康复评定步态分析实用教案

1、第1页/共176页第一页，共177页。第2页/共176页第二页，共177页。正常步态有赖于中枢神经系统正常步态有赖于中枢神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)、周围神经系统、周围神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)以及肌肉骨骼系统的协调以及肌肉骨骼系统的协调工作。工作。 第3页/共176页第三页，共177页。步态是一个人的行走模式，即行走时的表现形式。正常人步态是通过骨盆、髋、膝、踝和足趾(z zh)部一系列活动完成的，躯干则基本保持在两足之间的支撑面上，有赖于中枢神经系统和骨骼肌肉系统的正常、协调工作。任何环节的失调都可能影响步态，而某些异常也有可能被代

2、偿或掩盖。 第4页/共176页第四页，共177页。步态分析(fnx)：利用力学的概念、分析(fnx)手段和人体解剖学、生理学知识对人体行走活动进行对比分析(fnx)的一种生物力学研究方法。第5页/共176页第五页，共177页。步态分析步态分析(fnx)(fnx)是对患者行走方式是对患者行走方式的检查的检查定性分析定性分析(fnx)(fnx)定量分析定量分析(fnx)(fnx)目的目的进行步行障碍学的诊断进行步行障碍学的诊断分析分析(fnx)(fnx)障碍发生的原因障碍发生的原因制订康复治疗方案制订康复治疗方案评价疗效评价疗效概述(i sh)第6页/共176页第六页，共177页。适应于所有适应于

3、所有(suyu)(suyu)因疾病或外伤导致的行走障碍因疾病或外伤导致的行走障碍或步态异常或步态异常中枢神经系统损伤：如脑卒中中枢神经系统损伤：如脑卒中骨关节疾病与外伤：如关节置换术后骨关节疾病与外伤：如关节置换术后下肢肌力损伤：如脊髓灰质炎下肢肌力损伤：如脊髓灰质炎步态(b ti)分析的适应证和禁忌证第7页/共176页第七页，共177页。严重心肺疾患严重心肺疾患下肢下肢(xizh)(xizh)骨折未愈合骨折未愈合检查不配合者检查不配合者步态(b ti)分析的适应证和禁忌证第8页/共176页第八页，共177页。自然步态(b ti)的要点 (1) 合理(hl)的步长、步宽、步频。(2) 上身姿势

4、(zsh)稳定。 (3) 最佳能量消耗。第9页/共176页第九页，共177页。自然步态(b ti)的生物力学因素 1、具备控制肢体前向运动的肌力或机械能。 可以在足触地时有效地吸收机械能，以减小撞击，并控制身体的前向进程(jnchng)。 2、支撑相有合理的肌力及髋膝踝角度(重力方向)，以及充分的支撑面(足的位置)。 3、 摆动相有足够的推进力、充分的下肢地面廓清和合理的足触地姿势控制。 第10页/共176页第十页，共177页。正常步态有赖于中枢神经系统、周围神经系统、肌正常步态有赖于中枢神经系统、周围神经系统、肌肉骨骼系统的协调工作。肉骨骼系统的协调工作。社区行走社区行走(xngzu)(xn

5、gzu)能力：以一定速度连续行走能力：以一定速度连续行走(xngzu)500(xngzu)500米。（米。（1.11.5m/s1.11.5m/s）第11页/共176页第十一页，共177页。指行走过程中一侧足跟着地至该侧足跟再指行走过程中一侧足跟着地至该侧足跟再次着地时所经过的时间。次着地时所经过的时间。每一侧下肢有其各自的步行每一侧下肢有其各自的步行(bxng)(bxng)周周期；期；每一个步行每一个步行(bxng)(bxng)周期分为站立相周期分为站立相（支撑相）和迈步相（摆动相）两个阶段。（支撑相）和迈步相（摆动相）两个阶段。正常步态(b ti)步行周期第12页/共176页第十二页，共17

6、7页。第13页/共176页第十三页，共177页。第14页/共176页第十四页，共177页。支撑相约占步行周期的支撑相约占步行周期的60%60%，摆动相约占，摆动相约占40%40%；支撑相与摆动相的时间比例与步行速度支撑相与摆动相的时间比例与步行速度(sd)(sd)有有关。关。第15页/共176页第十五页，共177页。双支撑相：一侧足跟着地至对侧足双支撑相：一侧足跟着地至对侧足趾离地前的时期；趾离地前的时期；每个步行周期包含两个每个步行周期包含两个(lin )(lin )双支撑相，各占双支撑相，各占10%10%；双支撑相的长短与步行速度有关。双支撑相的长短与步行速度有关。第16页/共176页第十

7、六页，共177页。单支撑相：一条腿与地面接触单支撑相：一条腿与地面接触(jich)(jich)，即对侧，即对侧的摆动相；的摆动相；每个步行周期包含两个单支撑相，各占每个步行周期包含两个单支撑相，各占40%40%。第17页/共176页第十七页，共177页。支撑支撑(zh chng)(zh chng)相相首次着地（首次着地（ICIC）指足跟或足底的其他部位第一次与地面接触的瞬间，此时骨盆旋前5度，髋关节屈曲30度，膝和踝关节中立位。正常人首次着地方式为足跟着地，病理步态时表现各异：脑瘫患儿可出现脚掌着地，脚后跟疼痛(tngtng)患者可见足底外侧缘或内侧缘着地。 主要肌肉：胫前肌、臀大肌、腘绳肌第

8、18页/共176页第十八页，共177页。 负荷反应期：指重心由足跟转移至足底的过程负荷反应期：指重心由足跟转移至足底的过程(guchng)(guchng)，又称为承重期（，又称为承重期（WAWA）；此时膝关节）；此时膝关节达到最大屈曲角度，人体重心位置处于行走时的达到最大屈曲角度，人体重心位置处于行走时的最低点。最低点。 主要肌肉：股四头肌、臀中肌、腓肠肌主要肌肉：股四头肌、臀中肌、腓肠肌第19页/共176页第十九页，共177页。 支撑中期：为单腿支撑期，此时支撑中期：为单腿支撑期，此时(c (c sh)sh)重心位于支撑面正上方。重心位于支撑面正上方。 主要肌肉：腓肠肌、比目鱼肌主要肌肉：腓

