临时心脏起搏器的安置术

1、临时心脏起搏器的安置术临时心脏起搏器的方法有以下儿种：经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏 起搏和经胸心脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于当时的情况，如情况紧急， 需要进行临时起搏病人的血流动力学多不稳定（或可能变得不稳定），常需要迅 速对心血管系统的衰竭进行预防和干预治疗。通常对同一个病人需要儿种不同的 临时起搏方法，比如极严重的心动过缓患者在抢救室内，应首选经皮起搏，一旦 稳定则改用经静脉起搏。临时心脏起搏95%以上釆用经静脉途径。通常采用单腔按需起搏器，即VVI, 在体表心电图指引下应用漂浮导管电极，不需X线指导。（-）术前准备1、一般准备：心电图、除颤器、急救药品。2、插管器械：无菌敷料

2、包、穿刺针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏 电极。（二）静脉途径包括锁骨下静脉，颈内、外静脉，股静脉及肱静脉。以动脉为标志很易定位, 股静脉位于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的 静脉入路，该入路是进右室最直接的路径，并能稳定固定导线的位置。（三）穿刺方法16G或18G穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管 腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝 后，起搏电极导管经鞘管推送,进入1520cm或右心房后,气囊充气1.0 1.5ml, 电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。（四）电极导管定位与固定心腔内心电图可指导电极

3、导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P波，记录 到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，导管接触到心内膜时显示ST 段呈弓背向上抬高1.53.0mv是重要的电极定位指标。依起搏图形QRS波方向 调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。右心室心尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞（LBBB）及左前 分支阻滞的QRS-T波群，心电轴显著左偏（LAD）-30° 90° , V5V6的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波（图3）。右心室流岀道起搏，起搏的QRS波 群呈类左束支传导阻滞型，1【、UK aVF导联的主波向上，心电轴正常或右偏（图 4）。图3右心室心尖部起搏心电图

4、右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。右室流出道起 搏作为心尖部起搏的一种替代选择及补充是可行的及安全的，从理论上讲，其血 液动力学优于心尖部起搏。一般要求起搏阈值应小于1mA （0.5v）,在深呼吸和 咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固 定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。（五）起搏电参数调节1、起搏频率起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40120次/分，通常取6（幻分80次/ 分为基本频率。2、起搏阈值引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流35mA,电压 36V。3、感知灵敬度起搏器感知P波或R波的能力。心室感

5、知灵墩度值一般为l3mV。六、并发症并发症的发生率与术者的技术水平、起搏器导管保留时间的长短及术后起搏 系统护理状况等密切相关。并发症的总发生率为4%20%。（-）导管移位为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%8%。心电图表现为不起搏或间 歇性起搏。需要重新调整电极。（二）心肌穿孔由于导管质地较硬，若病人心脏大，心肌薄，置入过程中可能导致右室游离 壁穿孔，该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%。心肌穿孔的发生与静脉入 路无关，而与导线插入技术相关的并发症。（三）导管断裂因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生 导管不完全性断裂。（四）膈肌刺激因导管电极插入位置过深，

6、电极鼎近膈神经所致。患者可觉腹部跳动感或引 起顽固性呃逆（打嗝），可将导管退出少许，症状消失即可。（五）心律失常心腔内放置任何导管均可能诱发心律失常。最常见的是室性异位心律，应静 注利多卡因等抗心律失常药物预防治疗。（六）穿刺并发症此类并发症直接与术者的经验有关。常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、 血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%5%）。而选择 颈内静脉入路，气胸的发生率为1%,误穿刺动脉略为常见一些，约3%。股静 脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%35%）及感染（概10%）。（七）感染穿刺局部处理不妥或电极导管放置时间过长，可引起局部或全身感染。一般 程度轻，应用抗生素

7、或拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最 好不超过一周。七、注意事项对于安置临时心脏起搏器的病人，在围术期中应注意：1、搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室。2、琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减弱起 搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值，从而可诱发心室颤动。3、手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器。4、如必须使用电灼，应注意：使用非同步心脏起搏VOO或VVI；接地板尽量远离发生器；缩短每次使用电刀时间；尽可能降低电刀的电流强度；发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间；心脏和胸腔手术使用电刀危险性较大，而远离心脏部位使用电刀危性较 小；备好异丙肾上腺素，以防起搏器失效。总之，在体表心电图指引下应用漂浮