教师下肢静脉曲张的预防和保健叶京明

1、叶京明，医学博士，北京大学第一医院普通外科副主任医师、副教授。具有丰富的临床和教学经验，专业特长为乳腺良、恶性疾病的综合治疗，同时多次获得北京大学医学部、北京大学第一医院优秀教师。第3章：教师下肢静脉曲张的预防和保健要点第1节：下肢静脉曲张的结构在本节课程中，我们将学习下肢静脉曲张的病因、症状、临床表现诊断和鉴别、诊断治疗以及预防和保健的知识，那么我们教师为什么要学习这个知识呢？下面我们先先来看一个具体的病例。那么在外科门诊经常会有一些老师因为下肢的不适症状前来就诊。那么其中有位王老师，他是一所重点高中的语文老师，总有十几年教学经验的骨干教师呢，他承担了两个年级8个班的课程，每天都知道有4节课

2、，最近一段时间他总是觉得两头腿发沉发胀，特别是长时间站立之后，小腿表面静脉就凸起来了，那么究竟是什么疾病让王老师这么痛苦呢，原来王老师患上了原发性下肢静脉曲张。这到底是怎样一个疾病会对病人造成怎样的损伤？为什么老师们容易患上这个疾病？又怎么该进行相关的预防和保健？下面我们就来学习静脉系统最常见的疾病，也就是原发性下肢静脉曲张的相关的知识。首先我们来学一下下肢静脉系统的组成，下肢静脉由浅静脉，深静脉，交通静脉和肌肉静脉组成，那么静脉壁是由内膜、外膜和中膜组成，与动脉壁相比较，静脉壁比较薄，同时它的中膜缺乏肌肉纤维，因此当下肢静脉的压力增高的时候容易受到损伤，发生预期扩张的情况，那么在夏季静脉内还

3、存在有静脉瓣膜这样一个解剖结构，那么这些静脉瓣膜就像可以单向开放的门，当下肢静脉里的血液沿着正常的向心脏回落方向流动的时候，静脉瓣膜可以开放，允许血液通过。那么当下肢的静脉，向非正常方向，也就是远离心脏的方向流动的趋势的时候，静脉瓣膜受到静脉内血流压力的作用会关闭，从而阻止下肢的血流逆向流动，这也是保证下肢血流正常方向的很重要的一个解剖机制。那么下肢的浅静脉有大隐经脉和小隐静脉两条主干，其中大隐经脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总经脉，在注入股总静脉前有5个分支，分别是腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股内侧静脉和股外侧

4、动脉。那么这个5个分支在进行大静脉手术之后，需要分别与结扎切断的，小腿深静脉由胫前静脉、胫后静脉和腓静脉组成。依次向上移行为腘静脉、股浅静脉，并与股静脉汇合为股总静脉。在下肢的深浅静脉之间及大小隐静脉之间有许多交通支静脉，位置比较固定的几个交通支分别是内踝上方大隐静脉与胫后静脉之间常有的三条交通支静脉。外踝上方有一个交通支汇入腓静脉。大小隐静脉之间最主要的一个交通支静脉位于膝关节下缘内后侧。这些部位呢，也是大隐经脉曲张容易突起于体表的地方，下肢位于心脏平面以下，受重力作用的下肢静脉血流并不会自行向心脏方向流动，因此需要一定的机制才能够保证下肢静脉的血流向着正常的回流心脏的方向流动，那么这些促进

5、下肢静脉回流的因素，或者说机制主要有三个：第一个机制是静脉瓣膜向心单向开放功能；第二个机制是肌关节泵的作用，那么小腿的肌肉在正常的情况下，它的肌腱静脉冲会储存有大约140毫升血液，每次小腿的非常低收缩约有6090毫升的血液，回流心脏，那么因此呢，下肢小腿非常低的膝关节泵的收缩作用是促进血液回流心脏最重要的动力作用；那么还有其他的一些机制也可以促使下肢的静脉血液向心脏方向回流，比如说人体在吸气的时候胸腔产生的负压，那么心脏在舒张的时候，右心室产生的舒张期的这个负压都会促进下肢血液向心脏方向回流。第2节：下肢静脉曲张的病因和症状首先，我们来学习下肢静脉曲张的病因，那么发生下肢静脉曲张的病因主要有三

