医院管理年活动目标任务分解(医院管理）

1、医院管理年活动目标任务分解一、医院管理序目标任务内容与标准评价方式完成部门责任领导（一）依法执业1.1. 严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范1收集、发布法律、法规执业医师法、传染病防治法、药品管理法、献血法、母婴保健法、医 疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则医疗事故处理条例、护士 管理条例、医院感染管理办法、医师外出会诊管理规定、医师定期考核管 理办法、处方管理办法、医疗废物管理条例、医疗广告管理办法等法律 法规、规章及相关规定相关资料职能部门2重点掌握法律、法规院领导班了成员交谈，提问相关法律法规、规章及有关规定；职能处室负责人、科主任、护士长掌握相关法律法规、规章及冇

2、关规定， 各级工作人员掌握相关法律法规、规章及有关规定，问卷考核，合格率95%现场考核院领导 科主任 护士长3法律、法规培训、教育在医院宣传、教育、培训计划中有需要重点掌握法律、法规内容 在医院宣传、培训、考核等工作总结中有需要重点掌握法律、法规内容 医院每年组织12次培训、考核，保证全员参加培训、考核 每年全员培训、考核一次（参加院级培训、考核人员占50%） 考核合格率95%有培训的签到单和会议记录、讲稿、试卷相关资料 现场询问医务处护理部院感办在科室工作计划中有重点掌握法律、法规教育、培训的内容 在科室工作总结中冇重点掌握法律、法规教育、培训的内容 每年科室组织12次培训、考核，保证全员参

3、加培训、考核 每年全员培训、考核一次（参加院级培训、考核人员占50%） 考核合格率95%有培训的签到单和会议记录、培训资料、试卷及评分临床科 医技、药剂44、指令性培训完成相关法律法规规章及相关规定的指令性培训 收集、存有上级指令性培训文件医院参加培训记录等相关资料相关资料医务处 护理部 院感办参加上级指令性培训相关资料 询问参加人庾院各科医院管理年活动目标任务分解一.医院管理序目标任务内容与标准评价方式完成部门责任领导5组织实施法律法规、规章及相关规定医院有实就相关法律法规规章及相关规定的内部制度或文件 部门有实施相关法律法规规章及相关规定的工作资料 有实施相关法律法规规章及相关规定的持续改

4、进措施相关资料医务处 护理部 院感办各级工作人员知晓有实施相关法律法规规章及相关规定的内部制度或文件 各科实施相关法律法规规章及执行相关规定各科实施相关法律法规规章及相关规定的持续改进措施相关医疗文书 现场询问医院各科收集、发布临床技术操作规范，各项诊疗规范和护理操作规程 组织培训临床技术操作规范，各项诊疗规范和护理操作规程。认真组织实施临床技术操作规范，执行各项诊疗规范和护理操作规程。重点 是收集、发布已出台的各学科临床技术操作规范。相关资料医务处 护理部 院感办组织学学习、培训、考核临床技术操作规范，各项诊疗规范和护理操作规程 等。认真实施临床技术操作规范，执行各项诊疗规范和护理操作规程。

5、重点是已 出台的各学科临床技术操作规范。相关资料医务处护理部院感办 医院各科全院各级人员理解医疗卫牛管理法律、法规、规章、诊疗护理规范等的重要性， 并在丁作实施各项要求诊疗、护理、医技、药事管理、设备使用、材料使用、院感管理等执行医疗卫生 管理法律、法规、规章、诊疗护理规范病历、首次病程录、病程记录、告知记录、处方、医嘱、检查申请及报告、护理 记录、有关检查记录、有关监测记录符合医疗卫主管理法律、法规、规章、诊疗 护理规范等规定的内容科室相关资料 相关医疗文书 现场询问医院各科6执业监督、检查记录卫生行政部门检查反馈，无集体性违规违纪事件、未受到卫牛:行政政处罚 近一-年无不良执业记录相关资料

6、医务处护理部院感办 医院各科医院内部有关检杳记录药事管理：合理用笏、抗菌笏等检查、评价、整改记录 院感检查、评价、整改记录设备使用、材料使用检査、整改记录相关资料诊疗、护理、医技质量管理工作记录 监督检查工作简报、通报医院管理年活动目标任务分解一、医院管理序目标任务内容与标准评价方式完成部门责任领导1. 2.严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。11、科室命名按照医疗机构管理条例的要求，规范医院和科室的名称， 科室命名规范医院文件医务处22、执业科n科室严格按照卫生局核定的诊疗科目执业 科室按照核准的诊疗科目开展诊疗活动 科室无超岀服务规范执业。相关医疗文巧 现场检查医院

