脑病科常见病优势病种中医诊疗与方案

1、江油市中医医院脑病科常见病优势病种中医诊疗方案二0一一年度二o年一月目录中风病（脑梗死）中医诊疗方案 3一、病名 3二、诊断 3三、中医治疗 （一）辨证施治 （二）特色疗法 四、疗效评估及评价： 五、中医治疗难点及应对措施 （一）难点分析： 10二）应对措施：9中风病（脑梗死）一、病名脑梗死（ cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑 组织的缺血性坏死或软化， 而出现相应的神经系统症状， 相当于中医中风病范围二、诊断（一）疾病诊断 1中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组

2、起草制订的 中风病中医诊断疗效评定标准 （试行， 1995 年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在 40 岁以上。具备 2 个主症以上，或 1 个主症、 2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、 年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2西医诊断标准： 参照 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定 的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010。（1）急性起病（ 2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体

3、征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1急性期：发病 2 周以内。2恢复期：发病 2周至 6个月。3后遗症期：发病 6 个月以后。（三）病类诊断1中经络：中风病无意识障碍者。2中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证候诊断1中脏腑（ 1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰 鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻 鼾痰鸣，或肢体拘急， 或躁扰不宁， 或身热， 或口臭，或抽搐， 或呕血，舌质红、

4、舌苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便 自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干， 舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉 弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔 黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔 或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏， 手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿

5、痕，脉沉细。三、中医治疗（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪， 佐以扶正，以醒神开窍、 化痰通腑、 平肝息风、化痰通络为主要治法。1中脏腑（1）痰热内闭证 治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药： 羚羊角汤加减。羚羊角粉冲、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、生地、 丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。 羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉 冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白 芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。中成药： 灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散、珠珀猴枣 散等。（2）痰蒙清窍证 治法：燥湿化痰，醒神开窍推荐方药：涤痰汤

6、加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖 蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。（3）元气败脱证治法：益气回阳固脱。 推荐方药：急予参附汤加减频频服用，人参 另煎兑服、附子 先煎半小时 等。 2中经络（1）风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤 后下、生石决明 先煎 、川牛膝、黄芩、 山栀、夏枯草等。中成药：天麻钩藤颗粒等。（2）风痰阻络证治法：息风化痰通络。推荐方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当 归、桃仁、红花、川芎

7、等。中成药: 中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。（3）痰热腑实证治法：化痰通腑。 推荐方药： 星蒌承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。 大承气汤加减。大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。 中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。（4）阴虚风动证 治法：滋阴息风。推荐方药： 育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤 后下、天麻、丹参、白芍等。 镇肝熄风汤加减。 生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、 天冬9g、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。（5）气虚血瘀证 治法：益气活血。 推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花

8、、赤芍、川芎、 地龙等。中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。 3常见变证的治疗 中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆 如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者， 可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥 起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄 后下、芒硝 冲服、厚朴、枳 实、沉香粉 冲服以通腑泄热，和胃降逆。如烦热症状减轻， 但仍呃声频频， 可予平逆止呃汤 （经验方） 治疗。炒刀豆、 青皮、枳壳、旋覆花 包、制半夏、枇杷叶、莱

9、菔子，鲜姜以和胃理气降逆。兼有 气虚者，可加生晒参。（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质 红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者， 可予犀角地黄汤加减。 水牛角先煎，生地、 赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生 大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液1中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注； 痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注； 元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的 中药注射液静脉滴注。2中经络 （1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、

10、丹 红注射液、川芎嗪注射液、 三七总皂苷注射液、 灯盏细辛注射液等可以选择使用。（2）辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如 苦碟子注射液等。（三）针灸治疗 1应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。 2治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位 配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、 眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3针灸方法临床可分为中脏腑、 中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。 主穴： 肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、 昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、

11、太冲；脱证加关元、气海、神阙。 在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、 便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等， 或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、 按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方 法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临 床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、 病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技 术等。（1）醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。 主穴：内关、水沟、三阴交 辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：吞咽障碍加

12、风池、 完骨、天柱；手指握固加合谷； 语言不利加上廉泉， 金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪；风痰阻络 者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、 气海；阴虚风动者，加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓；上肢不遂者， 加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑 闭证加十二井穴（点刺出血） 、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。操作：先刺双侧内关穴，直刺 0.51 寸，采用捻转提插相结合的泻法，操 作 1 分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺 0.3 0.5 寸，用重雀啄泻法，以眼 球湿润或流泪为佳。刺三阴交时