6、个：第1个原因是静脉壁薄弱，第2个原因是静脉瓣膜缺陷，那么这两个因素有一定的遗传因素在其中；第3个因素就是浅静脉压力持续增高，长期站立重体力活动、妊娠状态、习惯性便秘和慢性咳嗽，都会使下肢的浅静脉内需的压力持续的增高，那么压力增高之后呢，就会对瓣膜造成一定的这个回损，那么久而久之，瓣膜就会出现关闭不全，下肢静脉血液就可以逆流，造成浅静脉的预期扩张，远离心脏的静脉受的压力是越高的，因此小腿的静脉曲张，会比大腿要更明显。下肢静脉曲张发生之后，随着病程的进展会逐渐出现一系列的临床症状，首先由于血液淤积在下肢，病人会觉得下肢酸胀、沉重。同时，外观上会出现浅静脉的曲张隆起、扩张于体表，蜿蜒成团，站立之后

7、会更明显。心脉内如果保持较高的压力，那么静脉的内膜细胞的间隙就会扩大，血液中间的一些有形成分，比如像纤维蛋白原或红细胞就会渗透到血管壁的周围，那么血红蛋白分解之后呢，会产生残铁血黄素，这些含金属元素就会造成皮肤的色素的沉着，同时由于血管壁的周围纤维蛋白鞘的形成，皮肤和皮下组织氧气供应以及营养的供应都会受到影响，因此逐渐会出现下肢皮肤的营养性改变，包括色素沉着、皮疹、皮炎，湿疹样改变，皮肤的萎缩，甚至出现皮肤的溃疡。同时，有的人还会经常有血栓性的静脉炎，如果说不良的皮肤发生了感染，又也会出现局部红肿热痛，典型的风俗不严的表现。如果说溃疡千年不愈，皮肤反复的溃疡和愈合，甚至有可能会发生皮肤的癌变。

8、为了更方便描述下肢静脉曲张的症状的轻重，我们将症状分为0-6级：0级：是静脉疾病不可见或不可触及；1级：毛细血管扩张，有网状静脉的表现，踝部会出现红肿；2级：浅静脉的曲张；3级：出现下肢水肿，但是没有皮肤一些营养性的改变；4级：下肢水肿，同时静脉疾病会导致皮肤出现营养性的改变，包括色素沉着、湿疹、脂性硬皮病等等；5级：皮肤就会出现了溃疡，但已经愈合了；6级：皮肤一样去改变，伴有没有愈合的溃疡，也就是活动性溃疡。第3节：下肢静脉曲张的诊断和鉴别诊断那么我们如何诊断下肢静脉曲张呢？通过典型的临床表现、特征性的临床体检体征以及专科的辅助检查，我们能够对下肢原发性静脉曲张做出正确的诊断，原发性下肢静脉

9、曲张以大隐静脉曲张多见，单纯的小隐静脉曲张少见，同时起病的时候，左下肢常见，但是可以双下肢先后的发病，发病之后，首先病人会在下肢见到体表有逾期突出的蜿蜒成团的静脉团块，踝部会出现轻度的肿胀。随着病程的进展，逐步会出现足靴区的皮肤营养性改变，也是咱们前面提到的色素沉着、皮疹、湿疹，包括静脉溃疡的形成。这些都是大隐静脉典型的临床表现。静脉曲张发生之后，会在相应的体检中出现特征性的体征，那么主要的体检体征呢，体检方式有两个，首先我们来看一下大隐静脉瓣膜功能试验，也是Trende lenburg试验的临床查体方法，在进行检查的时候呢，让病人平卧，在大腿抬高患肢，使下肢静脉血排空，在大腿的根部扎上止血带

