β2-微球蛋白选择性指导的血液灌流柱用于透析相关性淀粉样变治疗

1、b 2-微球蛋白选择性指导的血液灌流柱用于透析相关性淀粉样变治疗hidetoshi kutsukimedical devices division, kaneka corporation, 3-2-4, nakanoshima, kita-ku, 530-8288, osaka, osaka, japan received 16 june 2005; received in revised fonn 1 august 2005; accepted 1 august 2005available online 6 september 2005摘要lixelle是一种研发出为了从循环血液透析相关的淀

2、粉样变性病（dra）患者中选择性地清 除02-微球蛋白（p 2-m）的直接血液灌流型吸附柱。在lixelle的吸附剂，含有多孔的疏水性 十六烷基链的共价结合的纤维素颗粒。51的湿的lixelle颗粒在体外能够清除超过1毫克的 |3 2-微球蛋白。在血液透析患者中，使用lixelle的患者，关节痛，夜间惊醒，指捏力，末端 运动神经损，和他们的日常生活活动能力都得到明显改善。吸附剂有选择地吸附b 2-微球蛋白， 但并非特异性地，以及炎性细胞因子如白细胞介素th和il-6被认为是涉及dra的病情发展。 lixelle治疗可以降低为（3 2-m和炎性细胞因子的循环水平，从而改善dra患者的症状。关键词

3、：b 2微球蛋白；透析相关性淀粉样变：丸接血液灌流；吸附柱；lixelle、前言透析相关的淀粉样变性病（dra） 是长期进行血液透析的严重并发症z 一。dra患者的主要症状是关节疼痛， 从而降低了他们的活动，日常生活能力 （adl）,握力下降，腕管综合症（cts）, 破坏脊柱关节病（dsa）,骨囊肿1。 gejyo等生化分析在1985年发现b 2微 球蛋白（p2-m）是在dra其中淀粉样 蛋白沉积的前体f2o dra是滑膜和骨 骼上的淀粉样蛋白沉积引起的3,并最 终在全身器官上产生4,5。b2微球蛋 白淀粉样纤维沉积在滑膜或骨活检标本 的免疫组化诊断。这是通过诊断淀粉样 纤维沉积的滑膜或骨的活

4、检标本得到 的。是在细胞表面上的主要组织 相容性复合物的一种组成部分。6 2-m 从细胞膜和肾小管分解代谢剥落产生。b 2微球蛋白血液中的积累使肾功能下 降。常规血液透析不能从血液有效地除 去b2微球蛋白，在血液透析患者的血 药浓度为b 2微球蛋白增加至正常人的 50倍或以上的水平6。在血液透析患者 屮，积极从血液屮去除3 2-m被认为是 有效的预防和治疗的drao由lixeilei （kaneka公司，大阪，口本）开发的血 液灌流柱，用于消除从循坏血液中选择 性吸附的b2微球蛋白。本文综述了 lixelle治疗的规格，吸收光谱，临床适 应症，临床研究结果和安全。二.lixelle的规格及其用

5、法lixelle直接血液灌流型的吸附 柱中的颗粒子的平均直径为460微 米的多孔纤维索。的多孔纤维素颗粒子共价结合到十六烷基，吸附 微球蛋白。lixelle相结合的疏水 性相互作用和合适的孔径被设计为 通过选择性吸附b 2微球蛋口。作为 配位体的疏水性高的十六烷基， lixelle吸附剂主要是通过疏水性物 质结合。由于大多数蛋白质具有疏水 部分，白蛋白，免疫球蛋白也可与配 体相互作用。lixelle颗粒子孔玻璃 颗粒的表面有无数的小尺寸孔隙，不 吸附分子量为68000道尔顿的白蛋 白和一些较大的蛋白质，导致选择性 吸附分子量为11800道尔顿的 微球蛋白。这一机制的lixelle选择 性吸附b

6、2微球蛋白，如图1所示。两种类型的的lixelle吸附柱， s35和s15,均市上有售（图2） o lixelle s-35柱体积350毫升，血室 容量177毫升，而lixelle s-15柱体 积150毫升与血室容量65毫升。 lixelle与颗粒子在枸椽酸钠缓冲液 作为填充溶液在高压釜中进行杀菌。 在使用的lixelle吸附柱前，吸附柱 必须被洗涤肝素生理盐水抗凝剂冲 洗。lixelle是一次性使用的装置， 透析器通过专用的连接管放在组合 装置的下游。lixelle治疗与常规血 液透析的患者的治疗条件类似，但血 液速率调至250毫升/分钟，且血液 需要连续肝素化。高分子量的肝素作 为一种抗

7、凝血剂，其分子量约从 6000到12000道尔顿，以1000- 1500iu/h的速度在lixelle治疗过程 中添加。三、lixelle的性能和吸附谱lixelle颗粒子对0 2m吸附量随 b2m的浓度增加而增加,在体外， lml湿的颗粒了的能吸附大t* lmg 的（3 2-m 8o我们观察被lixelle吸 附的b 2-m和接受lixelle治疗的病 人在治疗前0 2-m两者间的相关性， lixelle s-35联合血液透析器能够清 除200mg到300mg的b 2m。在第 一次治疗期间，s-35平均降低血清 中浓度b2m 74%,每个lixelle治 疗，血清b 2-m在治疗结束时的浓度