7、各科1. 3.不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。1卫牛技术人员诊疗活动 管理不使用非卫生技术人员从事诊疗活动有卫生技术人员花名册、资格证登记、资格证原件等无非专业技术人员从事诊疗活动（如医疗、护理、药学专业、检验专业、医学影 像专业等）;药学专业、检验专业、医学影像专业等签字的技术人员，具备相应资格科室值班表、处方，核对随机抽取人员的专业技术资格证书、医师资格证书、 医师执业证书、护士执业证书，相关资料组织人事医务处 护理部2执业资格科室人员排班表等，主班卫生技术人员具备执业资格处方、医嘱、病历等签字的卫牛技术人员，具备执业资格 科室值班表主班、处方、医嘱、病历等签字人员均有专业技术资格证书、

8、医 师资格证书、医师执业证书、护士执业证书等处方、医嘱、病历、检杳报告等合格相关资料 相关医疗文书临床科 医技、药剂14.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。1专业技术岗位管理专业技术岗位依法管理办法、专业技术人员管理制度、技术岗位上岗管理 建立专业技术人员岗位职责和人员准入制度；执业医师岗位职责和准入制度执业护士岗位职责和准入制度影像技术人员岗位职责和准入制度药剂人员岗位职责和准入制度相关文件资料职能部门专业技术岗位人员具有执业资格证和执业证等资质 有卫生技术人员的执业资格证和执业证登记本 处方权、调剂权管理规定医院管理年活动目标任务分解一.医院管理序目标任务内容与标准评价方式

9、完成部门责任领导1专业技术岗位管理专业技术岗位依法准入管理记录资料 处方权、调剂权审批文件相关文件资料职能部门2临时技术岗位管理建立医生、护士等相关专业技术人员及进修、实习人员管理制度 建立进修医生管理制度 建立进修护士管理制度建立进修医技人员管理制度建立实习医生管理制度建立实习护丄管理制度建立实习医技人员管理制度手术分级管理制度；临时技术岗位管理记录资料临时技术处方权、处方调剂权审批 进修、见习、实习技术人员上岗管理资料3科室岗位管理各科专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业医生、护士等相关专业技术人员及进修、实习人员，不超范围进修、实习 医疗文书签字、执行符合管理范围相关资料 相

10、关医疗文书临床科 医技、药剂1. 5.按照规定申请医疗机构校验。1执业许可证校验执业许可证管理规定按照规定申请医疗机构校验医疗机构执业许可证在有效期内相关资料 现场检查党政办执业许可证明示门诊人厅有医疗机构执业许可证明示 明示的医疗机构执业许可证在冇效期内2执业许可证使用执业许可证管理规范医疗机构执业许可证使用记录或登记木1.6.按照规定发布医疗广告。有医疗广告管理的相关规定、医疗技术发布管理规定宣传科1医疗广告管理有专门部门或人员管理医疗广告。相关资料医务处有医疗广告管理资料护理部医院管理年活动目标任务分解一.医院管理序目标任务内容与标准评价方式完成部门责任领导2按照规定发布医疗广告医疗广告

11、的管理及发布符合相关规定、真实、符合医院实际 二年医疗技术宣传文档各公示栏文档，无违反规定发布医疗广告无发布虚假、违法医疗广告相关资料 现场检查宣传科 医务处 护理部3院外医疗广告医院医疗广告审查、批准记录相关资料医务处4院内医疗广告各栏目、各科宗医疗技术等宣传内容经市查、批准各栏目、各科室医疗技术等宣传内容合法、真实、符合医院实际 各栏目、各科室医疗技术等宣传内容是各科室能够完成的相关资料 现场检查临床医技医疗技术宣传内容审准记录 医疗技术宣传内容资料医务处（二）组织机构和管理。21 医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。1医院管理组织医院组织机构设置文件 医院管理分工文件相关文件党政