10、以阻断大隐静脉的血流。然后让病人恢复直立位，迅速放开止血带。如果说，大隐静脉迅速充盈和扩张，也就是Trende lenburg第试验阳性，它的临床意义是提示大隐静脉瓣膜功能不全。Trende lenburg第试验，以病人平卧，抬高患肢，使下肢静脉血排空血液之后，在大腿根部扎上止血带，阻断大隐静脉血流，让病人直立之后，先不松开止血带，那么如果在30秒内下肢的浅静脉出现了明显的出现扩张，试验是阳性的，它的临床意义是提示交通静脉瓣膜功能不全。第2个查体的实验方法叫深静脉通畅实验，也叫perthes试验，检查的时候，让病人保持一个站立位，在大腿上1/3用止血带进行结扎，以阻断大隐静脉血流，同时，让病人

11、用力的踢腿20次进行观察。如果说静脉曲张减轻了，比如说阴性的结果，曲张静脉减轻，它提示的是神经脉通畅的；如果说是一个阳性的结果，也就是说曲张静脉没有减轻或者反而更加重了，表示深静脉回流是障碍的，这是perthes试验的临床检查方法。除了进行体格检查，我们还可以通过相应的辅助检查对下肢静脉曲张进行诊断，其中彩色多普勒（Doppler）超声是应用最广泛的一个检查方法。同时，它无床，而且价格比较便宜，那么在进行相应检查的时候，下肢静脉曲张的患者就可以观察到大隐静脉的管径增宽,同时走行迂曲，仔细通过多普勒的观察呢，还可以观察到瓣膜关闭不全，同时呢，通过彩色标记（Valsalva）的血流的情况，能够看到

12、血液反流的程度和范围，下肢静脉造影是通过在血管中注入造影剂，显示下肢的血流情况，主要的目的是观察神经脉是否通畅，以及静脉关闭不全的程度和血液反流的程度。那么根据注意用造影剂和血流流动方向的不同，我们把它分为下肢的顺行静脉造影和逆行经脉造影，那么下肢的顺行静脉造影是在静脉的远端注入造影剂，那么造影机流动方向和下肢血的方向是一致的，通过这样出现这样一个检查，我们就可以看到深静脉是否通畅，当行Valsalva动作时可以观察瓣膜的功能。同时也可以看到表浅静脉预期和扩张的程度。这两张照片上都显示了深静脉是通畅的，同时表现静脉有明显的预期和扩张。下肢异形静脉造影是在静脉注入造影剂，主要用于观察有没有静脉瓣

13、关闭不全和血液反流的程度。那么根据血液反流累积的部位不同，我们将它分为以下5级：0级：就是没有造影剂向远侧泄漏。级：造影剂逆流超过膝关节平面，不超过大腿近侧。级：造影剂逆流不超过膝关节平面。级：造影剂逆流超过膝关节平面。级：造影剂向远侧逆流至小腿深静脉，达踝部。0级，示瓣膜关闭功能正常。-级逆流，应结合临床表现加以判断。-级，表示瓣膜关闭功能明显损害。如果到了5级造影剂向远侧逆流可以达到小腿的深静脉，甚至到踝部。那么它有什么临床意义呢？主要是在于三级到4级的这个逆流就表明了静脉瓣膜关闭不全，功能的损害非常明显，下肢磁共振血管成像，它不需要造影剂，能够清楚的显示下肢血管病变的一个部位，同时，它还

14、可以进行三维的重建，可以非常直观方便的观察血管病变的部位和范围。第4个辅助检查就是下肢静脉压力的测定，这个压力的测定，可以帮助我们间接的了解静脉瓣膜的功能：在正常站立位活动之后呢，足背浅静脉压10-30（mmHg）毫米汞柱；原发性下肢静脉曲张，足背浅静脉压25-40（mmHg）毫米汞柱；深静脉瓣膜关闭不全，足背浅静脉压55-85（mmHg）毫米汞柱。这项检查的临床意义就在于可以提示是下肢的深静脉系统是不是存在有病变，如果病人具有典型的临床表现、特征性的查体体征以及配合辅助检查的结果，我们对原发性下肢静脉曲张的诊断是比较容易得到的。但是大家也了解到仍然有其他的一些疾病，可以出现代偿性的前下肢的浅