13、，沿胫骨内侧缘与皮肤成45°角，进针 1 1.5寸，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法，使下肢抽动 3 次。刺极泉时，在原穴位 置下 1 寸心经上取穴，避开腋毛，直刺 11.5 寸，用提插泻法，以患者上肢抽 动 3 次为度；尺泽屈肘成 120度角，直刺 1 寸，提插泻法，使前臂和手指抽动 3 次；委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺 0.5-1 寸，用提插泻法使下肢抽动 3 次。 风池、完骨、天柱均针向喉结，进针 2-2.5 寸，采用小幅度高频率捻转补法 1 分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针 1-1.5 寸，采用提插泻法，使 患者第二手指抽动或五指自然展开为度。 上廉泉针向舌根 1

14、.5-2 寸，用提插泻法； 金津、玉液用三棱针点刺出血 1-2 毫升。 丘墟透照海穴约 1.5-2 寸，局部酸胀为 度。每日针刺 2 次，十天为一个疗程，持续治疗 3-5 个疗程。（2）项针治疗假性延髓麻痹适应症 : 假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取0.40 X 50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供 血，刺入约 1-1.5 寸，针尖稍向内下方， 施以每分钟 100转捻转手法各约 15秒， 留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用 60mn长针 向舌根方向刺入约 1-1.5 寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入 0.3 寸，上述各穴 均需快速捻转行针 15 秒后出针，不

15、留针。注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚 弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症 : 中风失语症。操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用2830 号 11.5 寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射 区中心。得气后以180200次/分的频率捻转1 2分钟，留针30分钟，中间行 针1 次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。注意事项：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不 止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。4治疗设备根据病情需要和临床症状，可选用以下设备： 多功能艾

16、灸仪、数码经络导 平治疗仪、 针刺手法针疗仪、 特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、 智能通络治 疗仪等。（四）推拿治疗 依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗， 可使用不同手法以增加全关节活动度、 缓解疼痛、 抑制痉挛和被动运动等。 避免 对痉挛组肌肉群的强刺激 ,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏 法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（五）熏洗疗法中风病（脑梗死）常见肩 - 手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到 瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证论治为原 则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日 12次或

17、隔日 1 次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。（六）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水 疗法等。（七）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗， 参考 2010 年中华医学会神经病学分 会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、 血压血糖的调整、 颅内高压和脑水肿、 合并 感染及发热的处理原则与方法等。 （具体内容参照指南原文）（八）康复训练康复训练内容包括良肢位设定、 被动关节活动度维持训练、 体位变化适应性 训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项 内容。

18、（九）护理 护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管 护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。四、疗效评价（一）评价标准1中医证候学评价： 通过中风病辨证诊断标准 动态观察中医证候的改变。2疾病病情评价：通过 Glasgow昏迷量表（GCS、美国国立卫生研究院卒 中量表（NIHSS评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等； 通过 Barthel 指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良 Rankin 量表评价病残程度。3神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损 症状和并发症进行评价， 可通过实验室检查和相关量表进

19、行评价。 如通过简短精 神状态量表（ MMSE 评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障 碍等。（二）评价方法 可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1 入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS量表、NIHSS量表等进 行评价。2 .入院1520天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel 指数等评价。五、中医治疗难点分析据有关资料统计， 即使在经济发达的国家和地区， 能够接受溶栓治疗的脑梗 死患者也只有 4-6%。其中，最主要的原因是发病时间窗的限制，以及出血并发 症的影响。在我国，有条件接受溶栓治疗的患者就更少。因此，大部分脑梗死患 者可以接受中医药治疗。 中风病的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方 案的研究， 其研究模式和研究成果与临床实际结合得更加紧密。 多项研究结果表 明，中医药在治疗脑梗死上具有一定优势， 主要体现在降低病死率、 减轻病残程 度、提高患者生活质量等方面。 但临床中在脑梗死病程的某些时段采用单一中医 药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：1脑梗死患者出现严重并发症时，如：脑水肿、肺部感染、泌尿系感染、 消化道出血、癫痫持续状态、肺水肿等需要采取中西医结合的治疗方