12、办2管理图示医院管理层次图示 医院组织机构设置图示3管理分工咲院管理分工明确医院管理程序明确医院院级领导人员工作范围明确4职能机构医院职能科室职责明确医院职能科室工作人员了解本科室工作范围、主管领导 职能科室管理工作基木程序明确党政办 组织人出5职能工作记录医院职能科室工作台帐齐全 医院职能科室工作记录全面工作台帐 工作记录职能科室6工作协作医院工作协作有序工作协作资料7知晓医院管理程序各级工作人员知晓医院相关管理基本程序 各级工作人员遵守医院相关管理棊本程序相关文件 提问工作人员医院各科医院管理年活动目标任务分解一.医院管理一组织机构和管理序目标任务内容与标准评价方式完成部门责任领导2. 2

13、.有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。1规章制度、文件管理有规章制度、文件管理规定对规章、文件的编制、批准、发布、存档、查找、修订等做岀了规定对外来规章、文件的收集、批准、发布、归档、发放、使用、更新、补充、作废等 做出了规定规定失效规章、文件的处置、管理，防止误用对作废规章、文件等做出了规定对作废规章、文件等进行标示、管理，防止误用对规章、文件有效性等进行标示、管理，以保证及时使用起关键作用岗位人员都得到了现行有效的规章制度、文件对科室内部工作制度的制订、批准、发布、存档、查找、修订等做出了规定相关文件党政办1规章制度、文件管理医院规章制度、文件管

14、理记录 科室内部管理、工作制度管理记录相关资料职能部门2规章制度汇编有完整的规章制度，并能及时修订完善， 医疗质量和医疗安全的核心制度齐全 有规章制度汇编册有专项规章制度汇编册现行规章制度为有效版木规章制度汇编 专项制度汇编职能部门3院级规章制度更新医院更新修改规章制度册 散在的更新修改规章制度 更新修改规章制度册为有效版木更新规章册4科室更新修改科室更新修改内部管理、工作制度制度科室相关资料医院各科科室更新修改内部管理、工作制度批准记录5掌握规章制度各级各类人员掌握规章制度 提问、考核合格率均为95%相关资料 提问各级人员医院各科6执行规章制度各级各类人员执行规章制度病历讨论、交接班记录、各

15、种工作台帐等医疗工作符合制度要求 药-事、设备、材料管理、购置等符合符合医院规定其他业务工作符合制度要求相关资料 提问各级人员现场检查医院各科医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一组织机构和管理序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导6执行规章制度行政等工作符合规定相关资料 提问各级人员现场检査医院各科科室内部管理、工作制度得到执行各类医疗文书药事、设备、材料管理、购置等工作资料 职能部门、科室工作资料7院级规策制度培训通过培训、宣传、会议、考核、提问等方式将医院规章制度传达到各级人员 对医院规章制度等有院级宣传、培训、考核计划和实施措施、总结 每年全院组织12次培训、考核，保证全员参加

16、培训、考核每年全员培训、考核一次（参加院级培训、考核人员占50%） 考核合格率95%有培训的签到单和会议记录、讲稿、试卷等资料相关资料 提问各级人员 考核各级人员职能部门 党政办在医院培训计划中有规章制度培训内容，有院级二年培训计划 院级年培训签到单和会议记录、考核记录院级1年讲稿、试卷相关资料 提问各级人员 考核各级人员职能部门 党政办8规策制度的科室培训通过培训、忌会、考核、提问等方式将医院相关规章制度传达到科室各级人员 对医院规章制度等科室有宣传、培训、考核计划和实施措施、总结 每年科室组织12次培训、考核，保证全科人员参加培训、考核 每年全科人员培训、考核12次（参加院级培训、考核人员

17、占50%） 考核合格率95%有培训的签到单和会议记录、试卷等资料提问各级人员 考核各级人员医院各科科室工作计划中有规章制度培训内容，有二年培训学习计划 科室二年培训签到单和会议记录、考核记录科室二年试卷、评分科室资料23.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。1议事制度院党委大事议事制度议事制度党政办院务会议事制度专题会议议事制度相关文件 相关记录党政办2讨论程序“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批 医院重大事项集体讨论程序医院管理年活动目标任务分解一.医院管理一组织机构和管理序评价项目内

18、容与标准评价方式责任部门责任领导3会议记录院党委会会议记录 院务会会议记录 重大事项会议记录 专题会议记录4医疗质量、医疗安全专 题会议医疗质量、医疗安全会议制度研究医疗质量、医疗安全专题会议每月一次，有会议记录 医疗质量、医疗安全会议记录5行政查房院长行政杳房制度 有行政杳房记录 行政查房问题落实记录6院长专题工作调研院长专题工作调研记录工作调研记录2. 4建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知 识培训，不断提高科学管理水平。1院长冃标责任制院长任期目标责任制 上级目标责任制文件 医院目标责任分解