15、静脉的曲张，因此，我们要和以下一些疾病进行鉴别诊断，第1个要鉴别的诊断是原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全，原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全，由于深静脉的压力非常高，所以高压的是深静脉的血液，逆流进入浅静脉之后，可以很快的引起浅静脉的瓣膜关闭功能的毁损，因此，下肢浅静脉也会出现代偿性的预期扩张，这种代偿性扩张往往症状进展比较迅速，临床症状也非常严重。在进行辅助检查的时候，主要是通过下肢静脉造影和多普勒超声。那么在进行下肢顺行造影的时候，我们就可以看到身体里面全程是通畅的，但是它的环境会有明显的扩张，原来清晰的瓣膜影现在变得模糊，甚至就见不到了，同时，正常情况下它是成一个竹节状的一个外观，在发生了原发性下

16、肢性瓣膜关闭不全之后呢，它变成直筒状了。下肢逆行的静脉逆行造影，可以明确血液逆流的范围，同时在多普勒超声上我们能够观察到深静脉有不同程度的血液反流和瓣膜关闭不全的表现。第2个需要鉴别的疾病呢，是下肢深静脉血栓形成后遗综合症，这个疾病，在下肢的深浅静脉会形成大量的血栓，这些血栓的存在，会使下肢静脉血流的瓣膜受到毁损。当血栓再通之后，血液重新灌流，很快就会出现下肢静脉的血液的反流，造成了浅静脉的这个扩张。那么这个疾病它的病史和检查中会有一些特点：首先，它会有真正的深静脉血栓形成的病史。第二，浅静脉曲张代偿性的曲张。第三，在深静脉血栓形成的闭塞期，它会出现Perthes试验阳性的结果。第四，深静脉再

17、通之后，它的临床表现，能产生与原发性深静脉瓣膜功能不全相同的表现。第3个需要鉴别的疾病，是动静脉瘘，包括先天性和后天性，或者说是外伤性。下肢动脉系统和静脉之间形成一个小的瘘管，大家知道下肢静脉的压力是非常高的，那么高压的动脉血流逆流灌入下肢的深静脉内，就会引起下肢静脉系统的压力明显的增高，同时，就会出现静脉瓣膜的毁损，出现下肢浅静脉的曲张。由于动脉血流的一些特点，别人就会在临床上有一些特征性表现：比如说体温增高；在瘘管存在的部位，局部可以触及到震颤，听诊的时候可以听到血管的杂音；如果有出血的话，静脉血液的颜色鲜红，含氧量也比较高；先天性下肢动静脉瘘，由于大量的血流入动脉系统之后，常伴有患肢增长

18、。第4节：下肢静脉曲张的治疗原发性下肢静脉曲张治疗，包括非手术治疗，硬化剂注射和压迫疗法，手术治疗三种方式。非手术治疗主要适用于临床症状比较轻，妊娠期女性，或者说手术耐受力比较差的人群，包括高龄，合并有非常多的内科疾病，无法耐受手术和麻醉的打击这样的人群，那么它是属于一种对症治疗的治疗方式，它并不能从根本上治疗下肢静脉曲张的病因，那主要治疗的措施：第一，下肢穿用的弹力袜或者使用弹力绷带，进行包扎；第二，避免长时间的站立或久坐；第三，适当休息，抬高患肢。从而改善临床症状和表现。硬化剂注射和压迫疗法。它的治疗原理，是利用硬化剂注入排空的曲张静脉血管后，刺激血管的内膜产生炎症反应，从而使血管闭塞。可

