残疾儿童视觉障碍康复服务流程、基本信息表、康复效果评估指标_第1页
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文档简介

1、DB3201/T 1003 2020AA附录A（规范性附录）视觉障碍康复服务流程康复机构咨询登记康复救助申请提交未通过资格审核通过办理进入康复机构手续转介需要优先进行初次检查其他康复 / 治疗评估适合开展低视力康复制定康复训练方案实施康复记录训练情况、完成进度与效果评估总结达到预期效果或达到年龄，离开机构康复随访图 A.1视觉障碍康复服务流程1. 医院诊断证明2. 社区 / 残联盖章的申请评估表3. 区残联与康复机构签订的康复协议1. 登记2. 基本情况调查3. 康复机构与监护人签订康复协议4. 建档需要调整康复计划6DB3201/T 1003 2020BB附录B（资料性附录）残疾儿童基本信息

2、表表 B.1残疾儿童基本信息表姓名性别民族出生年月照片残疾类别身份证号或残疾证号家庭住址家长姓名父：家长职业父：联系方式固话母：母：手机家庭状况低保户家庭低保边缘家庭家庭经济困难其他致残原因视力遗传、先天异常或发育障碍角膜病视网膜、色素膜病变视神经病变弱视白内障青光眼外伤中毒原因不明其他听力遗传中耳炎母孕期病毒感染早产或低体重新生儿窒息自身免疫缺陷性疾病传染性疾病全身性疾病高胆红素血症创伤或意外伤害噪声或暴震药物中毒原因不明其他言语唐氏综合症早产、低体重或过期产产伤新生儿病理性黄疸腭裂脑性瘫痪脑出血脑外伤脊髓侧索硬化多发性硬化癫痫CO中毒脑炎脑囊虫病喉、舌疾病术后听力障碍孤独症智力低下原因不明

3、其他肢体先天异常或发育障碍发育畸形脑性瘫痪脑外伤脊髓损伤肿瘤地方病骨关节病脊髓疾病结核性感染侏儒症化脓性感染脊髓灰质中毒脑血管疾病周围血管疾病交通事故其他外伤原因不明其他智力遗传早产、低体重或过期产产伤发育畸形新生儿窒息脑疾病母孕期外伤、物理伤害或营养不良内分泌障碍中毒与过敏反应惊厥性疾病不良社会文化因素交通事故 其他外伤原因不明其他精神分裂情感性障碍其他器质性精神障碍使用精神活性物质所致的障碍其他精神病性障碍神经症性障碍心境障碍行为综合症痴呆癫痫孤独症原因不明其他既往医疗 / 药物治疗 手术 康复治疗 传统方法 上幼儿园 上学 其他康复情况需要说明的情况7DB3201/T 1003 2020

4、表 B.1残疾儿童基本信息表（续）康复机构负责人：（盖公章）年月日机构地址机构电话训练起止时间：机构提供家长专业知识及技能培训共计次/ 年8DB3201/T 1003 2020CC附录C（资料性附录）康复效果评估指标C.1康复效果评估指标康复实施前，儿童视力高于0.05 ，小于 0.1 时，应用低视力表联合对数视力表按表C.1 的要求评价康复效果。表 C.1康复前视力介于0.05 0.1 之间的康复效果评价指标康复效果评价指标无效视力退步、不变或仅仅提高1 行有效视力提升2 行以上， FVEP有改善康复实施前， 儿童视力不低于 0.1 ，小于 0.3 时，应用标准对数视力表按表 C.2 的要求评价康复效果。表 C.2康

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