19、文件相关文件 相关记录党政办2副院长工作冃标责任制副院长工作目标责任制 目标责任制文件 目标责任制实施细则 目标责任实施督察记录相关文件 相关记录3业务査房院领导业务查房 业务査房制度 有业务查房记录相关文件 相关记录分管领导 相关科室4科室工作口标贵任制科匸任工作目标责任制 护士长工作目标责任制工作台帐党政办有实施情况考核记录、总结5院、科领导卫卞法律、 法规、规章及政策培训院、科级领导卫生法律、法规、规章及政策培训规定 院、科级领导培训计划、讲稿、试卷、考核、记录 院、科级领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训相关文件 相关记录党政办 医务处医院管理年活动目标任务分解一.医院管理一组

20、织机构和管理序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导5院、科领导卫生法律、 法规、规章及政策培训院、科级领导掌握相关医疗卫生法律、法规、规章及政策 院、科级领导培训规定培训计划、记录、讲稿、试卷、考核外出培训有相关资料、培训证明25.制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。1发展规划制定中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设等 医院中、长期发展规划规划与计划休现先进性、可行性，突出质量、安全目标人才梯队建设规划学科带头人建设规划医疗、护理业务发展规划；重点学科建设规划医技、药事专业发展规划医院屮、长期发展规划设备、基建规划信息系统建设规划相

21、关文件相关科室2常规工作计划制定医院年度工作计划 中、长期发展规划实施计划年度工作计划党政办3部门工作计划部门年度匚作计划 各委员会年度工作计划部门工作计划相关部门科室年度工作计划4专项工作计划年度医疗质量管理工作计划 年度护理质量管理工作计划 院感管理年度工作计划 规章制度修订工作计划 传染病管理工作计划专项工作计划药事管理工作计划 设备管理工作计划 其它专项工作计划医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一人力资源管理。序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导5培训作计划医院年度培训工作计划、专项培训工作计划培训工作计划内容包括：法律法规培训、规章制度培训；常规医疗、护理业务培训，专项医

22、疗、护理工作培训 院内科室培训、业务学习内容，外请专家培训项目；上岗培训：取得上岗证书；其他培训项bl培训计划资料相关部门6员工知晓医院愿景与 年度工作计划召开全院职工大会传达医院发展愿景、年度工作计划 员工对医院发展愿景了解；员工对本年度工作计划知晓相关会议资料 提问员工7实施年度工作计划各部门组织实施年度工作计划， 冇实施情况记录、总结记录、总结相关部门（三）人力资源管理3.1有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。1人力资源配置方案有适宜的人力资源配置方案制定人力资源配置原则和方案，冇随工作任务进行编制增减与人员储备

23、和调动机制 人力资源配置工作流程实际从事临床工作的人员数量符合配置要求，保证临床工作的需要建立医、笏、护、技等专业技术人员梯队建设规划梯队建设规划管理工作流程医、药、护、技等专业技术人员梯队建设实施计划梯队建设实施计划管理工作流程医生配置满足三级杏房，护士配置满足等级护理等。 各级垂点学科主任必须是副主任医师以上人员担任。2岗位职务聘任有与医院发展相适应的人员聘用、资质及实际能力评价制度和方法。 健全岗位职务聘任制岗位职务聘管理工作流程落实岗位职务嗚任制，聘用的三级医师结构比例满足工作需要 聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。 各级重点学科主任由副主任医师以上人员担任医师授权管

24、理规定医师授权管理工作流程医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一人力资源管理。序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导3技术人员学历和结构卫生专业人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理需要 卫生专业技术人员学历和专业结构符合卫生行政部门规定 各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。证件收集和'市核规程4紧急人力资源调配建立紧急状态下人力资源的调配制度 紧急状态下人力资源的调配流程人事部门和相关科室资料及相关记录3. 2建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。1专业技术人员准入建立卫生专业技术人员准入制度执业（岗位）准入制度执业

