急诊临床思维实用教案

1、1.1.概率论概率论 门诊(mnzhn)(mnzhn)与病房的区别 急诊与门诊(mnzhn)(mnzhn)的区别 大医院和小医院的区别 年龄与性别 转诊的影响 “面”与“线”性思维方式的运用。 医学名家与一般医师的区别第1页/共40页第一页，共41页。2. 2. 标与本标与本 古代治疗箭伤的笑话 内科与外科 抗心律失常(xn l sh chn)药物： AF治疗； 胸痛的处理 AMI吗啡的止痛：第2页/共40页第二页，共41页。病理生理病理生理(shngl)为导向为导向 急性心肌梗死与恶心呕吐： （过去）为什么会出现这个问题？ （现在）怎样(znyng)监护与处理？ （未来）有什么后果？ 注意思

2、维的逻辑性第3页/共40页第三页，共41页。 病理生理为导向：病理生理为导向： 下壁下壁MI，刺激迷走，刺激迷走N; 前壁前壁MI，大面积；刺激迷走，大面积；刺激迷走N; 大面积大面积MI,交感兴奋后迷走交感兴奋后迷走N;预后不良预后不良(bling)； 药物作用；药物作用； 冠脉再通的标志；冠脉再通的标志； 应激性溃疡；应激性溃疡； 颅内并发症；颅内并发症； 针对性治疗针对性治疗 胃复安，胃复安，654-2，制酸剂，胃管，喂养；，制酸剂，胃管，喂养；第4页/共40页第四页，共41页。 可能后果分析：可能后果分析： 误吸；误吸； 水电解质及酸碱平衡紊乱；水电解质及酸碱平衡紊乱； 消化液的丢失，

3、消化功能受损；消化液的丢失，消化功能受损； 贲门撕裂；贲门撕裂； 屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高； 对声带对声带(shngdi)及咽部的影响；及咽部的影响； 逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息第5页/共40页第五页，共41页。病理生理病理生理(shngl)为导向为导向: 低血压的处理 硝酸甘油输注后的低血压； 急性心肌梗死与恶心呕吐 心绞痛阈的概念 AMI早期治疗与监护； 体位 早期危险性: 溶栓后早期危险性; 早发室早与晚发室早; 诱发因素(yn s)与时辰节律:第6页/共40页第六页，共41页。停止前节律停止前节律(jil)(j

4、il)与机制与机制 心室颤动与交感神经兴奋性有关。 心脏停搏可能与迷走神经兴奋及 腺苷等心脏抑制性介质(jizh)释放有关。 氨茶碱等新复苏药物的兴起。 “石头心”的困惑。第7页/共40页第七页，共41页。3 3、主观、主观(zhgun)(zhgun)与客观与客观 症状的主观性， 体征的半主观半客观性， 辅助检查的客观性。 病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往史。 急性心肌梗死(xn j n s)：典型症状，不典型症状 一元论和二元论学说。第8页/共40页第八页，共41页。4 4、共性、共性(gngxng)(gngxng)与个性与个性 一叶落知天下秋一叶落知天下秋 特征诊断法：在临床诊断

5、中，还需要从事物的个性特征诊断法：在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。来考虑。 某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。断时间的关键。 它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断临床医生在不断(bdun)(bdun)优化系统思维的基础上，优化系统思维的基础上，对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。 窥一斑而知全豹窥一斑而知全豹第9

6、页/共40页第九页，共41页。 高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。 内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。 没有太多体征的呼吸困难(h x kn nn),(h x kn nn),要除外肺栓塞。 “上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。 需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。 淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。第10页/共40页第十页，共41页。 类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。 短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病； 合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病； 全身疾病(jbng)合并有肾脏损害，要除外结缔组织病；

7、血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。第11页/共40页第十一页，共41页。5 5、事物、事物(shw)(shw)的发展观的发展观 疾病的构成是一个由时间，测量指标的多种元素组成的，具有多维特征的立体模型。 AMIAMI酶学改变与时间因素: : 潜伏期, , 最佳(zu ji)(zu ji)诊断时间窗, , 恢复正常时间; ; 用发展的眼光看问题第12页/共40页第十二页，共41页。初始(ch sh)治疗（七要素） 心肌缺血的发生机制； （痉挛、狭窄或混合存在） 药物作用的方式； 用药的方便性和花费； 药物的副作用； 在合并疾病方面的用途(yngt)； 禁忌症； 和其他药物

8、的配伍问题。第13页/共40页第十三页，共41页。6. 6. 注意注意(zh y)(zh y)细节细节 低血糖与进食； 腹泻与胃肠道休息； 反复刺激性咳嗽：气管痉挛 肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）； 便秘(bin m)：脾曲与肝曲； 容量负荷与补液试验； 器械相关误差 细节决定成败；局部与全身第14页/共40页第十四页，共41页。体位体位(t wi)问题问题 心肺脑复苏： 恢复自主循环前后的差别 机械通气 抱球位 昏迷病人 昏睡体位(t wi) 洗胃时体位(t wi) 防止胃食道反流与误吸时体位(t wi)； 自身输血时的体位(t wi)， 体位(t wi)与老年患者的容量敏感状

9、态。第15页/共40页第十五页，共41页。 急性肺水肿的体位； 肺部感染(gnrn)的体位引流； 俯卧位通气： 改善通气-灌注比值。 ICU内常规体位： 倾斜位有助于早期进行活动。第16页/共40页第十六页，共41页。7 7、思维、思维(swi)(swi)方法方法 交接班与惯性思维 固定思维模式 贴标签效应(xioyng)(Lablling effect)。 个体的思维盲点 不熟悉的领域（内分泌，风湿病）。 容易忽略的细节（护理和机械相关的） 涉及多系统的问题 内分泌、神经、血液、风湿病； 多发伤。第17页/共40页第十七页，共41页。 辅助检查的误导(w do)： 超声检查与临床; 病理检查