9、肠肌、比目鱼肌第20页/共176页第二十页，共177页。支撑支撑(zh chng)(zh chng)末期：从支撑末期：从支撑(zh (zh chng)chng)腿的足离地到对侧下肢足跟着腿的足离地到对侧下肢足跟着地的时间地的时间主要肌肉：腓肠肌、比目鱼肌、股四主要肌肉：腓肠肌、比目鱼肌、股四头肌、髂腰肌头肌、髂腰肌第21页/共176页第二十一页，共177页。 摆动前期：为第二个双支撑期，对侧下肢摆动前期：为第二个双支撑期，对侧下肢(xizh)(xizh)足跟着地到支撑腿足趾离地的时足跟着地到支撑腿足趾离地的时间。间。 蹬离期：即站立末期和迈步前期。将蹬离期：即站立末期和迈步前期。将身体推向前、

10、上方。身体推向前、上方。 主要肌肉：小腿三头肌主要肌肉：小腿三头肌第22页/共176页第二十二页，共177页。摆动相摆动相摆动初期摆动初期(chq)(chq)：从支撑腿离地到该：从支撑腿离地到该侧膝关节屈曲达到最大。此期的主要侧膝关节屈曲达到最大。此期的主要目的是使足廓清。目的是使足廓清。主要肌肉：胫前肌、髂腰肌、股四头主要肌肉：胫前肌、髂腰肌、股四头肌肌第23页/共176页第二十三页，共177页。摆动中期：从膝关节最大屈曲摆动摆动中期：从膝关节最大屈曲摆动到小退与地面垂直时。到小退与地面垂直时。 主要主要(zhyo)(zhyo)肌肉：胫前肌肌肉：胫前肌第24页/共176页第二十四页，共177

11、页。摆动末期：指与地面垂直的小腿向前摆动末期：指与地面垂直的小腿向前摆动至该侧足跟再次着地之前。摆动至该侧足跟再次着地之前。 主要主要(zhyo)(zhyo)肌肉：腘绳肌、胫前肌、肌肉：腘绳肌、胫前肌、臀大肌、股四头肌臀大肌、股四头肌第25页/共176页第二十五页，共177页。步频：单位时间步频：单位时间(shjin)(shjin)内行走的步数，正常人平均自然步频内行走的步数，正常人平均自然步频95-12595-125步步/min/min；步速：单位时间步速：单位时间(shjin)(shjin)内行走的距离，正常人平均自然步速内行走的距离，正常人平均自然步速1.2m/s1.2m/s；正常(zh

12、ngchng)步态步行时空参数第26页/共176页第二十六页，共177页。 步长：左右足跟或足尖先后着地时的纵向直线距离，步长与身高成正比，正常人两步长：左右足跟或足尖先后着地时的纵向直线距离，步长与身高成正比，正常人两侧步长基本相等，约为侧步长基本相等，约为50-80cm50-80cm；左右步长的不一致性是反映；左右步长的不一致性是反映(fnyng)(fnyng)步态不对步态不对称的敏感指标；称的敏感指标； 跨步长：指同一侧足跟前后两次着地间的纵向直线距离，相当于左、右两个步长相跨步长：指同一侧足跟前后两次着地间的纵向直线距离，相当于左、右两个步长相加，约为加，约为100-160cm100-

13、160cm； 跨步时间：即步行周期时间；跨步时间：即步行周期时间；第27页/共176页第二十七页，共177页。步宽：左右两足间的横向距离步宽：左右两足间的横向距离(jl)(jl)，以足跟中点为测量点；步宽越窄，步行的稳定性，以足跟中点为测量点；步宽越窄，步行的稳定性越差；越差；足偏角：指贯穿一侧足底的中心线与前进方向所成的夹角。足偏角：指贯穿一侧足底的中心线与前进方向所成的夹角。第28页/共176页第二十八页，共177页。第29页/共176页第二十九页，共177页。定量分析神经肌肉问题的病因定量分析神经肌肉问题的病因骨科手术效果的定量评估骨科手术效果的定量评估(pn )(pn )规划并监视各种

14、治疗计划规划并监视各种治疗计划评估评估(pn )(pn )复健复原的程度复健复原的程度评估评估(pn )(pn )人工关节和护具使人工关节和护具使达成最佳走路表现达成最佳走路表现步态(b ti)分析的目的第30页/共176页第三十页，共177页。行走时，全身各部位与下肢同步运动行走时，全身各部位与下肢同步运动以保持行走系统以保持行走系统(xtng)(xtng)的协调和稳的协调和稳定。定。正常(zhngchng)步态行走运动学第31页/共176页第三十一页，共177页。 髋关节：屈曲角度于摆动相中期达顶点（髋关节：屈曲角度于摆动相中期达顶点（3030）并保持至支撑相开始；伸展角度于足跟离地至足并

15、保持至支撑相开始；伸展角度于足跟离地至足趾离地间达到峰值（趾离地间达到峰值（10 10 -15 -15 ）。）。 膝关节：摆动相末期（伸）膝关节：摆动相末期（伸）支撑相早期（小幅支撑相早期（小幅屈，屈，1515）支撑中期（伸）支撑中期（伸）摆动相早期（屈摆动相早期（屈达高峰，达高峰，6060）。）。 踝关节：足跟着地（中立位）踝关节：足跟着地（中立位）足底足底(z d)(z d)着地着地（跖屈）（跖屈）胫骨前移（背屈）胫骨前移（背屈）足跟离地（跖屈）足跟离地（跖屈）足趾离地（跖屈达高峰，足趾离地（跖屈达高峰，2020）摆动相（跖摆动相（跖屈减少）屈减少）中立位。中立位。下肢(xizh)运动第3

