施三、压疮防止各种要点四、压疮产生的原因及防止措施五、结果标准一、工作目标预防老人发生压疮;为有压疮的老人实施合理的治疗方案和护理措施,促进压 疮愈合。二、老人皮肤压疮防范制度与措施1、规范护理行为,最大限度降低护理差错的发生,确保老人安全,实行防微杜 渐,防范于未然的护理管理及防范措施2、老人入养护中心进行护理级别鉴定时,医师要检查老人皮肤,已发生压疮或 估计压疮难以避免时,要有针对性进行重点护理。3、评估和确定老人发生压疮的危险

2、程度,采取预防措施,如定时翻身,气垫减 压等。4、对出现压疮的老人,评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等,分析压疮 产生的原因及可能会导致的后果,并告知老人 / 家属,进行压疮治疗5、在治疗过程中,如压疮出现红、肿、痛等感染症状时,应及时与医师沟通进行处理。6、在压疮的治疗或防护过程中,注意保持与老人沟通,为老人提供心理支持及 压疮护理的健康指导。7、护理中,发现老人出现压疮,均要及时登记上报, 24 小时内通知护理部主任,有医疗康复部核查,并有针对性的采取压疮治疗措施。8、发现老人皮肤压疮未及时上报者,视情节轻重给予处理。三、压疮防止工作要点1、养护中心购进先进设备,如气垫床、翻身床等。2

3、、做好基础护理,做到七勤:勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。3、对压疮老人建翻身记录卡,没 2 小时翻身并按摩。4、严格交接班制度。四、压疮产生的原因及防止措施1、压疮的认识1.1 压疮概念压疮是指举步组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而至的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。易发生在骨质凸出部位,如骶尾骨、 坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者, 长期卧床患者, 以及老年患者。1.2 压疮临床级别分划I 级 淤血红润期即压疮初期,局部软组织受压后,出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆行 改变,主要及时去除诱因,就可恢复。II 级

4、 炎性侵润期红肿部位如继续受压,局部的血液循环得不到及时改善,局部红肿向外侵润、 变硬、受压皮肤的表面呈紫红色,有小水泡形成,极易破溃。III 浅度溃疡期水泡继续扩大,表皮破溃,露出创面、有浅黄渗出液,感染后有脓性分泌物覆 盖,致使浅层组织坏死,疼痛加剧。IV 坏死溃疡期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层, 感染严重者, 可向深部和周围组织扩展, 脓 性分泌物增多,有臭味,坏死组织呈黑色。如不及时控制感染,可引起脓毒败血 症,危及病人生命。2、压疮形成的原因2.1 客观原因2.1.1 空气密度低,利润不配合翻身,更换体位减少。2.1.2 营养不良,导致老人皮肤弹性下降,抵抗力下降,易发生压疮。2.1

5、.3 长时间坐轮椅,造成局部受压。2.1.4 过于肥胖,缺少必要的活动。2.1.5 高龄老人皮肤弹性下降,比较易引发压疮。2.1.6 疾病影响:如晚期糖尿病老人,四肢皮肤水肿,组织间液外渗,使皮肤脆 弱。2.1.7 皮肤干燥,角质脱落,引起渣学过多,对皮肤造成刺激2.2 护理不当2.2.1 长期卧床,局部皮肤长时间受压,潮湿、空气不流通。2.2.2 不合理使用康复器材造成的局部组织缺血。2.2.3 搬动老人时粗暴拉扯。2.2.4 老人床铺被褥不平整或整洁不干净,挪动时摩擦过大。2.2.5 老人床上整理不干净;2.2.6 老人大小便后没有及时更换衣服、垫子、被褥等;2.2.7 房间湿度超过 60

6、% ,容易导致老人皮肤潮湿,抵抗力下降;2.2.8 长期坐卧引起的组织细胞失氧;2.2.9 细胞分层恢复功能降低,按摩不足;2.2.10 被褥晾晒时间短,义务容易潮湿;2.2.11 未能做到经常观察老人皮肤颜色、质地 (软硬)、温度等变化、进行提前 预防。3、压疮预防3.1 充分认识压疮的易发人群和易发部位3.1.1 多见于截瘫、慢性消耗性疾患、大面积烧伤及深度昏迷等长期卧床者。3.1.2 多发于骶骨、臀部及双侧肩胛骨等骨隆处。3.2 观察老人皮肤颜色、质地(软硬) 、温度变化情况,掌握压疮严重程度3.2.1 压疮 I 级,皮肤变红:即皮肤变红的部位,压之褪色。3.2.2 压疮 II 级,皮肤