10、的局限性; CT检查的特点； 胸部X线检查的局限性； SPECT的特点；第18页/共40页第十八页，共41页。8 8、工作、工作(gngzu)(gngzu)方法方法 急诊内科重点疾病 急性心肌梗死 急性胰腺炎 感染性休克(xik)(xik)； 缺血性肠病； 脑干梗死； 肺栓塞 中毒； 主要矛盾与次要矛盾第19页/共40页第十九页，共41页。 急性中毒诊断要点： 健康人突然(trn)(trn)发病, , 按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。 多个器官损害，且原因不明者。 非外伤性昏迷的年轻患者。 同一工作环境或工作的人，同时发病者。第20页/共40页第二十页，共41页。 外科(wik)(wik)

11、 多发伤的漏诊； 急腹症； 休克的早期识别； 异物处理（玻璃伤）； 颈椎的损伤； 迟发性并发症；第21页/共40页第二十一页，共41页。9 9、相关、相关(xinggun)(xinggun)知识知识 物理学原理 主动脉壁间动脉瘤； 人工呼吸与反流（Venturi效应 )； 病人的搬运方法。 化学(huxu)原理 溺水问题； 药物：控释、缓释与半衰期的意义； 硝酸甘油贴膜问题。第22页/共40页第二十二页，共41页。 数学原理 均数复归现象；真值的意义(yy)； Bayes定理的应用； 高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系 正常值的认识 界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的影

12、响、量化的意义(yy)。第23页/共40页第二十三页，共41页。均数复归(f u)(f u)现象 概率论 真值的意义(yy)(yy)。第24页/共40页第二十四页，共41页。特异性与敏感性 BayesBayes定理： 高特异性检查(jinch)(jinch) 高敏感性检查(jinch)(jinch) 敏感性与特异性的关系第25页/共40页第二十五页，共41页。正常值的认识(rn shi)(rn shi) 界限(jixin)(jixin)的确定。 人为因素的影响。 人群的影响。 时间的影响。 量化的意义。第26页/共40页第二十六页，共41页。 哲学原理 辨证唯物主义哲学原理 对立统一规律 质量

13、(zhling)互变规律 否定之否定规律。 电除颤的波型： 交流电（双相波）， 直流电（单向波）， 直流电（双相波）， 具直流特征的交流电（单相波）？第27页/共40页第二十七页，共41页。 心脏复苏(f s)药物： 三联针; 老三联 （肾上腺素+去甲肾上腺素+异丙基肾上腺素） 新三联 （肾上腺素+阿托品+利多卡因） 单一药物 （肾上腺素，氨茶碱，加压素） 新的多药组合？ （肾上腺素+氨茶碱；肾上腺素+心得安）第28页/共40页第二十八页，共41页。特殊(tsh)(tsh)问题 第四部分(b fen) 矛盾的特殊性第29页/共40页第二十九页，共41页。1、常见(chn jin)疑难病 多器官

14、衰竭，肠道菌群移位， 过敏性休克，中毒休克综合征 ARDS, 肺栓塞， 主动脉夹层(jicng)动脉瘤。 自发性食道破裂。 膈疝第30页/共40页第三十页，共41页。 发热待查： 感染后反应。坏死性淋巴结炎；成人Still氏病；肉芽肿性肝炎；噬血细胞综合征；反应性关节炎及血清阴性脊柱(jzh)关节病。颞动脉炎，多发性肌炎，Reiter氏综合征。 垂体卒中，肝紫斑病，第31页/共40页第三十一页，共41页。 Bragada综合征， 扭转性室速，分支性室速； 早期复极综合征 直背综合征 良性心律失常(xn l sh chn)； 冠心病与气胸第32页/共40页第三十二页，共41页。2、功能性疾病(j

15、bng) 神经症,癔病 焦虑(jiol)抑郁症 心脏神经官能征 神经性厌食症 更年期综合征第33页/共40页第三十三页，共41页。3、合并症 上消化道出血。 急性心肌梗死(xn j n s)，DKA合并AMI。 肺栓塞。 呼吸道问题。 颈心综合征。 胆心综合征。 药物副反应。第34页/共40页第三十四页，共41页。4、高血压 舒张压问题，瞬间变化问题。 诊断问题：热反应者； 假性高血压及听诊间歇； 治疗选择问题，药物剂型；控释片，缓释片，半衰期。 利尿剂。复方制剂(zhj)问题。 卒中有关的高血压；第35页/共40页第三十五页，共41页。5、糖尿病 诊断问题 危重症中的高血糖 酮体正常(zhn

16、gchng)的DKA 血糖正常(zhngchng)的DKA第36页/共40页第三十六页，共41页。6、腹痛(f tn)的诊治 急腹症 胰腺炎 妇产科问题(wnt) 脾曲及肝曲综合征 感染：氟哌酸，黄连素，灭滴灵第37页/共40页第三十七页，共41页。7、急性(jxng)心肌梗死转运 预防性应用利多卡因的问题 转运时机的选择问题 转运途中的误吸问题 转运途中的交感(jio n)兴奋问题第38页/共40页第三十八页，共41页。“灵气灵气(ln q)”：艺术气质：艺术气质 临床医学不像一门科学，更像一门艺术。 临床医疗工作(gngzu)，只需具有中等偏下智商的人，稍加训练和实践，即可胜任； 但前提是，此君必须有“灵气”。第39页/共40页第三十九页，共41页。感谢您的观看(gunkn)！第40页/共40页第四十