16、2页/共176页第三十二页，共177页。关节足跟着地负重反应站立中期站立末期摆动前期骨盆向前5向前5中位向后5向后5髋屈曲30屈曲30屈曲30-0过伸10中位膝完全伸直屈曲15屈曲15-0完全伸直屈曲35踝中位跖屈15背屈至10以上中位跖屈20关节摆动前期摆动中期摆动后期骨盆向后5中位向前5髋屈曲20屈曲20-30以上屈曲膝屈曲60屈曲60-30以上屈曲30-0以上踝跖屈10中位中位第33页/共176页第三十三页，共177页。躯干：沿脊柱纵轴旋转并与骨盆运动相反躯干：沿脊柱纵轴旋转并与骨盆运动相反(xingfn)(xingfn)；有两次上下起伏（范围约；有两次上下起伏（范围约5cm5cm），最

17、低点位于双支撑相，最高点位于支撑中期或摆动中期；侧方运动分别出现在），最低点位于双支撑相，最高点位于支撑中期或摆动中期；侧方运动分别出现在每一侧下肢的支撑相（范围约每一侧下肢的支撑相（范围约5cm5cm）。）。骨盆：以脊柱为轴前后旋转，同时有轻度前、后倾及一侧骨盆上、下运动。骨盆：以脊柱为轴前后旋转，同时有轻度前、后倾及一侧骨盆上、下运动。上肢：交替前后摆动。上肢：交替前后摆动。其他(qt)部位的运动第34页/共176页第三十四页，共177页。第35页/共176页第三十五页，共177页。第36页/共176页第三十六页，共177页。第37页/共176页第三十七页，共177页。正常步态(b ti)

18、肌群活动肌肉肌肉步行周期的作用步行周期的作用腓肠肌和比目鱼肌腓肠肌和比目鱼肌 支撑相中期至蹬离，首次触地支撑相中期至蹬离，首次触地臀大肌臀大肌摆动相末期，首次触地至支撑相中期摆动相末期，首次触地至支撑相中期腘腘绳肌绳肌摆动相中期，首次触地至承重反应结束摆动相中期，首次触地至承重反应结束髂腰肌和股内收肌髂腰肌和股内收肌 足离地至摆动相早期足离地至摆动相早期股四头肌股四头肌摆动相末期，首次触地至支撑相中期摆动相末期，首次触地至支撑相中期足离地至摆动相早期足离地至摆动相早期胫前肌胫前肌首次触地至承重反应结束首次触地至承重反应结束足离地至再次首次触地足离地至再次首次触地第38页/共176页第三十八页，

19、共177页。骶棘肌：使脊柱后伸、头后仰，维持人体于直立姿势；在支撑相初期和末期活动达到骶棘肌：使脊柱后伸、头后仰，维持人体于直立姿势；在支撑相初期和末期活动达到高峰，以确保行走时躯干正直高峰，以确保行走时躯干正直(zhngzh)(zhngzh)。臀大肌：为伸髋肌，摆动相末期开始收缩（使向前摆动的大腿减速），于负重期达到臀大肌：为伸髋肌，摆动相末期开始收缩（使向前摆动的大腿减速），于负重期达到高峰（稳定骨盆、控制躯干前倾的加速度，使髋关节在支撑相保持伸展位）。高峰（稳定骨盆、控制躯干前倾的加速度，使髋关节在支撑相保持伸展位）。第39页/共176页第三十九页，共177页。髂腰肌：为屈髋肌，支撑相中

20、期至足趾离地前，离心收缩髂腰肌：为屈髋肌，支撑相中期至足趾离地前，离心收缩(shu su)(shu su)；摆动相初期，向心；摆动相初期，向心收缩收缩(shu su)(shu su)。股四头肌：为屈髋伸膝肌，始于摆动相末期，至支撑相负重期达最大值（离心收缩股四头肌：为屈髋伸膝肌，始于摆动相末期，至支撑相负重期达最大值（离心收缩(shu (shu su)su)，防止膝塌陷）；第二次收缩，防止膝塌陷）；第二次收缩(shu su)(shu su)始于足跟离地后，足趾离地后达高峰（屈髋，始于足跟离地后，足趾离地后达高峰（屈髋，提拉下肢进入摆动相；伸膝）。提拉下肢进入摆动相；伸膝）。第40页/共176页

21、第四十页，共177页。腘绳肌（半腱肌、半膜肌）：伸髋屈膝，始于摆动相末期（使小腿向前摆动减速），腘绳肌（半腱肌、半膜肌）：伸髋屈膝，始于摆动相末期（使小腿向前摆动减速），足跟着地时达高峰（稳定骨盆足跟着地时达高峰（稳定骨盆(gpn)(gpn)，防止躯干前倾），并持续到负重期。，防止躯干前倾），并持续到负重期。胫前肌：踝背伸肌，足跟着地至足底着地时（离心收缩，防止足前部拍击地面）；足胫前肌：踝背伸肌，足跟着地至足底着地时（离心收缩，防止足前部拍击地面）；足趾离地时（向心收缩，减少踝跖屈）。趾离地时（向心收缩，减少踝跖屈）。小腿三头肌：踝跖屈肌，在足跟离地的蹬离动作中，向心收缩达高峰。小腿三头肌：

22、踝跖屈肌，在足跟离地的蹬离动作中，向心收缩达高峰。第41页/共176页第四十一页，共177页。第42页/共176页第四十二页，共177页。第43页/共176页第四十三页，共177页。 了解病史：疼痛、肌无力、关节不稳；既往神经系统疾患或骨关节疾患病史。了解病史：疼痛、肌无力、关节不稳；既往神经系统疾患或骨关节疾患病史。 体检：身体各部位的肌力、关节活动度、肌张力、本体体检：身体各部位的肌力、关节活动度、肌张力、本体(bnt)(bnt)感觉、周围神感觉、周围神经检查。经检查。 步态观察步态观察步态(b ti)的定性分析第44页/共176页第四十四页，共177页。总体总体(zngt)(zngt)情

