生殖细胞肿瘤CT诊断

1、卵巢生殖细胞肿瘤ct诊断中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院肿瘤影像诊断科戴景蕊写在课前的话卵巢肿瘤居生殖系肿瘤第二位，生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤20%,凶此关注卵巢生殖细胞 肿瘤丁分重要，而ct是协助诊断的|分重要的参考资料。为提高对卵巢生殖细胞肿瘤ct 诊断的认识，木课件从卵巢生殖细胞肿瘤的病理分类、临床特点、主要表现等方而做了介绍, 垂点对成熟性畸胎瘤、不成熟性畸胎瘤、无性细胞瘤等的ct征象进行了详细介绍，旨在促 进临床工作中对该病ct诊断的认识。一、卵巢生殖细胞肿瘤的相关介绍卵巢肿瘤在病理学上对分为以下七类：上皮间质肿瘤、性索间质肿瘤、牛殖细胞肿瘤、混合成份肿瘤、组织来源未定肿瘤、转移瘤、非

2、特殊间叶组织肿瘤。从发病特点来看，上皮 间质肿瘤占6575 %,性索间质肿瘤占68 %,转移瘤占510 %,而生殖细胞肿瘤约占20 %,居于第三位。生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的（）。a. 20%b. 6575%c. 68%d. 510%正确答案：a解析：生殖细胞肿瘤约占20%。其屮卵巢牛殖细胞肿瘤在病理上分为：原始牛殖细胞肿瘤、两胚层或三胚层畸胎瘤、单胚层与皮样囊肿相关成人型。原始牛殖细胞肿瘤又可以分为无性细胞瘤、胚胎性癌、卵黄 濾瘤（内胚窦瘤）、非妊娠性绒毛膜癌、混合性牛殖细胞瘤、多胚瘤。两胚层或三胚层的畸 胎瘤有成熟型畸胎瘤、皮样囊肿和未成熟畸胎瘤。旳胚层的与皮样囊肿相关成人型畸胎瘤常 见的有

3、甲状腺肿、类癌、原始神经外胚层肿瘤。临床上最多见的是成熟型畸胎瘤，其次是无 性细胞瘤，还有胚胎癌、混合主殖细胞瘤，其他的肿瘤非常少见。卵巢牛殖细胞肿瘤从病理上还可以分为良性和恶性。良性肿瘤包括成熟畸胎瘤、皮样 囊肿、甲状腺囊肿。恶性肿瘤有不成熟畸胎瘤、无性细胞瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤、绒癌和混 合生殖细胞肿瘤。良性肿瘤里最常见的是成熟畸胎瘤、皮样囊肿；恶性肿瘤里不成熟畸胎瘤 和无性细胞瘤比较多见，其次是混合生殖细胞瘤，其他的肿瘤都比较罕见。临床特点：卵巢肿瘤居生殖系肿瘤第二位，卵巢癌死亡率居妇科肿瘤首位，生殖细胞 肿瘤占卵巢肿瘤20% ,以成熟畸胎瘤-皮样囊肿多见，占卵巢良性肿瘤50%以上。卵巢生

4、殖细胞肿瘤的治疗原则多采用经腹手术的治疗。此外近年来，对于良性病灶也 有腹腔镜切除手术的方法。生殖细胞肿瘤的主要表现，从瘤体木身来讲主要是表现为囊实性的、混合性的或是实 性肿块，诊断生殖细胞肿瘤最大的特征是在瘤体里发现了脂肪和钙化。这对于诊断非常有帮 助。(1 )牛殖细胞肿瘤中的良性肿瘤，常常表现为囊性肿块，占90%以上。这种囊性肿 块，nj以分为三个类型：含有脂囊的囊性肿块、含有脂液囊的囊性肿块、完全液性的囊性肿 块，临床上常见这三种类型。少数的表现为混合成分，实性的肿块。如果是囊性的，肿瘤的 壁光整可稍有增厚。囊内有时可以有脂、液分层的现象，非常典型，是能够做出明确诊断的 依据。还可伴有粗

5、大的钙化或者骨骼。卵巢癌也町以伴有钙化，它的钙化一般都是沙粒状的、 不规则的。而囊性畸胎瘤的钙化常常是边界清楚的，冃比恶性肿瘤要大。(2 )恶性肿瘤 當常表现为实性或者混杂性的肿块。有的伴有脂肪的、囊性的、钙化的混杂存在的肿块。多 数肿瘤边界比较清楚，可伴有不规则的沙粒状的钙化。无性细胞瘤比较特殊，它表现为实性 肿块，边界也比较清楚。卵巢生殖细胞肿瘤表现中良性与恶性的区别是什么？思考二、成熟型畸胎瘤病理特点：完全山成熟组织构成囊性肿瘤。囊腔内衬表皮及其附件者，称皮样囊肿。 剖面为囊实性，囊内含皮脂和毛发。rokitansky结节是肪组织+牙齿+骨骼构成突向腔 内结节。临床特点：可发牛在任何年龄