25、准入实施记录管理流程执业准入实施记录、专业技术人员准入2进修医生、实习生、见 习生管理冇健全的管理进修医生、实习生、见习生制度， 严格执行医院进修医生上岗授权制度进修医生、实习生、见习管理流程 进修、实习和见习生管理记录3落实医师考核办法医师定期考核管理办法 医师定期考核管理流程 建立医师行为记录4技术人员考核、评价建立卫生专业技术人员考核、评价体系 建立卫生专业技术人员绩效评佔的办法 卫生专业技术人员考核、评价流程 每个岗位都有相应的考评及考评标准 定期考核专业技术人员卫生专业技术人员考核记录5建立专业技术档案完善医护专业技术档案 建立医护专业技术档案流程 完善医护医德医风档案 建立医护医徳

26、医风档案流程医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一人力资源管理。序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导3. 3.建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。岗前培训员工教育培训管理规定 员工教育培训工作流程 卫生专业技术人员岗位培训 岗前培训制度岗前培训管理工作流程 组织实施岗位培训记录2继续教育继续医学教冇制度继续更学教育组织卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度 合理投入卫生技术人员继续教育资源（如经费、设丿施、设备等） 组织实施继续医学教育记录，二年教育、培训计划，二年签到单和会议记录、考核 记录、讲稿、试卷对卫生技术人员有系统的学分制管理制度

27、及档案 继续医学教育管理工作流程专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次 住院医师培训制度、规范和实施记录医师培训管理工作流程3梯队建设制度专业技术梯队建设制度 专业技术梯队建设管理工作流程 专业技术梯队建设实施记录3. 4.加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。1重点学科重点学科建设管理规定 重点学科考评标准 重点学科考评流程重点学科27个重点学科主要工作记录、学科建设设实丿施记录 重点学科建设怦导、检查记录2重点学科人才重点学科人才选拔制度 重点学科人才培养制度医院管理年活动目标任务分解一.医院管理一人力资源管理。序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导重点

28、学科人才培养管理工作流程 重点学科人才考评管理工作流程重点学科人才管理记录： 重点学科人才培养记录 重点学科人才考评记录3学科带头人学科带头人选拔制度 学科带头人培养制度 学科带头人选拔管理工作流程 学科带头人考评管理工作制度 学科带头人考评管理工作流程学科带头人管理记录：学科带头人选拔、培养实施记录 学科带头人管理记录3. 5建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。1奖惩制度建立激励和奖惩制度 激励和奖惩管理工作流程 有激励和奖惩记录2综合目标考核完善医院奖金分配综合目标考核机制 综合冃标考方案综合冃标考核原则综合目标考核标

29、准综合目标考核管理工作流程 综合目标考核记录3绩效考核绩效考核制度岗位绩效考核标准绩效考核管理工作流程实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制 开展绩效考核并建立个人绩效档案，每年进行一次考核 岗位绩效考核记录医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一应急管理序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导（四）应急管理。4.1有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练1突发事件应急预案有突发事件公共卫牛和灾害事故应急预案和处理程序，责任、分工明确， 突发事件应急组织管理规定建立突发事件报告制度2应急演练应急演练管理规定有应急演演练方案，有计划的组织演练。 组织演练资料

30、3应急物质储备应急物质（个人防护用品等）储备库房应急储备物质管理制度应急储备物质管理流程应急储备物质管理记录4. 2.承担突发事件紧急医疗救援任务。1突发事件医疗应急预案承担突发事件紧急医疗救援任务 建立各类突发事件医疗应急预案、制度急诊病人分类级处理规程 危重病人抢救规程 危重病人转运规程 院前抢救制度、规程 急诊科管理规程 急诊科工作制度 急救绿色通道管理规程 急诊抢救制度 急诊会诊制度 危重病人基础护理规程 急诊科抢救病人护理规程 急诊病人接诊规程 突发灾难事件医疗救护规程 首诊负责制度 患者知情同意操作规程 临床科急诊工作规程医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一应急管理序评价项目内

31、容弓标准评价方式责任部门责任领导1突发事件医疗应急预案手术室急诊工作规程 放射科急诊工作规程 检验科急诊工作规程 功能科急诊工作规程 药剂科急诊工作规程 设备科急诊工作规程 供应室急诊工作规程 后勤保障急诊工作规程 医务处急诊工作规程 护理部急诊工作规程 院感办急诊工作规程2承担紧急救援任务突发事件紧急医疗救援管理流程 突发事件紧急医疗救援报告流程有急诊接诊、派车登记 冇急诊抢救登记 有急诊抢救工作总结有承担突发事件紧急医疗救援任务相关记录 有急诊病历、处方、检査单3急救设备、用胡急救设备、用品管理办法 急救设备、用品管理流程 及时补充急救设备、用甜 急救设备、用品清单 急救设备使用记录4.3