23、况：步行节奏、对称性、流畅性、身体重心的偏移、躯干的趋向性、情况：步行节奏、对称性、流畅性、身体重心的偏移、躯干的趋向性、上肢摆动、辅助器具的使用、行走中的神态表情等。上肢摆动、辅助器具的使用、行走中的神态表情等。周期时相与分期特点：首次着地的方式、支撑中期足跟是否着地、摆动相足廓清情况。周期时相与分期特点：首次着地的方式、支撑中期足跟是否着地、摆动相足廓清情况。身体各部位在步行不同时期的变化。身体各部位在步行不同时期的变化。步态观察(gunch)内容第45页/共176页第四十五页，共177页。观察角度：观察角度：正面：躯干和骨盆是否正面：躯干和骨盆是否(sh fu)(sh fu)向向侧方倾斜

24、，上肢摆动是否侧方倾斜，上肢摆动是否(sh fu)(sh fu)与同侧骨盆和下肢的运动方向相反；与同侧骨盆和下肢的运动方向相反；髋、膝、踝异常运动或畸形；重心摆髋、膝、踝异常运动或畸形；重心摆动情况。动情况。背面：臀中肌步态背面：臀中肌步态侧面：脊柱伸屈运动，髋、膝、踝的侧面：脊柱伸屈运动，髋、膝、踝的伸屈运动。伸屈运动。步态(b ti)观察方法第46页/共176页第四十六页，共177页。观察分析表：观察分析表：由美国加利福尼亚由美国加利福尼亚RLARLA医学中心设计，医学中心设计，包含包含4747种常见的异常表现。种常见的异常表现。观察顺序由远端至近端；观察顺序由远端至近端；将首次着地作为将

25、首次着地作为(zuwi)(zuwi)评定的起评定的起点；点；先观察矢状面，再观察冠状面。先观察矢状面，再观察冠状面。第47页/共176页第四十七页，共177页。优点：方便、廉价优点：方便、廉价(linji)(linji)缺点：缺点：主观性强、可靠性与检查者的水平有关；主观性强、可靠性与检查者的水平有关；患者不能耐受反复的行走检查；患者不能耐受反复的行走检查；检查者难以在短时间内完成多部位、多检查者难以在短时间内完成多部位、多环节的分析。环节的分析。定性分析(dngxngfnx)的优缺点第48页/共176页第四十八页，共177页。 观察场地面积足够大，光线要充足；观察场地面积足够大，光线要充足；

26、 被检者尽量少穿衣服以便于观察；被检者尽量少穿衣服以便于观察； 避免在观察部位和观察步行周期时相上的跳跃；避免在观察部位和观察步行周期时相上的跳跃； 矢状面观察步态时应分别从两侧矢状面观察步态时应分别从两侧(lin c)(lin c)观察；观察； 注意行走时疼痛出现于步行周期的时相。注意行走时疼痛出现于步行周期的时相。检查(jinch)注意事项第49页/共176页第四十九页，共177页。是一种描述性的定量分析，反映了被是一种描述性的定量分析，反映了被检者的步态检者的步态(b ti)(b ti)特征。特征。步态的定量分析(dnglingfnx)运动学分析第50页/共176页第五十页，共177页。

27、三维数字化步态三维数字化步态(b ti)(b ti)分析系统分析系统示意图示意图C1-C6C1-C6指摄象机或数字化记录仪指摄象机或数字化记录仪C1C1C2C3C4C5C6第51页/共176页第五十一页，共177页。检测仪检测仪( (数字化检测仪或特殊摄像机数字化检测仪或特殊摄像机) )连续获取连续获取(huq)(huq)受试者步行时关节标记物的信号，受试者步行时关节标记物的信号，通过计算机转换为数字信号，分析受试者的三维运动特征。通过计算机转换为数字信号，分析受试者的三维运动特征。同一标记物被两台以上的检测仪同时获取同一标记物被两台以上的检测仪同时获取(huq)(huq)时，即可进行三维图象

28、重建和分析。时，即可进行三维图象重建和分析。输出结果包括：数字化重建的三维步态、各关节三维角度变化、速率和时相。关节标记输出结果包括：数字化重建的三维步态、各关节三维角度变化、速率和时相。关节标记物一般置放于需要观察的关节或重力中心。物一般置放于需要观察的关节或重力中心。 第52页/共176页第五十二页，共177页。距离参数：包括步长、跨步长、步宽、距离参数：包括步长、跨步长、步宽、足夹角的测量。足夹角的测量。传统：足印法；传统：足印法；现代：步态垫；现代：步态垫；大致判断步态是否对称及步态的稳定大致判断步态是否对称及步态的稳定性；性；由于身高、下肢长与跨步长、步长密由于身高、下肢长与跨步长、

29、步长密切相关，因此对比时需要切相关，因此对比时需要(xyo)(xyo)将将跨步长跨步长/ /下肢长、步长下肢长、步长/ /身高进行处理。身高进行处理。时空(sh kn)参数第53页/共176页第五十三页，共177页。第54页/共176页第五十四页，共177页。第55页/共176页第五十五页，共177页。时间参数：包括步频、步速、步行周时间参数：包括步频、步速、步行周期时间、同侧支撑相和摆动相的时间期时间、同侧支撑相和摆动相的时间及比例及比例(bl)(bl)、左右侧支撑相之比或、左右侧支撑相之比或摆动相之比、支撑相各分期的时间及摆动相之比、支撑相各分期的时间及所占时间百分比等。所占时间百分比等。

30、步速步速(m/s)=(m/s)=脚踏开关或运动分析系统脚踏开关或运动分析系统跨步跨步(ku b)(ku b)长长(m)(m)步频步频( (步步/min)/min)120120第56页/共176页第五十六页，共177页。 步速是步态分析中最基本、最敏感的指步速是步态分析中最基本、最敏感的指标；标； 步频反映步态的节奏与稳定性；步频反映步态的节奏与稳定性； 支撑支撑(zh chng)(zh chng)相与摆动相的时间比也相与摆动相的时间比也是反映步态对称性的另一个敏感指标；是反映步态对称性的另一个敏感指标； 两侧摆动相时间之比也可用于评定步态两侧摆动相时间之比也可用于评定步态的对称性。的对称性。第