8、 小于10毫克/升10o体外的吸附光谱表明lixelle颗 粒子吸附的肽和蛋白质的分子星范 围在4000到20000道尔顿之间1 lo 与血清毒素浓度升高血液透析患者 和正常人相比，lixelle颗粒子不仅 吸附13 2-m,也吸附溶菌酶和视黄醇 结合蛋白。我们也发现胰岛索要吸附 在体外的lixelle颗粒子，然而，在 临床上，lixelle结合血液透析器治 疗期间，并没有观察到相关浓度变 化。详细的吸附光谱如图4所示。在 体外研究使用lixelle颗粒子的另一 个表明炎症细胞因子如被认为是参 与dra发展的白细胞介素（il） -lh 和il-6,也被吸附到颗粒子中12。 也有人观察到接受li

9、xelle治疗的患 者的血液细胞计数正在没有显着改 变，而lixelle有足够血液相容性 13。图1. lixelle对b2-m吸附机理原理图。lixelle颗粒的表而有着无数的小体积孔隙，排除大分 子如白蛋白。另一方而，b2m可以渗透到孔内。疏水b2-m结合到纤维素上的颗粒的疏水性 配的的。图2. lixelle吸附柱s-35 （左）和s15 （右）的照片lixelle的拟定用途和临床适应症lixelle目的是用于清除血液透 析患者血屮的3 2-mo lixelle治疗的 临床适应症已通过日木厚生省卫生 福利及劳工认可，临床适应症如下：lixelle可以施用于伴有疼痛的dra血液透析患者的治

10、疗，并满足 以下条件：a）经手术或活检标本染色证明存在p 2-m造成的淀粉样蛋 口沉积b）血液透析10年或更长的时 间，并伴有腕管综合症病史c）医学影像诊断证明存在骨囊 肿在日本，大部分已经进行了临 床lixelle研究的血液透析患者都满 足这些标准。lixelle治疗通常是血 液透析一起进行，每周三次为一个 阶段。血液流出路1111. zj<血液冋流路图3.通过lixelle灌流柱和透析器的血流概略图。五、lixelle治疗的临床评价主要的临床试验已确认了 lixelles-35治疗的有效性，表1和表2中 列出。其中，一个是前瞻性对照研究 10和其他研究的开放性临床研究 没有对照组。在

11、临床评价lixelle中， 既有主观的参数，如关节疼痛,僵磧, 和日常生活能力（adl）的活动，客 观的参数，如夜间觉醒次数数，力抓, 捏力，运动神经延迟，骨囊肿面积和 滑液的厚度等这些因索都已经用上， 尽管这些因素在临床上没有对dra 建立评价参考数据。结果发现，两年 的lixelle治疗能显着改善这些参数 甚至使其正常。六.lixel le对治疗dra效果的主观数据gejyo等10在前瞻性多中心进 行对照试验屮，病人使用聚飒膜带或 不带lixelle治疗进行血液透析，从 而评价lixelle治疗的对dra患者的 临床疗效。那些接受lixelle治疗的 患者进行了 3个月的治疗后，在改善关节

12、疼师，adl影啊，肌肉僵硕的 主观因素得分都得到50%的提高。 而且这良好的数据得到了维持直到 研究结束。另一方面，在对照组， adl和肌肉僵硬的分数趋于恶化。 有人还发现，还发现，在进行lixelle 治疗的患者，血清屮b 2-m的清除与 adl和关节刚度的分数变化有关， 这表明除去血清b 2-m减轻dra症 状。0 2-m lysozymei uo 二 dosp<50-3()2010-myoglobininsulin90-osteckakin80-gastrinplasma or serum of hd putients7(h60-oi-rnialbumin203010kbfo. p

13、lasma or scrum of healthy sub jectcalcitoninsclcctin glucagonarginine vasopressin angiotensin ii somatomedina 1-mgrshabagpabat70molecular weight (kl)图4.由lixelle颗粒吸附净化hd患者血浆和血清（ ）蛋白质谱和正常人的蛋白质谱（o ）。平均值均被显示出来。acth,促肾上腺皮质激素；ipth甲状旁腺激素；rbp,视黄醇 结合蛋促甲状腺激索（tsh）:促甲状腺激索（lh）:促黄体激索；a 1-mg, a 1 微球蛋 白；fsh,促卵泡激索；a

14、l-agp, a1酸性糖蛋h，a 1-at, a 1抗胰蛋h酶。 :为不 符合颗粒吸附标准的蛋白质。t :这些蛋白质的吸附率是高于在这甲显示的，因为吸附后，测 得的数据分别为低于检»9的下限。七、lixelle对治疗dra效果的客观数据abe等人14表明一年lixelle治 疗显著能改善捏力和运动神经延迟， 并能改善捏力和减轻腕管综合症引 起的手腕或手指疼痛。homma等15 报道，x射线观察，5个刀lixelle 治疗显着降低了肱骨头囊性区，停用 lixelle治疗后囊性区又开始增大。gejyo等10研究发现，用lixelle治 疗后，血液透析患者没有发展额外的 骨囊肿，而血液透析