32、.及时、妥善处理医院突发事件。1院内突发事件处理预案建立院内突发事件应急预案制度和预案切合医院实际医疗设备突发事件应急处理预案 电力突发事件应急处理预案 医疗设备突发事件应急处理流程 医疗设备突发事件应急处理记录医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一应急管理序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导1院内突发事件处理预案药品保障突发事件应急处理预案 药品保障突发事件应急处理流程 药品保障突发事件应急处理记录门诊药房突发事件应急处理预案 中心药房突发事件应急处理预案 药房突发事件应急处理流程 药房突发事件应急处理记录药库突发事件应急处理预案 药库突发事件应急处理流程 药库突发事件应急处理记录

33、后勤保障突发事件应急处理预案 锅炉突发事件应急处理预案 供暖突发事件应急处理预案 供水突发事件应急处理预案制冷突发事件应急处理预案 后勤保障突发事件应急处理流程 后勤保障突发事件应急处理记录医疗废弃物突发事件应急处理预案 医疗废弃物突发事件应急处理流程 医疗废弃物突发事件应急处理记录消毒供应突发事件应急处理预案 消毒供应突发事件应急处理流程 消毒供应突发事件应急处理记录职业眾露事件应急处理预案 职业暴露事件应急处理流程 职业暴鉤事件应急处理记录医院感染突发事件应急处理预案 医院感染突发事件应急处理流程 医院感染突发事件应急处理记录医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一应急管理序评价项目内容与

34、标准评价方式责任部门责任领导1院内突发事件处理预案输液突发事件应急处理预案 输液突发事件应急处理流程 输液突发事件应急处理记录2院内突发事件报告建立院内事件请示报告制度职业暴露事件报告制度 职业暴露事件报告流程 职业暴露事件上报农医院感染突发事件报告制度 医院感染突发事件报告流程 医院感染突发事件上报表医疗废弃物突发事件报告制度 医疗废弃物突发事件报告流程 医疗废弃物突发事件上报表医疗设备突发事件报告制度 医疗设备突发事件报告流程 医疗设备突发事件报告表后勤保障突发事件报告制度 示勤保障突发事件报告流程 后勤保障突发事件报告表3院内突发事件处理能够及时、妥善处理医院内部发生的各类突发事件院内各

35、类突发事件处理流程 院内各类突发事件报告院内各类突发事件处理记录4医疗风险预警建立医疗风险预警、应急处證机制；对医疗风险反应迅速、处理得当医疗风险预警制度 医疗风险预警管理流程5医疗风险处理有医疗风险处理流程 有医疗风险报告制度 有医疗风险报告流程医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一信息系统。序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导（五）信息系统5.1.医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范，满足医院管理和临床工作需要。1.建立冇庾院信息系统（包括临床诊疗部分、药品管理部分、经济管理部分、综合管理与统计分析部分和外部接口部分），建立冇信息管理制度和为庾院临床服 务的相关制度；1临床诊

36、疗实现门诊医生工作站、住院医生工作站、病房护士工作站 支持病案、院感、病案质量控制管理等医牛工作站管理制度 护士工作站管理制度综合信息系统咲院局域网设査科学实施划价、收费、入院、出院等部门实行计算机联网药品管理、设备管理、经济悖理部分、综合管理弓统计分析部分等实行计算机联网 方便病人查询信息管理制度医院局域网管理制度医院局域网管理工作流程药品管理、设备管理、经济管理部分、综合管理少统计分析等系统管理制度 建立有信息管理制度和为医院临床服务的和关制度3网络直报积极落实卫生部死亡病例实行网络肓报的管理规定 实施传染病网络直报等医院网络1t-报管理规定 医院网络直报管理工作流程 传染病网络直报制度传

37、染病网络直报管理工作流程2.信息系统能正常运转，并有效应用，能为医院管理和临床需要及时、动态提供有关信息。4药品管理、设备管理、经济管理部分、综合管理与统计分析部分等系统为医院管理 和临床需要及时、动态捉供有关信息。药品管理、设备管理、经济管理部分、综合管理与统计分析部分等系统运行正常 现场抽查信息系统2-3个部分的运行情况。医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一信息系统。序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导52.信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行 政部门及相关部门实现信息共享。信息系