31、57页/共176页第五十七页，共177页。测量测量(cling)(cling)技术包括技术包括直接测量直接测量(cling)(cling)：电子关节角度计；：电子关节角度计；成像测量成像测量(cling)(cling)技术：多次曝光照片、技术：多次曝光照片、电影电视摄像、红外线摄像技术、数字视电影电视摄像、红外线摄像技术、数字视频技术。频技术。均使用反光标记进行光点轨迹采样。均使用反光标记进行光点轨迹采样。关节运动(yndng)角度第58页/共176页第五十八页，共177页。指对步态进行有关指对步态进行有关(yugun)(yugun)力的分析，力的分析，如地反力、关节力矩、人体重心、肌肉如地反

32、力、关节力矩、人体重心、肌肉活动等及人体代谢性能量与机械能转换活动等及人体代谢性能量与机械能转换和守恒等的分析；和守恒等的分析；用于揭示特异性步态形成或产生的原因。用于揭示特异性步态形成或产生的原因。步态(b ti)的定量分析动力学分析第59页/共176页第五十九页，共177页。指人在站立、行走及奔跑中地面对足底产生的力；指人在站立、行走及奔跑中地面对足底产生的力；人体借助于地反力推动自身前进；人体借助于地反力推动自身前进；分为分为垂直分力：反映行走过程中支撑下肢的负重和离地能力；垂直分力：反映行走过程中支撑下肢的负重和离地能力；前后分力：反映支撑腿的驱动前后分力：反映支撑腿的驱动(q dn)

33、(q dn)与制动能力；与制动能力；内外分力：反映侧方负重能力与稳定性。内外分力：反映侧方负重能力与稳定性。地反力第60页/共176页第六十页，共177页。是力与力作用线的垂直距离的乘积，是使是力与力作用线的垂直距离的乘积，是使关节发生关节发生(fshng)(fshng)转动的力，是肌肉、转动的力，是肌肉、韧带和摩擦力作用的最终结果。韧带和摩擦力作用的最终结果。分为伸展力矩、屈曲力矩和支持力矩（髋、分为伸展力矩、屈曲力矩和支持力矩（髋、膝、踝关节力矩的代数和，是保证支撑相膝、踝关节力矩的代数和，是保证支撑相中支撑腿不塌陷的支持力）。中支撑腿不塌陷的支持力）。力矩(l j)第61页/共176页第

34、六十一页，共177页。反映步行中肌肉活动的模式、肌肉活动的开始与反映步行中肌肉活动的模式、肌肉活动的开始与终止、肌肉在行走中的作用、肌收缩类型、与体终止、肌肉在行走中的作用、肌收缩类型、与体位相关位相关(xinggun)(xinggun)的肌肉反应水平。的肌肉反应水平。表面(biomin)肌电图第62页/共176页第六十二页，共177页。FIMFIM评分：评分：7 7分制；分制；以患者独立的程度、对于辅助具或辅助设以患者独立的程度、对于辅助具或辅助设备备(shbi)(shbi)的需求以及他人给予帮助的的需求以及他人给予帮助的量为依据；量为依据；行走能力的评定根据行走的距离和辅助量行走能力的评定

35、根据行走的距离和辅助量两方面评分。两方面评分。步态(b ti)的定量分析行走能力的评定第63页/共176页第六十三页，共177页。步态异常(ychng)的原因：肌肉骨骼系统异常(ychng) ROM受限：软组织挛缩以及骨性结构受限引起 ROM受限可以增加肌肉的负荷 在站立相：关节活动受限可以限制身体向前移动，影响前行（progression)。 在摆动相：关节活动受限可以限制足离地，影响前行(progression)；足放置(fngzh)不当，影响稳定性(stability)。第64页/共176页第六十四页，共177页。步态(b ti)异常的原因：肌肉骨骼系统异常 患者运动受限可以影响运动的调

36、整，使适应功能受影响(adaptation)。如病人踝关节及膝关节屈曲(q q)受限，在摆动期不能越过障碍物。 上运动神经元引起的肌肉骨骼系统异常是继发损害所致 影响步态的主要肌肉骨骼异常包括：踝跖屈肌挛缩，膝及髋关节屈肌挛缩，骨盆及脊柱的活动性下降。第65页/共176页第六十五页，共177页。步态(b ti)异常的原因：神经肌肉受损肌肉无力(wl)： 肌肉无力(wl)的原因： 原发损害：运动神经元的数量、类型及放电频率受影响 继发损害：肌纤维损害第66页/共176页第六十六页，共177页。步态异常(ychng)的原因：神经肌肉受损在步行中肌肉收缩的类型：向心收缩产生运动，离心收缩控制运动肌肉

37、无力对步态的影响：取决于受累肌肉的部位及其它肌肉的代偿。如躯干肌肉若无明显无力（徒手肌力少于3级），头及躯干仍可保持直立(zh l)；胫前肌肉无力可以引起足背屈力量弱，足接触地面时拍地，而非自足根开始向前滚动。第67页/共176页第六十七页，共177页。步态(b ti)异常的原因：神经肌肉受损 当髋伸肌无力而且髋屈肌挛缩时可明显影响(yngxing)步态，需要躯干前倾。受重力影响(yngxing)，当髋及躯干伸肌力量增强时躯干进一步前倾。 肌肉无力可影响(yngxing)步态的所有三个要素：即前行（ progression），稳定性（stability）及适应性（adaptation）第68页

38、/共176页第六十八页，共177页。步态异常(ychng)的原因：神经肌肉受损肌肉张力改变: 绝大部分上运动神经元损伤可引起肌肉张力的改变，根据神经损伤的部位和程度的不同，肌张力改变的类型和程度也不相同。其中最常见(chn jin)的是速度依赖的牵张反射亢进。 第69页/共176页第六十九页，共177页。步态异常的原因(yunyn)：神经肌肉受损 力矩的产生及身体各节段间力矩的转移对于前行非常重要，可以节省( jishng)能量。力矩的转移需要各个关节能够相对独立运动，迅速改变方向。关节僵硬可以影响身体各节段间的相对快速移动，限制的身体的前行。 第70页/共176页第七十页，共177页。步态异

