下颌偏突颌畸形患者双侧下颌骨升支矢状劈开术前后咀嚼肌功能变化探究

1、    下颌偏突颌畸形患者双侧下颌骨升支矢状劈开术前后咀嚼肌功能变化探究    赵红维 余震 任盼·論 著·摘要目的：探究下颌偏突颌畸形患者双侧下颌骨升支矢状劈开术（bssro）前后咀嚼肌功能变化。方法：选取2016年6月-2018年6月笔者医院收治的31例下颌偏突颌畸形患者为观察组，另选取30例年龄相仿的正常志愿者为对照组。测定两组自由咀嚼状态下的半分钟咀嚼效能、吞咽反射前咀嚼效能。采用oxford双通道肌电诱发仪采集两组紧咬位、大张口运动的mml、mmr、tal、tar肌电值;计算相应部位的咀嚼肌活动量指数（aci）。结果：术前，

2、观察组患者的半分钟及吞咽反射前咀嚼效能，紧咬位、大张口运动时的mml、mmr、tal、tar及aci指标均低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）;术后3个月，观察组患者的咀嚼效能指标及各功能运动中的mml、mmr、tal、tar肌电值均明显小于对照组及术前（p<0.05），各功能运动中aci指标明显大于术前（p<0.05）;术后1年，观察组患者的咀嚼效能指标及各功能运动中的mml、mmr、tal、tar肌电值均明显高于术后3个月（p0.05）。结论：下颌偏突颌畸形患者术前的咀嚼肌功能弱于健康人群，行bssro后咀嚼肌功能得到了一定程度的改善。关键词下颌偏突颌畸形;双侧下

3、颌骨升支矢状劈开术;正颌;咀嚼肌功能;肌电图abstract：objective to explore changes of masseter function in patients with asymmetric mandibular prognathism before and after bilateral sagittal split ramus osteotomy （bssro）. methods  31 patients with asymmetric mandibular prognathism who were admitted to the hospital fr

4、om june 2016 to june 2018 were enrolled as observation group. another 30 normal volunteers with similar age were enrolled as control group. the half-minute mastication efficiency in free-mastication status， and mastication efficiency before swallowing reflex in both groups were measured. mxl， mmr， t

5、al and tar electromyogram （emg） values of biting position and large mouth movement in both groups were collected by oxford dual channel emg evocative instrument. the masseter activity indexes （aci） of corresponding sites were calculated. results before surgery， half-minute mastication efficiency， ma

6、stication efficiency before swallowing reflex， mxl， mmr， tal and tar of biting position and large mouth movement， and aci indexes in observation group were lower than those in control group （p0.05）.  conclusion the preoperative masseter function in patients with asymmetric mandibular prognathis

7、m is weaker than that of healthy people. the masseter function is improved after bssro to some extent.key words： asymmetric mandibular prognathism; bilateral sagittal split ramus osteotomy; orthognathic surgery; masseter function; electromyogram下颌偏突颌畸形是临床较为常见的畸形之一，研究显示，其主要是由于下颌骨发育过度破坏了颌面部的发育平衡所造成，同时

8、，多数患者还存在两侧髁突发育不对称的情况1-2。下颌偏突颌畸形患者主要表现为下颌前突偏斜，该病不仅损害患者的容貌外观，还对患者的咀嚼功能有一定影响3。现阶段，主要采取正颌手术纠正治疗下颌畸形患者4。双侧下颌升支矢状劈开截骨术（bilateral sagittal split ramus osteotomy，bssro）是治疗下颌畸形的经典术式。临床及大量研究证实，bssro治疗效果良好，能有效纠正下颌畸形，且安全性较高5-6。然而少部分患者行bssro后出现牙合关系恢复不佳，咀嚼功能未得到预期改善等情况。为进一步探索bssro對下颌偏突颌畸形患者咀嚼肌功能的影响，本研究分析了患者手术前后的咀嚼

9、效能及肌电学指标，现将结果报道如下。1  资料和方法1.1 一般资料：选取2016年6月-2018年6月笔者医院收治的31例下颌偏突颌畸形患者为观察组，其中男11例，女20例，年龄1626岁，平均年龄（20.16±3.28）岁。所有观察组患者均接受bssro治疗，采用坚强内固定，术后常规给予口腔护理，并视情况使用正畸橡皮圈进行颌间牵引以调整咬合;另选取30例年龄相仿的正常志愿者为对照组，其中男13例，女17例，年龄1726岁，平均年龄（21.30±3.15）岁。对照组人员面型基本对称，牙列完整、排列整齐无明显拥挤，上、下颌第一磨牙中性关系，覆牙合覆盖均正常，无神经