38、统数据安全，建立与医院规模相适应的备份机制（二级医院有定时备份等）1信息系统数据安全信息系统运行稳定、安全和高效 计算机网络系统维护制度计算机网络系统维护管理工作流程 网络工作站使用制度网络工作站使用管理工作流程 数据备份与存储制度数据备份与存储管理工作流程医院信息系统管理制度 信息系统安全管理制度基础数据维护制度基础数据维护管理工作流程2保障系统运行稳定保障系统运行稳定，$30分钟的系统故障不得多于2次/年，系统出现故障应冇应 急预案;数据库操作流程网络服务器故障应急处理流程 数据应急恢复丁作流程 电子病历安全管理等机房管理制度机房管理工作流程3医疗信息应用应用统计信息进行医院管理，报表和分

39、析结果及时反馈有关部门 应用统计信息医疗质量分析和病种质量控制，将分析结果及时反馈管理人员和职能部门，统计报表及时上报上级主管部门； 信息资料有分析、利用、评价和改进意见；医疗信息管理制度、医疗信息收集协作管理规定 信息资料服务有效利用.满足医院管理和临床工作需要 统计数据及时、完整、准确，原始资料真实可靠医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一信息系统。序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导3信息共享有部门和专人负责信息共享工作，建立信息共享平台，外部接口能够实现与相关部 门和其他医疗机构对接。相关制度 工作记录医院对外网站管理制度信息共享管理规定建立医院对外开放网站与其他医疗机构间数

40、据交换，信息共享 能够与卫生行政部门及相关部门实现信息共享53.严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。1信息系统保密信息系统保密管理制度 严格执行保密制度 电子病历安全保密等 信息系统保密管理工作流程相关制度 工作记录 现场检查2操作权限有电子病历的医疗机构要建立电子病历管理制度并落实。信息系统操作权限分级管理制度 信息系统操作权限分级管理工作流程 实行信息系统操作权限分级管理 电子病历管理规定电子医嘱管理规定 电了收费管理规定 检验信息管理系统管理规定等3网络安全网络少信息安全管理规定网络与信息安全突发事件应急处理方案 网络与信息安全管理工作记录安装有防

41、病毒和防火墙软件，避免直接与互联网连接4保护患者隐私查询系统有保障患者隐私的措施 患者资料保密制度医生、护理工作站、收费系统等能保护患者隐私 电子病历安全保密等医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一财务与价格管理序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导（六）财务与价格管理61 贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强 预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。1贯彻落实相关规定贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度 等相关规定相关文件 相关资料财务科有贯彻落实相关规定的文件

42、、制度按照国家有关规定，制订完善医院财务工作管理规范完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稍核制度、财务分析报告 无违反国家财经纪律行为2财务管理部门只设置一个财务管理部门有医院部门设置文件财务机构健全，岗位设置科学合理 冇财务管理部门工作制度至少每季度进行一次财务分析3财务丄作台帐财务管理部门工作台帐规范、全而 全面如实反映医院的财务状况保证会计报农的真实性会计账薄、资料、档案管理规范4统一财务管理集中统i规范财务管理冇更院财务管理规章制度有集中统一规范财务管理有关文件、制度主要财务开支的审批流程管理资料重大项目、大额资金使用的决策和审批程序的执行到位 各项收入由财务部门统一核算，统一

43、管理实施集中统一规范财务管理冇关资料5预算管理加强预算管理预算管理制度、预算资料按照预算法和财政部门冇关规定，科学、合理、真实、完整地编制预算 有预算管理制度医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一财务与价格管理序评价项目内容与标准评价责任部门责任领导5预算管理严格执行预算，不得无故变更和随意调整 年度预算、决算资料相关文件 相关资料财务科6内部审计加强内部审计有内部审计管理规定有专人负责内部审计财务活动及报告有会计事务所或上级审计部门审计监督的证明文件 冇实施内部审计冇关资料7账外账和“小金库”医院、部门、科室无账外账和“小金库”有严禁设置账外账和“小金库”规定 有对账外账和“小金库”检查记