39、常的原因：神经(shnjng)肌肉受损 痉挛肌肉被牵拉后可以引起过度活动(hu dng)。如站立相承重期开始后，快速膝关节屈曲，引起痉挛的股四头肌过度活动(hu dng)。第71页/共176页第七十一页，共177页。步态异常的原因：肌肉(jru)调控异常 肌肉调控异常可引起完成某一动做困难，如在步行中不能募集适当的肌肉，有时即使主动肌力正常也可出现。在上运动元损伤的病人中，肌肉无力、肌张力异常及肌肉调控异常很难鉴别。 募集肌肉不正常有时并不是由于痉挛所致，如腘绳肌在未被牵拉时也可以(ky)出现过度活动。第72页/共176页第七十二页，共177页。步态异常(ychng)的原因：肌肉调控异常(yc

40、hng) 主动肌和拮抗肌同时收缩可以增加僵硬( jingyng)程度，减少活动性。 小脑损伤病人可出现肌肉调控异常，导致共济失调。第73页/共176页第七十三页，共177页。步态异常(ychng)的原因：感觉 异常(ychng)（1）躯体感觉异常：深感觉异常可以引起共济失调，病人不知道自己的腿甚至身体的位置。轻度的深感觉异常可以通过视觉来代偿。当视觉也受累时，可出现明显的共济失调。（2）视觉异常：视觉异常主要可以影响步态的稳定性，病人越过障碍物的能力下降。视觉障碍的病人步行缓慢(hunmn)，通过听觉来判断有无障碍物。第74页/共176页第七十四页，共177页。步态异常的原因(yunyn)：感

41、觉 异常（3）前庭功能异常：有前庭功能异常的病人步行较正常人更缓慢。其它(qt)改变包括双腿支撑相延长，步性周期延长。但当让病人按节拍步行时，步态接近正常。 前庭功能异常的病人头部的稳定性差，特别是在黑暗中走路。第75页/共176页第七十五页，共177页。步态(b ti)异常的原因：感觉 异常 这类病人在站立或坐位时凝视功能正常，但在步行时出现凝视不稳定，表现为视觉障碍及眼震。 正常人在黑暗中步行时头部运动的幅度及速度下降，相反，双侧前庭(qintng)功能受损的病人这些指标增加。第76页/共176页第七十六页，共177页。步态异常的原因(yunyn)：感觉 异常（4）体像障碍：许多神经系统疾

42、病的病人出现体像障碍，引起步态改变。如同侧躯干向站立腿倾斜，引起失衡(sh hn)。还可以引起足放置位置异常，重心转移困难。（5）疼痛：疼痛可以改变病人的步态，如膝关节疼痛可以引起屈曲受限，髋疼痛可以引起髋屈曲及伸髋不充分。第77页/共176页第七十七页，共177页。站立(zhn l)相异常及其原因：足接地及承重 站立相早期足接地的位置对于前行及稳定影响很大。正常情况下是足根接地。这是由于胫前肌离心收缩，控制足跖屈，然后自足根开始向前滚动(gndng)。这种方式可以改变前行矢量的方向，还可以保证支撑面的稳定性。第78页/共176页第七十八页，共177页。站立相异常及其原因：足接地(jid)及承

43、重 问题1： 足接地异常 足接地异常包括：足跟接地但足背屈差 ，全足接触地面，前足接触地面，足内侧或外侧边缘接触地面，负重时拍打(pi da)地面。踝、膝、髋关节的多种原因可以引起早期站立相的异常。第79页/共176页第七十九页，共177页。站立相异常及其原因：足接地(jid)及承重 原因： （1）踝关节跖屈挛缩：在站立相，踝跖屈牵拉可以妨碍下肢越过足。跖屈挛缩对足接地的影响与其严重程度有关(yugun).成人脑损伤后常见15跖屈，可引起足跟接地但足背屈差，早期全足接触地面。30跖屈挛缩见于脑瘫的病人，导致前足接触地面。第80页/共176页第八十页，共177页。站立相异常(ychng)及其原因

44、：足接地及承重（2）腓肠肌/比目鱼肌痉挛：可导致步行周期中大部分时间持续收缩。临床上很难鉴别腓肠肌是痉挛还是挛缩。腓肠肌的过度活动是伸肌共同运动模式的一部分。如果踝关节无活动性，前足持续支撑；如果踝关节有活动性，足根坠地(zhud)，胫骨被拖后，引起膝过伸及膝拖后。第81页/共176页第八十一页，共177页。站立相异常及其原因(yunyn)：足接地及承重（3）胫前肌无力：胫前肌无力可引起全足接地，或足跟接地后足迅速坠地（足拍地）。足拍地表明(biomng)胫前肌无力，而非腓肠肌或比目鱼肌的痉挛或挛缩。第82页/共176页第八十二页，共177页。站立相异常及其原因：足接地(jid)及承重（4）摆

45、动相末期膝伸展不充分：膝伸展不充分可以影响足接地的位置。膝屈曲(q q)挛缩或腘绳肌过度活动均可引起膝伸展不充分。第83页/共176页第八十三页，共177页。站立(zhn l)相异常及其原因：足接地及承重问题2： 冠状面的偏移 包括足内翻和足外翻。原因：（1）足内翻：内翻肌肉痉挛 足内翻比较常见。临床表现为第一跖骨头抬离地面(dmin)，只有足外侧缘接触地面(dmin)。第84页/共176页第八十四页，共177页。站立相异常及其原因(yunyn)：足接地及承重 由于许多肌肉通过踝关节，因此(ync)步行中的足内翻的原因较多, 如内翻肌肉痉挛、足背屈肌无力和外翻肌的无力。摆动期的足内翻是胫前肌收

