医疗护理质量管理标准考核细则

1、医疗质量管理标准考核细则被考核单位：临床科主任考核 科室考核内容标准分扣分标准考核方法医疗部科工作年初有计划，年终有总结，质量考核有方案，月有 记录3每项做不到扣2分月检杳科业务学习有计划，有记录，有笔记，每月不少于一次2每少一次扣1分r查记录，查笔记有抢救组织，抢救常规，危重病人抢救记录，疑难病人和 死亡讨论记录，医疗差错事故登记本，回访病人登记本， 能迅速组织抢救，不推诿，不拖延2缺一个记录扣1分，拒 收推诿病人扣2分查记录，看病人，听反 映发生差错、事故及时上报，重大、疑难手术前讨论通知医 疗部参加，外出会诊必须经医疗部同意并登记2缺一个记录扣1分，发 现私自外出会诊，责任 后果自负每人

2、次扣2分查病案，查登记，听反 映按时完成指令及任务和各项医疗指标1一项未做到扣1分查统计指标组织科研工作，领导开展引进新技术，新疗法最少一项1无新项目不得分查申报材料住院病历甲级率90%，出院病案3日内上交2甲级病案合格率，每少 1%扣1分，出现丙级病 案扣10分，每晚交一天病案一份一天扣0.1分杳登记本科主任外出要到医疗部登记，外出超过 24小时应将科内 工作交给副主任或临时负责人1做不到每次扣1分实地考察有代教人员名册，有专人负责进修、实习人员管理工作1做不到扣1分查代教人员名册，听实 习人员反映被考核单位：临床各科考核科室考核内容标准分扣分标准考核方法医疗部认真执行医疗规章制度，技术操作

3、规定，服从医疗管理，按时完成各项医疗 任务和医疗指标4一项未做到扣1分月检查和不定期抽 查，半年查统计指 标按规定要求书写病案，入院病案 24小时内完成，坚持 3级查房制，病程记 录、各种申请单、回报单及时填写张贴，项目齐全、整洁、术语准确、字迹 工整。1根据辽宁省卫生厅病历书写规范进行检查2、对临床科室进行考核后，将考核结论向被考核科室主任或医师本人告之， 于下月3日将各科室扣分结果报人力资源部。3、 质量管理委员会成员对临床科室检查病案不少于10份，辅诊与药剂科检 查申请单、报告单、处方不少于 50张4未按规定书写，每项扣 1分，乙级病案 每份扣1分；丙级病案扣10分，不合格 门诊病案每份

4、扣1分，各项回报单缺张 扣1分月检查，不定期抽查值班期间不准空岗、漏岗，乱串科室，执行首诊负责制，不准推诿病人3一项未做到扣1分月检查、抽查、听反映注意医疗安全，杜绝事故和重大差错，发生事故、差错不隐瞒，及时上报医 疗部，认真落实医疗缺陷防范措施2不及时上报扣2分，差错扣1-3分，技 术事故扣5分，责任事故扣10分，并执 行相关文件月检查、抽查、听反映处方各项填写齐全，剂量、剂型准确，字迹清晰，用药恰当、合理，用法正 确，盖章正确2每项不合格扣1分，每次不合理用药扣1分每月到药局查一周 处方查点名册个人学习笔记按要求参加院、科组织各项业务学习，有学习笔记，三基训练每半年考试一 次3无故不参加学

5、习，每次扣 1分，个人无 学习笔记扣1分，迟到早退每人次扣 1 分认真完成进修、实习人员代教工作2不严格代教，每人次扣1分，不认真填写鉴定，每次扣1分查实习鉴定听反映护理质量管理标准考核细则被考核科室：各科护士长考核部门：护理考核组目 项职业修养2川#)讪 廊间之 走时士 在是护 不别绝(#杜 3轻M, 皿慨阳so , 串 指！一柞不 叽如 一Ma;m 衣呼关现上 1>2>3>分 分口 O 扣架皿 格吵00 合间 木之扣 如员次 一人一 现务现 发医发 、 、 、 12 3半案工 。 每方长查 部此士用 理按护加 护年对伫组织管理3二少， O 二- 7 / 有卫理工 年有合性