44、录6. 2.建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。1重大经济事项决策建立规范的经济活动决策机制和程序相关文件 相关资料党政办 财务科有重大经济事项决策制度有重大经济事项决策程序有实施重大经济事项决策资料重大投资项目有可行性报告和投资效益分析50力元以上经济项目：有屮报审批材料及医院领导会议讨论记录2重大经济事项责任制实行重大经济事项领导负责制相关文件 相关资料党政办 财务科有重大经济事项领导负责制规定 有实施重人经济事项领导负责资料3重大经济事项责任追究实行垂大经济事项领导责任追究制有重大经济事项领导责任追究制 有实施重大经济事项领导责任追资料63.实行医院

45、成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全。1实行成本核算有医院成本核算制度相关文件 相关资料财务科医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定 开展成木核算工作，建立成木核算制度， 成立成本核算领导小组，配备专职核算员；备有成本核算手册，建立分科核算手册，核算手册内容齐全；医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一财务与价格管理序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导1实行成木核算明确成本对象、成本项目及费用归集、分摊方法，制定较合理的、对成木费用有控制和考核、的医疗成木核算规程； 进行成本效益分析；有实丿施成本核算资料相关文件 相关资料财务科2降低运行成本降

46、低运行成木有降低运行成本的相关规定 实施降低运行成木有关资料3控制资产负债率控制医院资产负债率控制医院资产负债率管理办法 有实施控制医院资产负债率资料4资产安全保障国有资产安全相关文件 相关资料财务科固定资产管理规定有保障国有资产安全的相关规定医院固定资产购建、处置、维修保养等管理使用规范、合理 有实施保障国有资产安全的资料6. 4.无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。1无科室承包无科室承包相关文件 相关资料财务科医院合同档案、相关会议记录无科室承包内容 大型诊疗设备购买合同及管理无科租赁、承包内容2收入分配医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩相关文件 相关资料相关科室完

47、善医院奖金分配目标考核制度，考核内容体现“质量、安全、服务、管理与绩效”没有将医疗服务收入少科室和职工个人收入分配挂钩及开单提成有年度内分配核算资料有相关制度资料及文件6.5按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。1执行价格政策按照价格法等冇关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。 有关价格政策管理部门医院落实有关价格政策的制度、文件医院落实有关价格政策的有关记录医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一财务与价格管理序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导1执行价格政策无违反价格政策行为相关文件物价办2收费项

48、目管理无国家规定之外收费项目相关文件物价办冇收费项冃管理部门有收费项目管理规定收费项目严格执行国家规定、自治区规定，无超越 有收费项目管理、问题整改记录3收费管理无分解项目、比照项目收费和重复收费相关文件物价办有收费管理部门 有收费管理规定医院诊疗服务收费合理，无乱收费，另立收费项目，如自立收费项目、超标收费、 重复收费、分解收费等门诊处方、病历,住院患者出院收费单或住院每口清单、各项实验登记本、收费 价目表无不合理收费和乱收费情况相关文件 相关资料相关科室66.执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。1药品采购管理执行国家药品中招标采购政策相关文件 相关资料、票据药剂科 采购办

49、有医院药品采购管理部门 有医院药品采购管理制度 急救药品采购程序、目录、流程 临时用药采购程序、流程 常用药品采购程序、目录、流程医院药品目录修订程序 有药品采购实施记录2药品价格筲理执行国家笏品中价格政策规定相关文件 相关资料、票据药剂科 采购办有医院药品价格管理制度 有药品价格录入管理记录3高值耗材采购管理执行国家高值耗材集中招标采购政策相关文件 相关资料、票据主管部门有医院高值耗材采购管理制度 有医院高值耗材采购管理部门医院管理年活动目标任务分解一、医院管理一财务与价格管理序评价项目内容与标准评价方式责任部门责任领导3高值耗材采购管理高值耗材采购程序、冃录、流程 有高值耗材采购实施记录主管部门4一次性使用无菌保疗用 品采购管理一次性使用无菌医疗用甜采购制度一次性使用无菌医疗用品采购管理部门一次性使用无菌医疗用品采购程序、目录、流程 有一次性使用无菌医疗用品采购实施记录相关文件 相关记录、票据主管部门5常用耗材采购常用耗材采购制度：常用耗材采购采购程序、目录、流程 常用耗材采购实施记录主管部门6耗材价格管理执行国家耗材价格政策规定主管部门耗材价格管理部门常用耗材价格管理制度有医院高值耗材价格管理制度有一次性使用无菌医疗用品价格管理制度有高值耗材价格录入管理记录常用耗材价格录入管理记录有一次性使用无菌医疗用品价格录入管理记录7科室耗材