6、，平均32岁。占卵巢良性肿瘤58% , 10-15%的恶性牛 殖细胞瘤对侧卵巢发生成熟畸胎瘤；10-16%可发生蒂扭转；1%可出现肿瘤破裂，引起化 学性腹膜炎。影像表现：囊性（脂囊、脂液囊）、囊实性肿块，边界清楚，含有脂肪、钙化、牙齿 及骨骼，为典型征像（96. 6%）；囊性（水囊）或软组织结节（3.4% ）,囊实性成份分 界清楚。成熟型畸胎瘤从瘤体表现看，它可以表现为囊性，可以有脂囊、脂液囊，也可以表现 为變实性肿块。边界清楚，含有脂肪、钙化、才齿和骨骼°这些是它的典型表现。约占96.6% , 诊断起来比较容易。另外，有些完全是囊性的，或者是软组织实性的结节，此时诊断比较闲 难，但

7、它的发病率比较低，仅占3.4% o如果是囊实性成份，分界比较清楚。解析：以上四幅图片时发生在双侧卵巢的典型的成熟型囊性畸胎瘤。从左上图可见左侧卵巢有一个成熟畸胎瘤，表现为边界比较清楚，密度很低的，壁很光整。测ct值是负值, 推测肿块是完全以脂液的成分存在的。右上图为超声图像，表现为低冋声的团块，里边的软组织的结节在超声观察比鮫淸晰，所以是实性的结节。左下图为右侧卵巢的肿块，表现为囊 性，边界非當清晰，在囊里可以看到，前边和后边都有脂肪，此外也有实性成分，即水和脂 肪的成分混杂衣一起，但边界都很清晰。右下是超声图像，高回声区域是实性的。成熟畸胎瘤96.6%具有典型征像，表现完全脂囊，也可脂液囊或

8、者脂肪。解析：从上图左可见脂液分层，前边是脂肪成分，后边是液体成分。此外还可以见囊 壁上有一些明显的钙化，以及小的软组织成分。右图的矢状位上也可以看到脂液分层，清晰 的钙化，边界锐利，周围有些小量的软组织成分。这是一个典型的成熟畸胎瘤。成熟畸胎瘤84. 6%伴冇钙化、骨骼，边缘清楚、粗人。解析：上图是另外一例成熟畸胎瘤的ct征象,为混合的成分。从图像上可见，夕卜缘非常光整、锐利，里边的密度不均匀。有软组织的成分，也有钙化，周围的钙化的区域比较 粗人。另外还有脂囊成分的区域，有实性结节，是软组织成分。上图右是从冠状位看的，是个混杂性的肿块，里边的钙化很淸处，边界非常淸晰，密度也不均匀。解析：上图

9、为混杂的成熟畸胎瘤的ct征象。可见有一个混杂的肿块，肿块电边有脂 肪、脂液、液体的成分区域，也有实性成分的区域。从冠状重建上可以看到密度也不均匀。解析：上图是另外一例成熟畸胎瘤的ct征象。从左上图可见肿瘤的外界非常的光整, 农现为完全囊性，有一些小的分隔。右上图可见囊性的区域里有含有脂肪的区域。左下图是 它的对侧，左侧卵巢表现为囊实性的，有实性的区域，有钙化的和脂液囊的区域。右下图是 冠状面的图像，完全是囊性的，里头也有很多的分隔，而且囊性区域的密度也不一致，但是 里边有一个脂肪的区域，边界非常清楚。所以这是一个成熟畸胎瘤。如杲我们没有看到周围 的这些结构，诊断畸胎瘤就很困难。所以成熟畸胎瘤本

10、身里边可以含有各种纽织成分，如果 是单一成分存在的时候，那我们就不能够明确诊断了在诊断过程屮一定要注意有没有微小的脂肪，如果找到微小的脂肪，就可以诊断是畸 台瘤。解析：左图的ct征象可见大部分是囊性的区域，也有实性的区域，但在囊性区域里 可以看到低密度区域。若要测ct值，这两个小的低密度的区域是负值。所以此时要细心观 察，找到这两个区域就可以诊断囊线，诊断畸胎瘤。如果没有那么可以诊断囊线瘤。所以我 们一定要细心的观察这个结构。右图是它的超声图像，表现为一个囊实性的团块，里头囊性 的区域里令实性的成分，回声稍微高一些，所以可能是含有脂肪的区域。解析：另外一例畸胎瘤的ct征象。它仅表现为是一个囊性