6、 作日学令 工科指 理程班级 护润排上 室有士成 科月护完 1>2>3>分。 .5分 O 5 扣0 抽扣 要会 合谈 符B 不开 项召 一不 1>么业务管理5首 责 汶 度 症制 匚项 剂 各 廿 全 i/健 >>| 查;竹 E- /4| M能操 X技; 学能、一 釦只规查 业T常检 织莎理申 幺 V一一 4 O llaog®# 月考室天当 每试科每查 、 、 、 、 1 2 3 4分 ? 7 O 口分分分分 时 15 5 50 0 0 扣 缺项扣扣扣 卷一查查查 试缺检检检 、丁丰=习=习=习 笔地记记记 查沁椚§isi 、 、 、 、

7、 、 1 2 3 4 5规章制度51、休假或外出要向护理部请假，并将科室工作指定护士临时 负责；2、科内护士外出进修、学习，休假要向护理部报告；3、熟知冈位职责、相关制度及应急预案；4、认真执仃消毒隔离制度.治疗室、换药室、手术间、分娩 室、供应室等消毒、火困、监测工作管理达标；5、消毒有记录，每月有空气培养。1、未请假扣1分；2、未报告扣0.5分；3、漏项、错答扣1分；4、不达标扣2分；5、无记录、无培养扣0.5分。护理质量管理标准考核细则目 项急救管理3品 药 m 二S 管人W; 专忖 仏设 定俎? 、 全护 ； 齐曲；全。 品血规健记 药矢常织登 希缺M拠M 设如<急< 1&

8、gt;失 23>4>O ; 分 分，.5 5分O :口 扌 扣扣格 品好合 药完不 种不项 一备一 缺设余 、 、 、 12 3半案工 。 每方长查 部此士用 理按护加 护年对伫护理安全3®,帀 制知 和执本 俯®, 、，制;任报 生责故 僉度墓U0 故高！ltr 事有彩羽 无具有！I 1>2>3>有,人 程。 规生分 恥发心 . 一1 /、yr 分S,洞不 5弓成瞒 洛 g 僉由查扣 1>么或次被考核科室：各科护士长考核部门：护理考核组21护士长手册认真及时填写，内容真实，准确完整；2、填写不漏项，符合标准要求；3、计划和小结内容要重点

9、突出，简明扼要；4、护士长例会有记录并认真传达贯彻。1、无故不参加例会一次扣1分；2、余不符合标准扣0.5分。病区、特殊科室管理21治疗室、换药室整洁无尘，每周彻底打扫一次，一区明显；2、保持病室物品摆放整齐有序；3、健全各种记录；4、每天深入病房了解新入院、术后、危重病人情况。一项不符合要求扣0.5分护理质量管理标准考核细则项 目标准 分值检杳内容质量标准检查扣分方法考核办 法被考核科室：各临床科室考核部门：护理考核组职51、衣着服饰；2、服务态度；3、集体感团 纟口精神；4、组织纪律。1、衣帽整洁，不戴耳环戒指，长发不过肩，不在走廊大声传呼电 话、找人或大声喧哗，做到四轻（特别是时间外）；

10、2、对病人态度和蔼，解释工作耐心，热情周到地做好护理工作， 杜绝与病人吵架现象；3、关心爱护集体，团结协作，待人诚恳，杜绝护士之间吵架现象；4、上班不迟到，不早退，不串岗，手机放震动（为病人处置时间 不准接手机）。1、发现一处不合格扣0.2分；2、 发现与病人吵架一次扣除1 分；3、 医务人员之间吵架一次扣1分；4、发现一次扣0.5分。1、护理 部每月 按全面 护理质 量管理 标准进行检 查；2、护理质量考 核组每 月选择 性重点 内容进 行检 查；3、科室 每月进 行检杳 和平时 随机抽 查相结合。基础护理51、病人一览 表及床头卡、 输液卡1、填写各项，三卡一致（一览表、床头卡、病历）；2