46、缩（屈肌共同运动的一部分）和足趾伸肌无力所致。第85页/共176页第八十五页，共177页。站立相异常及其原因(yunyn)：足接地及承重（2）足外翻：内翻肌无力 临床表现为足内侧缘特别是第一跖骨头着地。主要(zhyo)是内翻肌无力所致。第86页/共176页第八十六页，共177页。站立相异常(ychng)及其原因：站立相中期 在中期站立相，足不动，胫骨前移被比目鱼肌的离心收缩所控制。在站立足上前移需要足背屈至少5。随着站立相持续，足底中心压移至跖骨头，足跟离地。最后(zuhu)，重心离开站立腿，身体前移。第87页/共176页第八十七页，共177页。站立(zhn l)相异常及其原因：站立(zhn

47、l)相中期 问题1 膝过度伸展 膝过度伸展可以表现为伸肌突然发力（伸肌共同运动或痉挛模式）或膝过伸。伸肌突然发力表现为突然膝伸展，但未达到过伸的程度，常出现在承重(chngzhng)时。膝过伸是膝反张，可以突然出现或缓慢出现，在站立中期或末期开始出现并持续至摆动前期。过度膝伸展意味着在站立相胫骨不能在站立足上前移。第88页/共176页第八十八页，共177页。站立相异常及其原因(yunyn)：站立相中期原因：（1）跖屈肌挛缩：跖屈肌挛缩限制了胫骨前移。如果挛缩可被重力拉长，只会导致在足接地期足的位置异常，而不会导致膝过伸，因为体重(tzhng)可牵拉跖屈肌，使胫骨前移。第89页/共176页第八十

48、九页，共177页。站立(zhn l)相异常及其原因：站立(zhn l)相中期（2）跖屈肌痉挛：妨碍了负重时膝关节的屈曲，引起站立相的膝过伸，通过躯干前倾来代偿。病人(bngrn)还可通过缩短对侧下肢的步幅来代偿。第90页/共176页第九十页，共177页。站立相异常及其原因(yunyn)：站立相中期（3）股四头肌痉挛：股四头肌痉挛对负重影响很大。膝关节的轻度(qn d)屈曲可以吸收负重的冲击力。膝关节的屈曲牵拉股四头肌，引起过度的牵张反射，限制了膝关节的屈曲，导致膝过伸。第91页/共176页第九十一页，共177页。站立(zhn l)相异常及其原因：站立(zhn l)相中期（4）股四头肌无力的代偿

49、：股四头肌轻至中度无力（3到4级）不能有力控制承重期的膝关节屈曲。股四头肌重度无力（0到3级）使站立中期膝关节不稳。这种情况下在站立相中期膝关节过伸是主要的代偿，因为身体前移相当于伸膝的力量(l ling)。 当膝过伸持续到摆动前期时就会影响摆动期的膝活动，导致前移困难及足拖曳。第92页/共176页第九十二页，共177页。站立(zhn l)相异常及其原因：站立(zhn l)相中期 膝过伸代偿股四头肌无力有许多不利的影响。首先，它限制了承重时的膝屈曲(q q)，增加了体重对站立腿的冲击力。其次可以损伤膝关节。膝过伸有利的一面是保持姿势稳定，对于肌力差的病人这种代偿是可以理解的。第93页/共176

50、页第九十三页，共177页。站立相异常(ychng)及其原因：站立相中期问题 2 持续性膝关节屈曲原因（1） 跖屈肌力量不足：腓肠肌/比目鱼肌力量不足可以引起足背屈，增加膝屈曲15-30。膝关节屈曲诱发了股四头肌的离心收缩来稳定(wndng)膝关节。另外跖屈肌无力不能通过离心收缩来控制胫骨前移。第94页/共176页第九十四页，共177页。站立相异常(ychng)及其原因：站立相中期 比目鱼肌力量不足使末期站立相的足根离地及膝伸展的动作(dngzu)消失，导致膝屈曲。跖屈肌力量不足的原因有：肌肉无力，外科行跟腱延长术后，使用固定的AFO第95页/共176页第九十五页，共177页。站立(zhn l)

51、相异常及其原因：站立(zhn l)相中期原因（2） 膝关节屈曲挛缩也可导致站立相时的膝关节屈曲。原因（3） 腘绳肌过度活动：腘绳肌过度活动表现为腘绳肌提前活动或活动时间延长。原因可能是运动不协调(xitio)或牵张反射亢进。臀大肌或大收肌无力时可通过腘绳肌收缩来代偿，协助稳定躯干，但导致了膝关节的轻度屈曲。原因（4）： 疼痛第96页/共176页第九十六页，共177页。站立(zhn l)相异常及其原因：站立(zhn l)相中期问题(wnt)3： 髋关节过度屈曲原因（1） 屈髋肌痉挛：屈髋肌痉挛可引起髋关节过度屈曲，身体前倾。原因（2） 屈髋肌挛缩：屈髋肌挛缩可引起伸髋不充分，影响身体前移及稳定性

52、。第97页/共176页第九十七页，共177页。站立相异常及其原因(yunyn)：站立相中期 在站立(zhn l)相中期，如果髋伸展不充分，躯干就会前倾，使重心移到髋关节的前面。重力使得躯干进一步前移，需要伸髋肌加强收缩来预防跌到及失去平衡。 屈髋肌挛缩的一种代偿方式是膝关节屈曲，使骨盆对线好。这种代偿方式需要股四头肌的力量增加，踝背屈的力量也要增加，也可造成站立(zhn l)相时前足着地。第98页/共176页第九十八页，共177页。站立相异常及其原因(yunyn)：站立相中期原因（3） 股四头肌无力的代偿(di chn)：身体前倾使身体的力矩位于膝关节的前方，代偿(di chn)了股四头肌的无

53、力，稳定了膝关节，但影响了平衡。第99页/共176页第九十九页，共177页。站立(zhn l)相异常及其原因：站立(zhn l)相中期原因（4） 髋伸肌无力：导致身体前倾，影响了平衡。原因（5） 疼痛：髋关节发生病变时，可引起疼痛，如骨化( hu)性关节炎，通过髋关节屈曲来缓解对关节的压力。第100页/共176页第一百页，共177页。站立(zhn l)相异常及其原因：站立(zhn l)相中期问题4 躯干后倾原因：髋伸肌无力的代偿。通过躯干后倾使重心位于(wiy)髋关节的后方，但需要胫前肌收缩来预防向后倒。第101页/共176页第一百零一页，共177页。站立(zhn l)相异常及其原因：站立(z