15、患者骨囊肿不及 时用lixelle治疗超过2年的话，骨 囊肿区域数量显著增加o 一项长期的 临床研究正在进行，这项研究是关于 lixelle治疗效果的客观数据的，如 进行手术治疗腕管综合症的需要，以 进一步澄清的lixelle治疗的临床疗 效。研究还发现，在用lixelle治疗 的患者里，血清屮b2m的清除率还 与清除adl和肌肉僵硬分数有关， 这都表明清除b 2-m能减轻dra的 症状。表1. dra病人的主观症状通过lixelle治疗都得到改善病人号码治疗时间改善症状参考36-12个刀关节痛、眼底白斑13222年h常牛活能力、关节痛、关节偎硬10325-62 周夜间惊醒、关节痛157614

16、个月日常生活能力、夜间惊醒、关节痛1916个月口常生活能力、关节痛20171年口常生活能力、夜问惊醉、关节痛14八.lixelle上市后的监测为期3年的上市后监测，在h本 的58个中心，共13,476例与lixelle s-35结合血液透析进行治疗，对183 名患者进行了调查。三个发生频率最 高的不良事件是暂时的低血压156 次（治疗总数的1.2%） , 26例（患 者总数的14%）,红细胞压积下降 l37 次（0.27%） , 9 例（4.9%） j, 和血容量不足105次（0.78%） , 6 例（3.3%）,如表3屮所示。lixelle s-35治疗期间发生这些 不良事件大多是暂时的，并

17、可以出主 治医生采用常规血液透析治疗过程 中所采取的措施进行处理。lixelle s-35治疗较频繁发生的并发心脏衰 竭，动脉破化性闭塞症，或低血压倾 向的dra病人中,这些病人即使只 是常规血液透析期间也有同样发生 的可能性。血液凝固发生在灌流柱， 透析器，或血液导管的患者显示该血 细胞比容的最初水平比正常人少超 过20% o接受lixelle s-35治疗的病 人，因为在这些患者的体外血液量大 于单独接受血液透析治疗177ml,这 可能出现临时的低血压。因此，紧凑 的吸附塔,lixelle, s15被开发出来, 该灌流柱体外血液量只人于单独接 受血液透析治疗65毫升，同时保持 尽可能高的b

18、 2-m的去除率。现在在 接受lixelle治疗的病人中还不知道 是什么原因导致血细胞比容减少和 贫血，然而，一个可能的原因是由于 在血液灌流柱，透析器或血液管中凝 血。对每一个进行lixelle治疗的病 人的抗凝血剂的量应进行优化，以防 止血液凝固。结果发现，用lixelle s-15治疗 的患者发生血容量不足或血细胞比 容减少等不良出件的发牛率（8%） 比使用lixelle s-35 （25%）的低，与此同时，在改善dra临床症状方面, 使用 lixelle s15 和 lixelle s-35 具有 相同的治疗效果的。表2. dra病人的客观症状通过lixelle治疗都得到改善病人号码治

19、疗时间测量数据参考222年握力、骨囊肿数量10325-62 周滑膜骨囊肿的面积、厚度76-14 周关节活动1916个月运动神经延迟20171年捏力、运动神经延迟143年58临床设施183个病例13476次治疗表3. lixelle s35上审灰监测的治疗结杲 上市后监测设施总数病例总数治疗总数不良的临床事件病例(%)次数(%)低血压2614.21561.2血细胞计数下降94.9370.27血容量减少63.31050.78呕吐恶心52.750.037贫血42.290.067心悸31.640().3()疲劳不适31.6110.082寒颤31.630.022血小板减少症2120.015疼痛增加10.

20、55300.22透析后高血压10.5520.015咽痛胸痹10.5520.015胸痹10.5510.0074胸闷10.5510.0074腹痛10.5510.0074呼吸困难10.5510.0074总计4625.14063.01九、刖景由于lixelle不仅吸附p 2-m,而 且也吸附炎性细胞因子，tsuchida等 人17直接用lixelle血液灌流器治 疗全身炎症反应综合征患者，发现,il-lh, il1r 拮抗剂，il-6, il-8,tnf-a在治疗开始后的5分钟的吸 附率在35%到75%之间。据证实，由lixelle除去细胞因子是 有益的，因为在治疗过程中能增加患 者的收缩压和舒张压1

21、7o tsuchida等18还发现，在体外研究中,lixelle 吸附微生物成分，如水屮的脂多糖内 毒素污染。这一发现表明，lixelle 可用于治疗内毒素血症。十、结论lixelle有效和直接清除从血液 透析患者的血屮0 2-mo研究表明 lixelle适用于经历了长期血液治疗 的dra患者。lixelle治疗可改善 dra患者主观症状和客观参数的， 特别是，他们的关节疼痛和改善患者 的adlo lixelle能减少血清中b 2m和炎性细胞因子，从而改善主观 和客观的参数。参考文献1 k.s. kleinman, j.w. coburn, amyloid syndrome associate

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