11、、有护理等级标志、饮食标志与病历相付；3、项目齐全，无漏挂现象。每科检查5个病人，一项不符扣0.1分，漏一项扣0.1分，无卡片扣0.2分2、重病人护 理1、对重病人的头发、胡须、指（趾）甲、皮肤、肛门、会阴经常 清洗，剪理，保持清洁；2、床铺清洁干燥，平整，无渣屑；3、做到三及时（巡视病房、发现病情、报告处置）。一项不合格扣0.2分3、病情观察1、护士应勤于巡视病房，及时填写巡视卡，观察病情仔细、记录 及时，护士站不多于2名护士；2、无病人自行拔针及换瓶现象；3、重病人做辅助检查或到他科治疗过程中有医务人员陪同；4、输液病人离开病房时有护士陪护；5、首诊负责制，接病人、铺床、入院宣教。1、不及

12、时填写巡视卡，一次扣0.5 分;2、记录不及时扣0.5分；3、护士站多一名护士扣0.2分；4、第2、3、4项一处不合格扣0.2 分。4、口腔护理重病人、禁食病人口腔清洁，无味，无厚舌苔，无口裂及口腔炎（因 护理不周引起）查重病人，未达到标准者扣0.2分5、皮肤护理1、预防措施得当，无褥疮发生；2、入院前有褥疮者，应在护理记录中描述。1、发生2、3度褥疮者扣0.2分；2、入院内前带褥疮，护理得当治 愈加1分。6、一般护理1、做好普通病人的基础护理、生活护理、晨间护理到位；2、每周为病人修剪指甲一次。其中一项不合格扣0.2分护理质量管理标准考核细则被考核科室：各临床科室考核部门：护理考核组项目标

13、准 分 值容 内 查 检考技术操作无菌原则5; 室 作作 ，药 操操，液换 理理念毒、 护护观消室 础科菌种疗 基步无各治 、 、 、 、 、 12 3 4 5>行 鬼 行执 尘 执格 无 规严 洁 常， 清 作全 内 操安 ；室 札 呆 隹 技W柿鬼 理， 控尘 。 护力 监无 养 按省 染洁 ，培 时 ，感清确气 作省则合内明空 操；，原符室分有 术度时作液，划月 技制及操毒室冗区每 理对确菌消疗树染， 护查正无的治狀污记 用行作 行械、划、登 常执操*;执鬧室肿区毒 握桁项呈>海药Q洁消 掌严各俯严浸换和清有 1>2>浜拗 5>室&技务 ；漏 菌能内

14、分原分或认 无W对术.2养分 反朋七O技O培0/1 违仙查口菌口气 ，皿三扌无扌空扣 对云 答匸，答亍、，及 格 不沆回陥回齡毒处合 程M也护録护録行。项 作！查跆查跆进口 一 操用00抽W抽W未四余 1>*,扣22容33则4>>'5>It全质标检师组择内检呦检时查。 蚀按理理行 蚀核选点行 斥行平抽合 护月护管址，护考月重址；科址和机结 1>每呼量准查 么>每性容查 浜月备一随相病房 管 理3暖賦 放墙 士 摆、护 品面任 物地宀W;责 、 、12、3物 ，签 挡等棉 遮巾、 尤;毛器 ，察洁、液 乱观清物输 杂 衣日 不a,尺挂>1 ，垃端

