XX医院医疗风险管理规定

1、xx 医院医疗风险治理规定在医疗行为的全过程中, 医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院治理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避开医疗风险的发生, 提高医疗质量, 削减医疗纠纷, 改善医院治理, 特制订我院医疗风险治理规定。一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人, 要对可能发生的风险具有预见性, 留意发觉医疗流程治理中的漏洞和缺陷, 关注高风险环节,力求把握。对于不行控风险要权衡利弊, 降低风险。难以避开的风险, 肯定要向患者交代清楚, 征得患者同意后方可实施。二、医疗风险治理制度1、院长是全院医疗风险治理工作的第一责任者, 主管院长担当主管

2、业务的风险治理责任, 各科室主任担当所属科室的医疗风险治理责任。2、医院各科室员工均有权, 也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患,规避、把握、上报风险,提出改进措施,保证医疗工作的平安 和质量。3、医院医疗质量与平安治理委员会、科级质量与平安治理小组负责医疗风险治理工作, 通过院科两级治理, 定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、缘由分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展 日常风险治理工作。14、院科两级各质量与平安治理组织认真开展医疗风险治理专项整治活动 ,每月结合实际工作, 对风险因素从发生概率及导致后果的严峻性方面进行争辩、分析, 并记录在案。5、

3、科级质量与平安治理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习 ,避免可推测的医疗风险。6、科级质量与平安治理小组每月一次或一旦发觉新的医疗风险因素 , 即时召开专题会, 查找、研讨、分析并查找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决, 若需医院协调, 则上报至门诊办公室（门诊科室）或医政科（病房科室） 。在每月活动中, 查找出的风险、隐患, 科内首先提出处理意见, 并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见, 选择最优方案落实, 并将所实行的措施通报科内。7、院长每半年对医疗质量与平安治理委员会活动记录进行检查, 医疗质量与平安治理委员会每季度对科级质量与平安小组活动记录进行检查, 并以询问方式

4、了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓状况。检查各种治理措施的 落实状况, 对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、 整改, 直至完善。帮忙科内进行医疗风险治理工作,准时将有关状况上报医院,对科内提出问题或意见 24 小时内赐予答复。8、医疗质量与平安治理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析 ,上报主管院长, 年终将全年状况进行汇总、分析, 提出下一年度的医疗风险治理重点并制定年度工作方案。三、医疗风险预警标准（ 以下状况应当预警）1、危重病人抢救及高风险手术病人。2、急、重、危病人应做特别检查和处理的, 转诊病人具有肯定风险的。3、麻醉、输血、输液、药

5、物使用特别反应的4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者,在执行首诊负责制后, 存在肯定风险的。5、对于自知或他人的提示下, 有违反规章或操作规程, 可能发生医疗风险的。6、对诊疗效果不满足,可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较简单, 有可能发生严峻并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以精确推断的。7、对相关检查不健全, 各项指征与相关检查不全都、报告单不精确、可能带来不良后果的。8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床试验性治疗, 在做好技术保障的前提下, 仍可能存在医疗风险的。9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中 发觉存在隐患的。10、因玩忽职守、无故拖

6、延急诊、会诊及抢救或因操作失当 （粗暴）, 不负责任, 擅自做主, 可能造成风险的。11、对患方认为服务态度不好 , 使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。四、医疗风险识别方法（ 一） 医疗风险分类1、治理风险诊疗连接治理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊,职能不清; 专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。执行新政策法规不生疏,门诊医生不够生疏地方相关法规政策, 如医保、公费医疗报销范围, 开药天数。开展新技术（ 项目）风险。2、诊疗风险诊疗风险表现在如下几个方面:错误诊断延误诊断遗漏诊断颠倒主次诊断以症状体征代替诊 断或不写诊断。3、检查治疗风险选择的治疗方案或药物

7、种类、剂量、用法失误。（ 致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）手术,各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸,心包填塞等）输液反应。（ 热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）过敏反应。（ 过敏性休克、喉头水肿等）滥施关心检查。（ 不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满, 孕妇行x 线检查等）4、医护人员自身风险超常门诊量。三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实, 业务工作缺乏上级医生把关助理医师或未经授权医师担当高风险手术治疗或放射、心电图、超声检 查操作及出报告。学问更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点, 不能准时参与院内业务学习、医学连续训练不落实

8、, 学问老化。人身平安保障。有的病人、家属、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。（ 二） 规避风险的措施1、增加风险意识, 立足防范为主岗位培训及平安训练。全部医务人员无论职务凹凸、年龄大小均需进行 带教并经考核合格后上岗。落实医患沟通制度。强调“四种状况四说清” , 即特别病人、特别病情、特别检查、特别治疗状况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊, 凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医政科上报。医疗文件书写规定。要求内容详实, 字迹清楚、书写准时、保存证据。凡手术、特别治疗均需签署知情同意书, 外带药品输液均需签字留底

9、封存。2、监控环节质量, 侧重风险点风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与平安 治理小组。坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。准时处理纠纷。对病人不满及投诉,快速作出反应,准时协调处理,常可免 除诉讼并收到事半功倍的效果。急救药品齐备, 人员设备在位, 状态良好（ 三） 环节质量监控。抽查病历, 留意应用医院治理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。五、医疗风险预警程序对于可能发生的一般医疗风险, 由科内医疗风险治理人员、科主任预先收集信息,对可能发生的较高医疗风险, 科内医疗风险治理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医政科（病房科室）备案,必要时报主管院长。对因医疗风险可能发生的医疗纠纷, 相关科室准时报门诊办公室（门诊科室）或医政科（病房科室）。六、医疗风险预警响应对于可能发生的风险, 科内质量与平安治理小组必需赐予足够重视,适时做出适当的评估。必要时, 由医政科组织医疗质量与平安治理委员