第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书

1、项目编号口 口 口 口口第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：申请技术：申请日期：受理机构：受理日期：二oo九年五月填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要 清晰易辨。二、本申请书一式10份，用a4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（复印件）2、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员 情况、设备和技术条件情况等）3、本机构医学伦理审查报告4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、 专业、职务、职称等情况）5、与本项目相关的管理制度和质量保障措施6、与本项目和关的知情同意书模板7、开展

2、本项目的风险评估与应急预案8、和关的临床试验研究报告一、医疗机构基本情况名称性质综合性医院 专科医院其它：医院等级级等其它：单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真总占地面积平方米床位数张在编人员人相 诊 科 登 情相应 科室 设置 情况二、主要技术人员情况1.项目人员总体情况职 称总计 人 数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称正 高 级 职 称副高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称合计高 级 职 称中 级 职 称初 级 职

3、 称学 历 学 位总计人数1専士硕士学士 /本科专科其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事木 专业时间2.项目负责人简况3.主要工作人员简况a4.主要工作人员简况b5.主要工作人员简况c三、项目所在科室的专用设备.设施及工作基础场 所 情 况独立病区个其它场所情况（包括专用实验室等） 名称； 名称； 名称； 名称；总而积平方米设 备 情 况名称必备设备应冇设备相关诊 疗项目综厶技 术 情 况已开展项目开展时间独立病床张平方米。 平方米。 平方米。平方米。型号及产地台数工作量 （例/年）手术成功率（%）备注（存活情 况）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类

4、主要相关 设备参与项日 相关人员（13 人）姓名*1别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参与本项 目例数重症监 护科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设备条件（上要相关设备）参与项日 相关人员（1 3 人）姓名忖别出生学历 学位职务职称专业从事专 业年限参与本项 目例数相关实 验室工作用启而积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目 相关人员（1 3 人）姓名忖别出生<i;jj学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参与本项 目例数10影像检名称査科工作用房面积平方米卫牛标准类设备条件（主要相关设备）参与项目 相关人员（13人）姓名my出生学历 学位职务职称专业从事专

5、 业年限参与本项 目例数其它相 关主要 科室名称工作用房面积平方米卫牛标准类设备条件（主要相 关设备）参与项日 相关人员（1 3 人）姓名忖别出生学历 学位职务职称专业从事专 业年限参与本项 目例数其它相 关主要 科室名称工作用房面积平方米卫牛标准类设备条件（主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名出生 年丿j学历 学位职务职称专业从事专 业年限参与本项 目例数五、开展本项目的目的、意义和实施方案1. 目的和意义2. 实施方案六、本项目的基本情况1.国内外应用情况2.适应证3. 禁忌证4. 不良反应5.技术路线6.质量控制措施7.疗效判定标准和评估方法&与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）七. 本机构