协管管理常用相关表格

1、表1卫生计生监督协管被监督单位信息表协管服务机构名称:单位名称地址法定代表人/负责人许可项目卫生许可证无有卫生许可证号：有效日期联系人及电话专业类别:填报日期:填报人:sk表2卫生计生监督协管巡查登记表汨协管服务机构名称：序号业别 专类巡查日期巡查单位（地点）检查方式巡查人备注注：备注填写合格、无证及巡查记录表号卫生计生监督协管问题登记表协管服务机构名称：专业类别:单位名称地址发现时间报告时间报告人接报卫生计生监督员问题描述卫生计生监督协管服务宣传记录表时间地点形式参与人数主办单位宣传主题宣传品种类及发放数量存档资料签到表 印刷资料 影音资料 其他协管服务机构名称:填报人:填报时间:()月卫生

2、计生监督协管无证单位信息汇总表协管服务机构名称:专业报告户数无证单位名称无证单位地址公共场所供水单位无证行医总计填报人：填报时间：联系电话：专业巡查户数无证户数问题户数(有证单位)报告户数宣传次数公共场所卫生学校卫生饮用水卫生打击无证行医打击非法采供血打击“两非”总计填报人：电话：填报时间：协管服务机构名称:()月卫生计生监督协管巡查信息汇总表学校基本信息登记表一、基本情况学校名称（注册全称）学校地址学校类别1.初等教育口； 2.中等教育口； 3.高等教育口； 4.其他（指中、小 学一体化办学等综合性学校口办学性质1.公办口； 2.民办口； 3.其他（指港澳台和外资办学）口组织机构代 码经济类

3、型代码行政区划代 码法定代表人 或负责人身份证号码教职员工数卫生负责人联系电话住宿学生总 数学生总数男生数女生数二、校内辅助设施数学生集体食堂洗浴场所游泳场馆体育馆图书馆（阅览室）学生厕所（蹲位）三、饮用水供水方式市政供水口；二次供水口；自建集中式供水口；分散式供水口； 其他（标注）口四、教学环境、生活设施教室总数（间）学生宿舍（间）教室人均面积全部达标口；部分 达标口，其中未达 标间窗户采用无色透 明玻璃全部达标口；部分 达标口，其中未达 标间教室墙面和顶棚 为白色或浅色全部达标口；部分 达标口，其中未达 标间男女宿舍分区域 分单元设置全部达标口；部分 达标口，其中未达 标间住宿学生一人一

4、床全部达标口；部分 达标口，其中未达 标间学生宿舍舍友厕 所、盥洗设施全部达标口；部分 达标口，其中未达 标间五、健康管理设立卫生室 （校医院）是否口配备卫生专 业人员名；无口开设健康教 育课是否口设立保健室是否口配备专兼职 保健教师名；无口卫生应急预 案有无口设立学生健 康档案是否口参加年度体 检学生数名；无口传染病疫情 报告人有无口报告单位（公章）:报告人:报告日期：年 月曰监督员/监督协管员审核:审核日期： 年 月 日）月可能患有职业病的患者登记与报告记录表协管服务机构名称:姓名性 别年 龄身份证号工种工作单位接触职业病危害 因素及时间可能患有的 职业病名称工作单位 电话患者电话接报方单

5、位 接报人姓名 及电话报告人报告日期附表9协管服务机构名称:()月食品安全信息报告表序号发生事件单位名称地址报告内容监督局(所) 接报人员报告时间12345678910填报人：填报时间:说明：1、农村白办家宴发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和爭件，及时报告卫生计生监督机构并协助调查。2、没有发生自办家宴及食品安全事件则需每月实行0报告登记并注明，留档备案。填表说明:1. 专业类别分为公共场所卫生、饮用水卫生、学校卫生、 打击无证行医、打击两非、打击非法采供血。检查方式分为协 助日常监督、协助专项检查、日常巡查。2. 卫生计生监督执法机构将被监督

6、单位的卫生许可信息 及时下发给相应管辖区域的卫生计生监督协管员。卫生计生监 督协管员以此为基础，结合巡查情况，填写表1卫生计生监 督协管被监督单位信息表，建立被监督单位协管服务台账， 并及时更新。3在开展监督协管服务过程中，卫生计生监督协管员应填 写相应专业的卫生计生监督巡查记录表，并填写表2卫生 计生监督协管巡查登记表；巡查中，发现存在问题的，还应 填写表3卫生计生监督协管问题登记表。4. 当卫生计生监督协管服务机构开展或协助开展宣传培 训活动时，填写表4卫生计生监督协管服务宣传记录表。5. 每月末，卫生计生监督协管服务机构将巡查信息汇总， 填写表6（）月卫生计生监督协管巡查信息汇总表，本月 有无证单位的，还应具体填写表5（）月卫生计生