15、晾放 齐无置止存 整、位禁得 放ra>放上不 摆蛛贴架内 品蜘片液室 物无卡输病O 、 、 、 、 、寸 口 12 3 4 5匚口分0急救配合2 7, ? O 品平记 药水登 急急急 、 、 、 12 3失 品 药 人定、量 定定去: 、阮好记 全护合登 齐的配救 品乩救急 药矢抢有 1>缺 23>O ，分 分.2 5 O 0 口二 r 扣格，合 药不 种项 一一 缺余、 、 1 2规章制度51岗位责任；2、核心制度、应急预 案。1熟记岗位职责；2、熟知相关制度。1漏项、错答一项扣0.2分；2、漏一条扣1分3、消毒隔离制度1注射器、输液管等一次性用品用后及时毁形消毒，浸 泡，

16、并作登记；2、体温计一人一用，用后消毒，使用后甩到 35度以下；3、棉签缸、持物缸等每周灭菌两次并标明日期；4、湿化缸、负压吸引装置、气管插管、止血带灯用物按 规定要求消毒、灭菌处理；5、器械整齐，定位、定量放置，有标志。一处不合格扣0.2分4、医嘱执行制度1认真、准确、及时执行医嘱并签字，按医嘱制度内容 执行；2、及时、准确转抄治疗卡片。1 一处不合格扣0.2分；2、漏抄治疗卡扣1分。护理质量管理标准考核细则项目标 准 分 值检杳内 容质量标准检查扣分方法考核办 法临床护理51、特级 护理1、备齐急救药品器械；2、专人守护病人，严密观察病情；3、正确及时做好各项治疗护理并记录；4、做好各项基

17、础护理及专科护理，无并发症。一项不合格扣0.5分1、护理 部每月 按全面 护理质 量管理 标准进 行检 查；2、护理2、一级护理1、按病情需要准备急救用品；2、15-30分钟巡视病房一次，严密观察病情；3、本班内写出护理要点。一项不合格扣0.5分3、专科护理1、护士熟记专科护理常规并落实；2、米血标本相符、合格。1、 护士回答常规内容有遗漏或未落实扣0.2 分；2、标本不相符、不合格一次扣 0.5分。被考核科室：各临床科室考核部门：护理考核组护理 安全2差错事 故制度认真执行各项操作规程及查对制度1、发生事故扣5分；2、由于责任心不强，违反操作规程，或查对 不严，造成的差错，发生一人次扣 1-

18、5分， 隐瞒不报，扣5分。质量考 核组每 月选择 性重点 内容进 行检 查；3、科室 每月进 行检查 和平时 随机抽 查相结 合。整体 护理31、责任 护士九 知道；2、健康 指导1、知道病人床号、姓名、性别、诊断、病情、异常化验、治 疗、护理、心态；2、为病人介绍病情、饮食、用药、术前及术后知识、医护人 员、科主任、护士长、责任护士、医院环境、院规、专科检 查注意事项、出院指导、功能锻炼等；3、病人入院后30分钟内完成入院宣教；4、重在实施，尽最大能力深入病房。1、护士一项不知道扣0.1分；2、未完成扣0.2分；3、不经常深入病房扣0.2分；4、健康指导未进仃或不到位，扣1分。健康 指导 规

19、范 服务2用药指 导1、护士对患者用药治疗要掌握；2、配合医生对病人进仃特殊药告知和指导（不良反应、注 意事项）。询问患者对用药了解情况，未指导一次扣0.5 分疾病宣 教1、危重病人要有护理要点，准确记录病情变化；2、按病人病情进展对病人进行宣教，并做好出院指导；3、记录频次，记录真实，措施到位。1、询问患者对病情了解情况，宣教不到位一 次扣0.5分；2、未宣教伪造记录一次扣2分;.3、未记录、不真实，措施不到位扣 0.5分。业务 培训3业务学 习1、业务学习必须参加，有事请假；2、不迟到，不早退，听课期间关闭手机，禁止聊天；3、要求认真记笔记；4、理论考试及考核应在85分以上。1、无故不参加扣1分；2、无笔记扣0.5分；3、考核不达标按医院文件规定处理；4、不认真听课扣0.5分。注：1、护理文件书写检查标准附后2、此考核方案中未提到的，工作中易发