10、肌肉系统疾病及颌面创伤，且未接受过正畸、外科整形等手术史，无偏侧咀嚼等不良习惯。两组在性别、年龄等方面比较均无统计学差异（p>0.05），具有可比性。本研究经道德伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。1.2 手术及护理方法：术前常规给予口腔护理，保持牙齿清洁。正颌手术方法按照常规bssro进行操作，采用坚强内固定，术后1d以双氧水棉球清除口内血痂、无菌盐水冲洗口腔，此后早晚进行有效口腔护理各一次。可视情况使用正畸橡皮圈进行颌间牵引以调整咬合，嘱患者3个月内禁食过硬食物。1.3 检测方法及观察指标1.3.1 咀嚼效能的测定：采用吸光光度法测定两组自由咀嚼状态下的咀嚼效能，观察指标包括：半分

11、钟咀嚼效能、吞咽反射前咀嚼效能。具体操作方法参考文献7，仪器为岛津uv-2401pc紫外-可见分光光度计。1.3.2 肌电检测：采用oxford双通道肌电诱发仪采集肌电信号，模式为干扰相。表面电极（viasys healthcare公司，美国）固定于紧咬时的肌肉收缩方向最明显处，参考电极置于胸锁乳突肌上端肌腱处，接地电极绑在左腕。记录受试者紧咬位、大张口运动的肌电值，均测试3次取平均值。肌电检测指标包括：左/右侧咬肌平均峰电位（mml/mmr）、左/右侧颞肌前束平均峰电位（tal/tar），计算咀嚼肌活动量指数（activity index，aci），公式为aci=（mml+mmr-tal-t

12、ar）/（mml+mmr+tal+tar）×100%。其中观察组患者分别于术前、术后3个月、术后1年检测。为排除干扰因素，所有测试均由同一医师指导操作完成。1.4 统计学分析：采用spss 22.0软件对所得数据进行分析，计量资料均以均数±标准差（x?±s）表示，采用方差分析、t检验;计数资料均以率（%）表示，分类资料分析比较采用2检验。p<0.05表示差异具有统计学意义。2  结果2.1 咀嚼效能对比：观察组患者经bssro治疗后上、下颌协调。术前，观察组患者的半分钟及吞咽反射前咀嚼效能与对照组相比均较低，差异有统计学意义（p<0.05）;

13、术后3个月时，观察组患者的半分钟及吞咽反射前咀嚼效能明显小于对照组及术前（p<0.05）;术后1年，观察组患者的咀嚼效能相比术后3个月时明显提升（p0.05），见表1。观察组典型病例见图1。2.2 紧咬位时咀嚼肌的肌电值对比：观察紧咬位时咀嚼肌的肌电值发现：术前，观察组患者的mml、mmr、tal、tar均低于对照组（p<0.05）;术后3个月，观察组患者的mml、mmr、tal、tar明显低于对照组及术前（p<0.05）;术后1年，观察组患者的mml、mmr、tal、tar相比术后3个月时明显提升（p0.05），见表2。2.3 大张口运动时咀嚼肌的肌电值对比：观察大张口运动

14、时咀嚼肌的肌电值发现：术前，观察组患者的mml、mmr、tal、tar均低于对照组（p<0.05）;术后3个月，观察组患者的mml、mmr、tal、tar明显低于对照组及术前（p<0.05）;术后1年，观察组患者的mml、mmr、tal、tar相比术后3个月时明显提升（p0.05），见表3。2.4 紧咬位、大张口运动时aci指标对比：术前，观察组患者紧咬位、大张口运动时aci均小于对照组（p<0.05）;术后3个月，紧咬位、大张口运动时aci比术前均有所上升（p<0.05），但在紧咬位aci仍低于对照组（p<0.05）;术后1年，紧咬位、大张口运动时aci均明显高

15、于术前（p<0.05），但大张口运动时aci仍低于对照组（p<0.05），见表4。3  讨论bssro治疗对于下颌偏突颌畸形患者的面骨等形态学的改善已得到学术界的普遍认可8。但临床显示，少部分患者手术后会出现一定程度复发。引发患者术后复发的因素较多，其中术后口周咀嚼肌的适应性改建对预后的影响一直未有定论9。咀嚼肌是运动下颌的主要肌肉，其对于进食、发音等具有不可忽视的作用。咀嚼效能是衡量咀嚼功能的主要指标之一，其与牙齿接触面积、支持组织及全身的健康状况均密切相关10。已有文献报道11，行bssro的患者术后3个月的咀嚼效能受到了明显影响，明显低于术前，而术后6个月时，咀嚼效

