护理质量管理与持续改进方案

1、护理质量管理与持续改进方案=j=|xx年，我院采用四川省护理质量评价标准（2014版），根 据我院护理工作的实际情况，拟定了 24项开展全院护理质量控制。 实施1年来，标准在规范我院的护理工作，提升护士群体素质 方面起到了很重要的作用。xx年，为更好地落实标准，根据 xx年我院护理质控工作存在的问题，在xx年护理质量管理与持续 改进方案的基础上，制定本方案。=1、护理质量管理方案1、护理质量管理的原则：“以病人为中心”、“预防为主”、“事实和数据化”、“以人为本，全员参与”、“质量持续改进二2、护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和

2、患者需 要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本， 产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提 供优质服务的目的。3、护理质量管理目标优质护理服务病房覆盖率：100%出院患者满意度：逐次上升（以科室为单位）基础护理合格率：n85%一级护理合格率：90%护理文件书写合格率：390% 急救物品合格率：100% 特殊患者腕带使用率：100%用药医嘱正确执行核对程序：100%年事故发生率：0严重差错发生率：w0.5/百张床护理不良事件上报：310例/百床/年 年压疮（可避免的）：发生率0 高危患者入院时压疮的风险评估率：100% 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率：100

3、% 护理人员继续教育合格率：100%护理人员“三基”考核合格率：295% （80分合格）护理技术操作合格率：n95% （90分合格）护理人员参加考试考核人数达：95%中医护理质量合格率：390%4、护理质量管理的组织结构：医院护理质量管理组织实行二 级质控管理模式，即医院护理质量管理委员会、科室护理质量监 控小组。1、医院护理质量管理委员会组织结构主任：副主任：成员：2、医院护理质量管理委员会成员分工（1）患者安全、护理服务：（2）护理管理、分级护理：(3) 专科护理、重点部门(4) 优质护理、中医护理、患者满意度：3、医院护理质量管理委员会职责医院护理质量管理委员会是在分管院长领导下，由总护

4、士长、 各科护士长、骨干护士组成，其职责是：(1) 、教育各级护理人员树立“以病人为中心”的思想，改进 工作作风，改善服务态度，增强全员质量意识，保障护理安全， 严防差错事故。(2) 、根据中医医院中医护理工作指南、四川省中医医院 评审标准、四川省医院护理质量管理评价标准的要求，结合 我院实际，制定和完善各项护理质量标准、各项护理管理制度、 操作规程等，负责全院护理质量控制。(3) 、制定全院护理管理目标，按照目标和标准对护理实施过 程进行监督、检查和评价，体现质量持续改进。(4) 、加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出改进意见，并监督落实,定期检查科室整改情况。(5) 、对科室出现的

5、护理缺陷、差错、纠纷及时组织讨论，进 行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施并向分管院长提 交讨论和处理结果。4、医院护理质量管理委员会工作安排(1) 、对全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次。(2) 、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重(一级护理)患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品 管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意 度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、产房的 质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。重点检查内容:针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委

6、员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、供 应室、急诊室、产房等重点部门重点检查。满意度调查：临床科室每季度进行一次出院患者满意度调查,并进行结果分析，根据存在的问题做出改进。夜间护理质量：医院总值班、护理部主任、各科护士长不定时 巡查。护理文书检查：网上实时监控与科室现场抽查相结合的方式。（3）、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。（4）、每季度对病区护士长的工作质量全面检查一次。（5）、每季度进行护理不良事件分析，年末全院护士讲评。（6）、年终汇总1年检查结果，进行各科室排序，对优秀的病区、护士长、护士进行表彰奖励。5、科室护理质量监控小组

7、工作职责（1）、按照标准每月有计划地对病区的护理质量进行检查。（2）、对科内存在问题及时反馈，提出改进措施。（3）、定期汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理 工作中存在问题，提出改进措施并落实。6、科室护理质量监控小组工作安排(1) 、制定护理质控月、周重点，并完成。(2) 、检查内容同护理部质控组综合检查内容。(3) 、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查一次。(4) 、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。(5) 、每月将护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理 工作的重点。(6) 、每季度