19、以是手术的一种辅助治疗方式，用于手术后残留的静脉曲张团块的这个治疗。它的治疗要点，主要有以下几个：一是硬化剂注入之后要及时的进行局部压迫，同时压迫要从足踝到注射点近侧，采用的弹力袜进行压迫；二是压迫的时间，大腿要持续压迫1周，小腿上要持续压迫6周左右；三是在注入造影技术的时候，要注意它的技术手段，要避免造影剂渗漏到皮肤下造成皮肤组织炎症、坏死，同时，压迫要及时，避免硬化剂回流进入深静脉，诱发深静脉血栓的形成。手术治疗是下肢原发性静脉曲张最重要的治疗方式，诊断明确，临床症状严重，特别是出现了皮肤的营养性改变，包括皮疹、溃疡这样的病人，只要没有手术禁忌症，都应该选择手术治疗。那么目前来讲，手术治疗

20、方式主要有以下4种：第一，大隐静脉高位结扎剥脱术；第二，大隐静脉高位结扎微创剥脱+电凝术；第三，激光腔内治疗术（EVLT）；第四，透光直视的旋切术（Trivex）。那么经典的大隐静脉高位结扎加剥脱术，他的手术要点和过程大致是以下的这么几点：首先，我们要在腹沟下做一个5公分左右的切口，寻找到大隐静脉，并且把它5个属支给解剖出来，然后我们对这5个属支进行结扎和切断，接着，我们会在踝部作为一个小切口，找到大隐静脉的主干，远行的结扎之后呢，重新送入一个剥离器，将大隐静脉的主干剥脱托。对于小腿部位的曲张性的团块，我们会在它的表面分别做很多的小切口，将各个曲张的静脉团一一的进行切除。经典的大隐静脉的剥脱和

21、结扎，实际上它的手术创伤比较大，特别是会在小腿表面有很多小的切口，一个病人愈合时间要延长，同时他的美容外观也不好看。因此，在这个基础上，我们现在进行的是大隐静脉的微创剥脱加电凝术，和前面有什么不同呢，从主要的步骤来讲，大体都是相同的。也是首先在腹沟韧带下方做一个小切口，现在做的是两公分大小的一个切口，也是寻找到大静脉主干，以及它的5个属支，将5个属支分别结扎和切断。接着，是在内踝前方做一个小切口，找到大隐静脉主干，以及它的5个属支，然后将远端结扎，从近端插入一个玻璃器，那么一直送到腹沟韧带下方，即大隐静脉根部，剥离器头端戴上剥离球。但是，在这个主干地方，从这里再送出静脉外。对于下肢静脉曲张团块

22、我们不再做小切口，把它一一切除了，而是采用电凝的方式，我们把穿刺套保针穿入到曲张静脉团内，用电凝的方法使静脉壁的内膜蛋白凝固，从而使静脉闭锁。这样的方式好处在于可以避免很多的接口，减少手术的创伤。那么这是把大隐静脉全长都剥脱下来之后的一个照片：由上向下剥脱全长大隐静脉主干，粘合切口，无菌敷料包扎，再用棉垫和弹力绷带加压包扎，以减少下肢的出血。通过手术后，如何处理：一是病人需要平卧休息，患肢抬高20-30度，病人麻醉清醒之后，我们就要让病人主动的做足背屈的一个活动，主要是为了预防深静脉的血栓。二是鼓励病人尽早的下地活动（术后6-12小时），避免过久站立。三是手术后，需要使用弹力绷带或者弹力袜包扎

23、，大约两周左右。微创手术较传统的剥脱手术，它的优点是以下几个：一是这种手术的创伤比较小，同时出血也比较小；二是从解剖与病理方面根治性治疗了下肢静脉曲张，而且达到了“美腿”的效果，对美容的效果非常好，下肢就减少了很多的手术的这个斑痕，病人生活质量也得到了改善。三是大大改善生活质量。这张照片是一个病人在微创剥脱术前后的一个对比，大家可以看到手术前小腿遍布纡徐扩张突出一批静脉团块，在手术之后，这些静脉传块，都已经萎陷和被收缩了，病人的下肢，见不到很多传统手术所造成的切口。第3种手术方式是激光腔内治疗术（EVLT）。激光腔内治疗术的原理，是将光导纤维植入到静脉内，然后发射激光，这个激光就会通过光导纤维