54、hn l)相中期问题5 躯干侧倾 躯干侧倾是指躯干向站立(zhn l)腿倾斜。原因：髋外展肌无力或髋内收肌挛缩第102页/共176页第一百零二页，共177页。站立相异常及其原因(yunyn)：站立相中期问题6 骨盆下降(xijing) 原因（1） 对侧髋外展无力：髋外展无力可引起无力对侧的骨盆下降(xijing)，还可见于无力对侧的下肢过度内收。对侧下肢内收可使支撑面变窄，影响平衡。第103页/共176页第一百零三页，共177页。站立相异常(ychng)及其原因：站立相中期原因（2） 对侧髋内收肌的痉挛或挛缩可引起股骨内收，对侧骨盆(gpn)下降。 第104页/共176页第一百零四页，共177

55、页。站立相异常(ychng)及其原因：站立相中期问题7 剪刀步态 剪刀步态的特点是过度内收。在摆动相髋关节屈曲时过度内收可以(ky)使整个下肢放在内侧，使支撑面变窄，影响平衡。在严重病例，摆动相的内收波及到站立相，妨碍的前行。第105页/共176页第一百零五页，共177页。站立(zhn l)相异常及其原因：站立(zhn l)相中期原因（1） 内收肌痉挛：内收肌痉挛使同侧下肢内收，整个下肢处于内收位。原因（2） 外展肌无力：使对侧骨盆(gpn)下降，下肢内收。第106页/共176页第一百零六页，共177页。站立相异常及其原因:站立相末期(mq)及摆动前期问题1 髋伸展不能原因 屈髋肌挛缩: 髋伸

56、展不能对于站立末期影响很大。如髋不能伸展，骨盆前倾，股骨不能位于髋关节的后方，导致步幅缩短(sudun)，影响身体前移。第107页/共176页第一百零七页，共177页。站立相异常及其原因:站立相末期及摆动(bidng)前期 问题足趾离地不充分(chngfn) 原因： 腓肠肌比目鱼肌痉挛：足趾离地不充分(chngfn)使站立末期膝过度伸展。膝不能屈曲又使得足离地困难，需要增加屈髋及屈膝的力量来使摆动相时足离地。摆动前期及摆动期的足拖曳是屈髋及屈膝不充分(chngfn)以及足跖屈的结果。第108页/共176页第一百零八页，共177页。站立相异常及其原因:站立相末期(mq)及摆动前期问题(wnt)骨

57、盆后撤骨盆后撤是指骨盆过度后旋。原因：足跖屈肌无力：骨盆后撤与小腿三头肌无力所导致的足根着地有关。正常步态中的骨盆后旋是为了增加步幅。第109页/共176页第一百零九页，共177页。站立相异常(ychng)及其原因:摆动相摆动相的目的是使摆动腿向前以及重新放置腿为承重做准备。这两个目的都需要摆动腿的足充分离地，使摆动腿比站立腿短。在正常情况下，这是由屈髋肌来完成的，在摆动相初期产生(chnshng)足够的速度使膝屈曲，使下肢缩短离地。足放置是通过股骨的前行力矩转移到胫骨来完成，使膝伸展为放置做准备，需要的肌肉活动较少。第110页/共176页第一百一十页，共177页。站立相异常(ychng)及其

58、原因:早期摆动相问题屈髋不充分原因（）屈髋肌无力：正常步态只需要髋屈肌达到就可以。屈髋肌无力主要(zhyo)影响摆动相。如屈髋不充分，引起屈膝不能，导致足离地不充分或不能。屈髋不充分还可引起步幅缩短，以至于影响足放置，进而影响平衡。第111页/共176页第一百一十一页，共177页。站立(zhn l)相异常及其原因:早期摆动相屈髋不能可以由多种代偿方式：骨盆旋后，腹部肌肉收缩(shu su)使摆动腿前移；：摆动腿划圈，髋上提，骨盆旋前，髋外展使下肢前行；C：对侧站立腿足尖支撑使摆动腿离地；D：躯干向对侧站立腿侧倾原因（2）：深感觉下降，使站立相末期髋处于伸展位的信息传入不能, 启动摆动相延迟。第

59、112页/共176页第一百一十二页，共177页。站立(zhn l)相异常及其原因:中期摆动相问题(wnt)1 膝屈曲不充分原因（1） 膝关节伸肌挛缩：使膝关节不能自然屈曲，限制足离地，出现足拖曳。原因（2） 足跖屈肌痉挛或挛缩：妨碍了足背屈，限制了足离地，使步幅缩短，步速减慢。第113页/共176页第一百一十三页，共177页。站立相异常及其原因(yunyn):中期摆动相原因（3） 股四头肌痉挛( jn lun)：股四头肌的牵张反射亢进妨碍了膝关节的屈曲。第114页/共176页第一百一十四页，共177页。摆动相异常及其原因(yunyn)：中期摆动相 问题2 过度内收 原因：髋屈肌无力的代偿。足过

60、度内收 可代偿髋屈肌无力，但引起(ynq)摆动腿的过度内收。第115页/共176页第一百一十五页，共177页。摆动相异常(ychng)及其原因：末期摆动相问题：膝伸展不充分原因（1） 膝屈曲挛缩：膝屈曲挛缩妨碍了摆动末期(mq)的膝伸展，使得下肢负重后的稳定性下降，需要更多的肌肉活动来稳定膝关节。第116页/共176页第一百一十六页，共177页。摆动相异常及其原因(yunyn)：末期摆动相原因（2） 腘绳肌过度活动：这是末期摆动相膝伸展不充分的主要(zhyo)原因。原因（3） 屈肌运动模式：摆动相持续的膝关节屈曲常常伴随屈肌共同运动模式。在屈髋的同时出现屈膝。第117页/共176页第一百一十七