7、发紫:即皮肤发紫的部位,压之不褪色。3.2.3 压疮 III 级,皮肤出现水泡:即皮肤呈水泡的部位,说明表浅层组织下的 坏死。324压疮IV级轻度触摸皮肤科感受到皮肤的温度和质地。体温每升高1C,组织代谢需要量增加 13%,持续压力引起组织缺血时,温度升高将增加压疮的易 发性。3.3 勤翻身,避免局部组织长期受压3.3.1 一般卧床病人每 1-2 小时翻身一次。3.3.2 发现皮肤变红,则应每小时翻身一次,左、右侧卧、平卧、俯卧为交替进 行,并用软枕、气枕、水枕、气垫圈等垫在骨突出部位,可起到局部 悬空、减 轻压力作用。3.3.3 坐轮椅的病人可在足底放一个海绵垫, 臀下软枕(垫)或海绵垫,每

8、 15-20 分钟变换重心一次, 应阻止病人长时间坐轮椅 (2 小时以上),在可能的情况下, 让病人站立,行走 10 分钟。3.4 床褥、床单的要求:清洁干燥3.4.1 卧床病人的床褥要透气, 软硬适中、吸水性好,可用气垫床(卵窝形为佳)、 高密度海绵床垫、床单应为全棉,另外在床单上科普一条纯棉浴巾,便于更换。3.4.2 床单保持平整、干燥、清洁、无皱褶、无渣屑、无杂物。3.4.3 气垫床充气软硬要适度,过度充气反而可使皮肤受压增加3.4.4 为病人更换床床单时应防止拖、拉、拽、以防损坏皮肤。3.5 保持皮肤清洁干燥完整3.5.1 通常使用的方法是温水擦浴每天 1-2 次,擦洗时不可用刺激性强

9、的清洁剂, 不可用力擦拭,以防损伤皮肤。3.5.2 对易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。为防止皮肤损伤可在 局部扑婴儿爽身粉3.5.3 大便失禁者,及时洗净肛周皮肤,涂上婴儿爽身粉,即可有效防止肛周和 会阴糜烂、湿疹。3.5.4 小便失禁者可使用高频透气接尿器,但禁止使用封不性容器,如塑料袋。3.5.5 用热水袋热敷时,水温应在 50C ,并用毛巾包好,热敷时间 30 分钟,应 经常观察热敷部位皮肤情况,不能长时间在一个部位热敷,以防烫伤。3.5.6 用冰袋降温时, 冰袋应放在颈部两侧、 腋窝、腹股沟处。冰敷时间以 10-30 分钟为宜,放置时间不能过长,以防冻伤。3.6 增进老人营

10、养提高皮肤弹性及抵抗力3.6.1 多食用高蛋白食品,如豆类等。3.6.2 多食用植物油,如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油、等,有润肠功效,利 于缓解便秘。3.6.3 多食富含植物纤维的食物,如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。3.6.4 多食富含维生素 B1 的食物,如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜 等。3.6.5 多食果汁,新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。3.6.6 多喝水、饮料、以便大便干燥。3.6.7 必要时少吃多餐,以利消化吸收。3.6.8 凡伴有消化不良、肠炎、腹泻、便秘的病人。宜多食用酸奶。3.7 早发现、早治疗、早预防3.7.1 压疮早期皮肤发红,采取翻身、减压等措施后可好转。当皮

11、肤出现浅表溃 烂、溃疡、渗出液多时就应及时到医院接受治疗。3.7.2 及时治疗和护理易发生褥疮的疾病 如偏瘫、截瘫、肺气肿、硬皮病、臀裂、烧伤、皮肤擦伤的康复护理及治疗。3.7.3 对于老人臀部发红的臀部皮肤轻柔按摩并用皮肤膏等药物保护皮肤。3.7.4 经常为卧床老人做背部及腰骶部位按摩,做好皮肤护理。3.7.5 经常给老人更换衣物。3.7.6 经常晾晒老人的衣物。3.7.8 常为老人更换体位、保持局部干燥,防止皮肤长时间受压。3.8 要做到七勤勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班4、压疮治疗治疗压疮应该及早开始, 原则是解除患处压迫, 促进局部血液循环, 加强创面处 理。I