8、与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标 识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进 行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。(7) 、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。二、护理质量持续改进方案、不断完善医院、科室的质量控制小组及岗位职责。、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。四、各级护理质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查

9、，不断完善和改进。1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施, 降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的 发生。2、进行全院围手术期患者的护理查房，保障手术患者的安全。3、落实住院患者十大安全目标管理。4、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。六、院、科质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息o八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。1、各级质控组织针对专项问题采取根木原因分析、pdca等管理工具进行专项改进。2、分享护理质量改进实施

10、成功的案例，达到全员提高。九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。十、鼓励不良事件的主动上报。1、开启医院内网不良事件上报系统，建立不良事件主动上报的专用邮箱，为护理人员上报不良事件开通渠道。2、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。3、每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。十一、加强护理人员规范服务的督查力度。1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。医院

11、xx年护理质量监控计划护理部监测项目次/年监测项目次/年1、患者身份识别与沟通413、不良事件管理42、安全用药管理414、病区环境管理43、跌倒/坠床管理415、护理服务质量44、压疮管理416、护理人员行为规范45、输血管理417、护理人员岗位培训46、抢救车管理418、手卫生管理47、导管护理419、门、急诊护理管理48、患者约束管理420、消毒供应中心管理49、一级护理质量421、产房护理管理410、护理文件书写422、（病区）围手术期管理411、护理人力资源管理423、（手术室）围手术期管理412、手术室424、二、三级护理质量425、优质护理质量评价426、中医护理质量评价427、

12、出院患者满意度测评4注："27、出院患者满意度测评"由各临床科室每季度调查1次， 并组织科室总结、评价，有记录、有整改措施。医院xx年护理质量监控安排项目iy23456789101112频次/年1、患者身份识别与沟通vvvv42、安全用药管理vvvv43、跌倒/坠床管理vvvv44、压疮管理vvvv45、输血管理vvvv46、抢救车管理vvvv47、导管护理vvvv48、患者约束管理vvvv49、一级护理质量vvvv410、护理文件书写vvvv411、护理人力资源管理vvvv412手术室vvvv413、不良事件管理vvvv414、病区环境管理vvvv415、护理服务质量vv

13、vv416、护理人员行为规范vvvv417、护理人员岗位培训vvvv418、护理投诉管理vvvv419、门、急诊护理管理vvv420、消毒供应中心管理vvvv421、产房护理管理vvvv422、病区围手术期管理vvvv423、手术室围手术期管理vvvv424、二、三级护理质量vvvv425、优质护理质量评价7vvv426、中医护理质量评价vvvv4检查人员检查时间项目一 1、 2、 3、 4、 5、6、 15、 16二 7、8、9、10、王秀蓉、虞小容、周显琴、范德1月、4月、7月、10李勤、税春梅、余琼、钟志惠、2月、5月、8月、1112、 19、 20、 21李先莉月三 13、 14、 1

14、7、18、 22、 23、 24杨永芳、杨晓林、伍玉婷、李文容、吴霞3月、6月、9月、12 月四 11、 25、 26彭继素、彭卉林、蒋知秋、税绍君3月、6月、9月、12月五27 （自己科室）各临床科室每季度1次医院xx年护理质量指标监测项目iii编号指标名称收集部门频次阈值1护患比护理部1次/年达到国家相关 要求2普通病房护患比护理部1次/年no. 43手术室间护比护理部1次/年n34入院8小时跌倒/坠床风险评估率护理部 临床科室1次/季度1次/月100%5住院高风险患者跌倒/坠床发生率（。）护理部 临床科室1次/季度1次/月指标下降6住院患者跌倒/坠床伤害程度率（分别统计各级占的比 例）（%）护理部 临床科室1次/季度1次/月指标下降7入院8小时压疮风险评估率（%）护理部 临床科室1次/季度1次/月100%8高风险患者压疮发生率（%）护理部 临床科室1次/季度1次/月指标下降9住院患者手术室压疮发生率（%）护