24、的末端各向同性散射，经过光热作用被周围的组织吸收转化为热能，从而使血管壁的蛋白质或酶变性、失活，发生凝固，破坏静脉壁的结构，使静脉壁逐渐的出现纤维化，静脉血管收缩、闭合，从而旷置了该段血管。管腔就会闭锁，因此血液不再从这里流通，它就不会发生曲张的这个情况了。这种治疗方式主要适用于临床症状比较轻度及中度的无并发症的大隐静脉曲张。特别是没有出现皮肤异样性改变这些并发症的病人，比较适合做激光腔内的治疗术。第4种治疗的方式是透光直视旋切术（TriVex）。这个手术原理是在液体环境中和直视曲张静脉的条件下，它有一个特殊的手术的活检的针，利用旋切刀和附带的吸引器，旋切、吸除局部曲张的静脉。将血管先旋切，然

25、后立刻就吸出走。这种手术方式主要适用于少量、局限的曲张静脉团，亦可作为手术的辅助治疗。切除传统的剥脱术，残留的曲张静脉团块的切除，它也属于一种切口比较小的一种微创的手术的方式。第5节：下肢静脉曲张的预防与保健教师由于职业特点的要求，经常可能会长时间站立进行讲课，这种长时间站立，就会造成下肢浅静脉的压力的明显增高，引起静脉瓣膜的毁损，出现静脉瓣膜关闭不全，从而导致下肢静脉曲张的发生。教师另外一个工作特点，可能经常需要伏案工作，包括批改作业啊，包括进行课程的备课，那么长时间的保持坐姿，也会影响下肢静脉血流的回流不畅，出现下肢静脉曲张的发生。另外，老师们由于平时工作比较繁忙，多数教师会缺乏体育锻炼，

26、这样情况下一个下肢肌肉力量比较差，再有一个呢，下肢血管的弹性不好，也容易造成下肢静脉曲张的发生。作为老师来讲，预防静脉曲张的关键是要避免久站和久坐，在上课的时候，老师们要注意，尽量不要长时间的保持一个直立站位的姿势，如果有条件的话，可以在讲台上适当的来回走动，或者说保持一条腿着力的姿势，那么另外一条腿进行休息，过一段时间两条腿来回进行交换。那么这样做的目的是什么呢？在来回走动的时候，咱们的小腿的肌肉一定是要收缩的，这样既有收缩就会帮助下肢静脉血液回流，避免过多的静脉血液淤积在下肢内，造成减轻的压力的增高。在保持一条腿中心站立的时候，另外一条腿也可以适当的做一些足跟向上抬、小腿肌肉收缩的作用，它

27、的目的都是为了发挥膝关节泵的作用，而促进下肢静脉血液的回流，避免发生淤积。如果说长期的伏案工作，建议老师们最好半个小时要起来活动一下，以减少长时间的坐姿造成的静脉回流障碍，导致下肢静脉血流的淤积。这么做仍然会出现下肢不适的症状，建议老师们最好在常规授课之前，可以穿上弹力袜来帮助下肢静脉的回流。那么我们简单的来了解一下医用弹力袜的一些知识，医用弹力袜，实际上它的压力是分梯度的，它在踝部的压力是最高的，那么逐渐沿大腿向上，它的压力逐渐递减，这样的弹力分级的目的都是为了促进下肢静脉血液的回流，同时，弹力袜的压力也是分级的。一级低压预防型（20-25mmHg）:适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防，这个压力比较低，大约有20-25毫米汞柱。一级中压治疗型（25-30mmHg）:它的压力就高了一些，大约是在25-30毫米汞柱，适用于静脉曲张初期的患者。二级高压治疗型（30-40mmHg）:它的压力可以提供30-40毫米汞柱的压力，适用于下肢已有明显静脉曲张，同时，伴有腿部不适感的临床症状的患者，包括下肢酸胀、乏力、肿痛、湿疹、色素沉着等，以及出现了皮肤营养性改变，静脉炎、妊娠期严重静脉曲张、静脉曲张大小隐静脉剥脱术后患者、深静脉血栓形成后综合症患者。三级高压治疗型（40-50mmHg）:它能够提供一个非常高弹力压力，可以高达4