12、 级:翻身避免再度受压,禁按摩。可用赛肤润。II 级抽出胞内渗液剪掉胞皮,表面敷药,用无菌纱布覆盖。如水胞较小,可不必 剪胞皮,用纱布加压包扎即可,以减少渗出。III级-IV级:清创处理,按时换药,可用防缛贴膜。五、结果标准1、长者、家属能够知晓压疮的危险因素,对护理措施满意。2、预防压疮的措施到位。3、促进压疮愈合。因素1分2分3分4分评分1.知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适, 做有意义反应的能力1)当接受到疼痛刺激 时,无法做出呻吟、退 缩或抓握得反映(也可 能是由于使用镇定药物或意识改变)2)绝大部分体表无知 觉到疼痛刺激。1)当接受到疼痛刺激 时,只能以呻吟或躁

13、动 不安表示。2)全身有1/2以上的体 表无法知觉到不适或疼 痛刺激。1)对言语指令有反应, 但总是无法再感受到不 适时表达其不适或需由 他人协助翻身。2)一至两个肢体无法知 觉到不适或疼痛刺激。对言语指令有反 应,对不适于疼痛 刺激的知觉能力 正常。2.潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮 湿状态,每次移动时皮 肤都是潮的。皮肤时常是潮湿的,每 班至少更换床单一次。大约每天须更换床单两 次。皮肤通常是干燥 的,依照常规更换 床单即可。3.活动度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上五行走能力或行走能力 严重受损,无法承受自

14、己的体重,或须协助才 能坐进椅子或轮椅。大多数时间是在床上或 椅子上,但在白天偶尔 可在协助下,或不需要 协助自行走动。每天至少走岀病 室两次,醒着时至少每两小时会在 房间走动。4.可动性完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力对 身体或肢体位置坐调 整,即使是轻微的调 整。偶尔能轻微的调整身体 或肢体位置,无法凭自 己的能力做经常或大幅 度的调整。时常凭自己的能力,小 幅度的自由调整身体或 肢体位置。能凭自己的能力 时常改变体位及 做大幅度的体位 调整。5.营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食状态6.磨差力和剪力1)从未吃完送来的正 餐,很少吃超过送来事 务

15、的1/3,水分摄取 差,并未食用液态营养 补充品,如太空饮食, 每天吃两份或以下蛋 白质(肉、豆、奶制品)2)不论是否接受静脉 输液补充,持续以下任 一情况五天以上:禁食 或进食清流质饮食。有问题1)很少吃完送来的正 餐,一般只能吃完送来 食物的1/2,偶尔食用液 态营养补充品,每天吃 三份蛋白质(肉、豆、奶制品)2)所摄取的液态食物或 管灌未达到理想需要 量,如每日管灌进食量 少于1500千卡。1)能吃超过大部分送来 正餐的1/2,偶尔不吃正 餐,但若予营养补充品, 通常会食用,每天吃四 份蛋白质(肉、或豆、 奶制品等)2)接受的管灌或 TPN 疗法,可能符合大部分 的需求,如每日管灌进 食

16、量大于1500千卡。每頓正餐都吃掉 大半,从不拒绝用 餐,在两餐间,偶 尔还吃点心,不需 要营养补充品,通 常食用四份或以 上的蛋白质(肉或 豆、奶制品)潜在的问题五明显的问题须中度或极大协助,才能移 动身体,无法将身体完全抬 起,在床单上不滑动,卧床 或坐轮椅,时常会向下滑, 须极大协助才能调整姿势。 痉挛或躁动不安,使皮表持 续受到摩擦。不能有效移动,或只需少许 协助,在移动过程中,皮肤 可能在床单、椅子、约束带 等设备上岀现一些的滑动。大多数时候,能在床或椅子 上维持相当好的姿势,但偶 尔会滑下来。能凭自己的能力 在床上或椅子上 移动,在移动时, 可将自己完全抬 起,总是能在床上 或椅子上维持良 好的姿势。附表2压疮护理建立议表风险级别有危险(

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