11、的大肿块，里头有较多的 分房，房之间的密度相对比较均匀。另外也可以看到稍厚的厉间隔。矢状位上也可以看到多 房的表现。房间隔非常光整，很薄。所以可以诊断是一个囊线类的肿瘤，而h倾向它可能是 良性的。但是手术证实它是一个畸胎瘤。也就是说，在畸胎瘤里，它的成分都是上皮來源, 没有其他的组织成分，如脂肪成分，也没有钙化等。所以术前诊断非常困难。所以在诊断过 程中，要找到它的典型表现，非典型表现也要记住。实在诊断不淸的时候，可以它罗列岀來, 这样对临床也有指导意义。成熟性畸胎瘤的影像表现是什么？思考三、不成熟型畸胎瘤病理特点：含有数量不等未成熟的、胚胎性成分（常为未成熟神经外胚层）的畸胎瘤。剖而以斑驳状

12、、灰褐色、实性为主，可有出血、坏死、囊性变。临床特点：主要发生在20岁以前，平均18岁。占畸胎瘤3%，恶性生殖细胞瘤20% o可单为不成熟畸胎瘤，也可为混合性牛殖细胞瘤的成分z-o是一个恶性的肿瘤。解析：上图为不成熟畸胎瘤的ct征象。它多表现为混杂密度的肿块，边界相对比较清晰的，肿块内的有很多混朵的成分，有软组织成分、钙化、脂肪、囊性等区域，混朵的 成分边界一般都不清晰，钙化边缘不光整，更多见的有一些沙粒状的不规则的钙化。所以钙 化和软组织混杂在一起时，是不成熟畸胎瘤的典型表现。上图的不成熟畸胎瘤有囊性的区域, 完全表现为分隔的囊性肿块。只要不同的层而细心观察，有些肿瘤还是会找到典型的表现。不

13、成熟畸胎瘤75%呈混杂密度。我们曾经总结了生殖细胞肿瘤中的不成熟畸胎瘤，8 例中的6例表现为混杂密度。12.5%类似成熟畸胎瘤，术前不容易明确诊断。12.5%呈 实性、良性肿瘤表现，比较少见。所以在术前，后两种诊断起来比较困难，定性和定组织 类型都很闲难。解析：上图为典型的不成熟畸胎瘤的ct征象。它就农现为大的肿块，里边有混杂 密度，有脂肪、液体、软组织、不规则的沙粒状钙化。钙化边缘很不规则。从矢状位看边界 很不清晰，这个病人同时述伴有腹水。四、无性细胞瘤病理特点：市单一增生的原始牛殖细胞构成的肿瘤；纤维结缔组织间隔有数量不等的淋巴细胞核巨噬细胞浸润，偶有合体滋养细胞分化和囊腔形成。肿瘤界限清

14、晰，呈一致实性, 乳白色或淡祸色，可冇不规则凝固性坏死区。临床特点：占卵巢生殖细胞瘤的2-6% , 80%发生在小于30岁年轻女性，95%呈实性肿块，有少暈小囊性或斑片状低密度区。解析：上图为典型的无性细胞瘤的ct征象表现。肿块边界非常淸楚，呈完全实性的块状表现，有-些囊性的区域和变性的区域。解析：上图为另一例无性细胞瘤的ct征彖。形态不规则，里边有一些囊性区域或 小的低密度变性的区域。变性区域的边界比较清晰。五、卵黄囊瘤（内胚窦瘤）这种肿瘤多数为实性肿块，少数呈囊实性或囊性肿块。肿块边界欠清楚，形态不规则。 实性成分边界不光整，可伴有大片坏死区。囊实性者中的囊实性成分分界不清晰。实性成份 在

15、增强扫描z后有明显强化。解析：上图为卵黄囊瘤的ct征象。六、卵巢恶性混合生殖细胞瘤病理特点：由多种组织成分组成的肿瘤。临床特点:占卵巢肿瘤4%，多发生中年女性。解析：恶性混合生殖细胞瘤的ct征象。表现为囊实性混朵密度，形态不规则，伦廓模糊，边界不淸晰。肿瘤里有密度更低的区域，边界比较淸楚，有粗大的钙化，像成熟畸胎瘤的衣现。但是周围的结构不是良性肿瘤的表现，而是典型的恶性的肿瘤表现。囊实性成分的边界不清楚的，表现多囊状的，实性成分不规则，边界不淸晰。矢状位，同样表现为喪实性。解析：另一例恶性混合牛殖细胞瘤。表现为一个囊实性的肿块，囊实性区域和实性成 分的边界不清晰，完全是恶性肿瘤的表现，没有看到脂肪成分。术前只能诊断出恶性肿瘤, 要确定它是生殖细胞来源的肿瘤有一定的难度，因此不能做出组织类型的诊断的。关于卵巢恶性混合生殖细胞瘤叙述不正确的是（）。a. rh多种组织成分组成的肿瘤b. 占卵巢肿瘤4%c. 中年女性多发牛d. 呈实性或囊实性肿块，实性成分明显不均匀强化。正确答案：d解析：呈实性或囊实性肿块，实性成分明显不均匀强化是卵黄囊