16、能得以大幅提升。本研究结果显示，下颌偏突颌畸形患者术前的两项咀嚼效能指标均显著低于健康对照组，且在接受bssro治疗3个月后，咀嚼效能指标较术前进一步下降，推测其原因主要是手术创伤所致：患者接受bssro治疗后出现疼痛等不适感，牙合力较低，咀嚼周期也较慢，且对食物的咀细程度不如术前，故而咀嚼效能有所下降12。术后1年再次检测时，发现患者咀嚼效能较术后3个月大幅提升，与健康对照组相比差异无统计学意义，提示术后3个月时因手术而对肌肉骨骼等软硬组织的损伤仍处于恢复期，而后经过一段时间的恢复、调整，牙齿的尖-窝关系趋于稳定状态，牙合接触面积亦有所增加，且肌功能逐渐恢复，故而对食物的挤压力和咀细程度得到

17、较大的改善13。肌肉收缩时会产生微弱电流，将电极附着在皮肤适当位置能测定皮肤表面的肌肉电位变化，且不干扰正常的咀嚼活动14。既往研究显示15-16，肌电图可作为重要的肌功能指标之一，其不仅反映肌肉本身的兴奋，还一定程度反映了该肌肉运动神经元的活动，可用于评估咀嚼肌的功能状态。本研究结果显示，患者术前咀嚼肌在各功能运动中的肌电值均小于对照组，且咬肌较为明显;术后3个月咀嚼肌肌电值小于对照组及术前;术后1年大部分咀嚼肌在各功能运动中的肌电值相比术前和术后3个月均有所提升，其中咬肌肌电位在大张口运动中明显高于术前，与对照组接近，而颞肌前束在部分功能运动中的肌电位与术前相比未见统计学差异。提示下颌偏突

18、颌畸形患者行bssro治疗可能对于咬肌的影响较大，更有利于患者咬肌功能的恢复。此外，下颌前突畸形患者在功能运动中aci小于对照组，表明患者此时的咬肌在功能运动中的比重小于正常牙合，且协调性较差。术后3个月，aci明显高于术前，与对照组类似，提示此时各肌肉在咬合系统中的比重有所变化，部分功能运动中接近正常牙合。术后1年紧咬位咀嚼肌的aci高于术后3个月，表明咬肌作为颌骨功能运动的主导肌群，在功能运动中的比重有所上升，有利于提高咀嚼功能、維持咬合系统长期的稳定性17。以往学者认为，正颌手术后对于咀嚼肌功能有一定的改善，也有学者认为其变化并不明显甚至呈现下降的趋势。在这类研究中，患者的畸形类型、手术

19、方式、手术时机等较多因素均会影响最后的结果，然而多数学者对于咀嚼肌性能与咬合关系密切相关这一观点持肯定态度。本研究结果表明，下颌偏突颌畸形患者的咀嚼肌功能与正常人群有所差异，从长远看，bssro改善了颌骨和咬合关系，对咀嚼肌生理功能的改善有较大的促进作用。参考文献1刘文静，史雨林，许方方，等.偏突颌畸形患者手术前后面部软组织的三维测量研究j.现代生物医学进展，2018，18（14）：79-83.2沈舜尧，陈天天，卢陈佩，等.虚拟设计与传统模型外科矫治偏突颌畸形的对比研究j.中华口腔医学杂志，2016，51（11）：651-655.3张兰成，侯敏，张锡忠，等.成人偏突颌畸形颜面软组织形态测量分析

20、j.中国美容整形外科杂志，2011，22（12）：728-730.4蒙歌.手术优先模式在治疗下颌前突畸形中的应用j.中国美容医学，2018，27（4）：144-147.5林阳阳，程家龙，戴智，等.下颌升支矢状截骨术后下颌角宽度改变的有限元研究j.中华整形外科杂志，2018，34（1）：32-36.6戴智，侯敏，陈伟，等.bssro联合鼻旁medpor置入矫治安氏类骨面型伴轻度鼻旁区凹陷的临床观察j.中国美容整形外科杂志，2015，26（6）：351-354.7苏剑生.用吸光度法对正常青年人咀嚼效能的测定与分析j.上海铁道大学学报：医科版，1998，19（1）：43-44.8杨斌，王怀良，丁榆德，等.手术优先模式治疗angle类牙颌畸形185例临床回顾分