归档住院病历质量管理和持续改进(等级医院评审PDCA参考模版)

1、浙江省衢州市区人民医院归档住院病历质量管理与持续改进( 等级医院 PDCA 参考模版 )发现问题：入院记录中诊断不规范成立改进小组：组长： a组员： b 、c、d 、e现行的病历质控流程：病人出院主管医生完成病历书写主治医师审签科主任审签科室质控医生和护士审签送病案室医务科专职人员抽查发现问题整改无问题归档工整改意作见得不忙人员到落实质控员无积极性管理意识不强工作忙科主任部分科主任管理经验不部分人员责任心基础知识不扎实不强书写规范不熟悉他科疾病难以诊书写医师不熟悉 ICD 编自我保护意识工作忙诊不强断不职能部门监管不到位工作量大人员少他人影响规嘈杂范办公地点拥挤培训少存在他科治疗信息系统故障多

2、其他环境PDCA制定改进计划（Plan ）1 、收集 2011 年 1月 1 日2011年 4 月 30 日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据。1 月份2 月份3 月份4 月份合计每 周累计期 平百分抽查归档病历数3072393122951153均 次比数缺补充诊断32916307.537.0%不诊断名称不规范15139287.071.6%规缺修正诊断101461.579.0%范诊断依据不足060061.586.4%内主诉与主诊断不符210251.2592.6%容诊断符合情况错填102030.7597.5%诊断顺序不规范030030.75100%合计81725318120.252 、改善诊

3、断规范书写要因及对策分析问原因分析对策方案分数采纳负责人对策题编号为基础知识不扎实加强“三基三严”培训52F1鼓励在职继续教育46×何对 2010 版病历由科教科与医务科组织73X2诊书写基本规范不培训，并进行考核断熟悉书要求科室尽量安排休息40×写工作繁忙增加人员27×不加强责任心的宣传教育46×规书写者责任心不强不能胜任者调至档案室45×范加大奖惩制度39×自我保护意识淡薄加强法律教育46×科室质控员增加待遇35×积极性不足取得科主任支持47×建立科主任是质量管理45×科主任管理意识第一责任

4、人制度不强科主任培训35×科主任到上级医院轮训26×建立制度×职能部门监管不力加强运行病历的监控52D3电子病历实施60D4加大处罚力度30×办公室条件差改善办公条件23×信息故障多信息科加强信息维护46×注：全体人员就每一评价工程，依可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。评价方式：优5 分，可3 分，差1 分，共： 5人，总分75 分。以 80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50 分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出 4 个对策。3、设定改善目标目标：入院记录诊断规范性改善前，每周期不规范20.2

5、5 例目标值： 10.125 例改善幅度 50目标值现况值改善值现况值（现况值×圈能力） 20.25 （ 20.25 ×50 ） 10.125 例改善前柏拉图87.57120.00%797.50%100%100.00%686.40%92.60%79.00%80.00%571.60%460.00%337.00%40.00%21.51.51.250.750.7520.00%100.00%断范断足符填范诊规诊不不错规充不正据断况不补称修依诊情序每周期平均次数缺名缺断主合顺断诊与符断累计百分比诊诉断诊主诊实施计划（ Do ）1 、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要

6、内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2 、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行病历书写基本规范培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订柯城区人民医院病历书写与管理规范，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。3 、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。4 、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。检查评估实施结果 (Check)：5 月份6 月份7 月份合计每 周 期累计百抽查归档病历数

7、283225188696平 均 次分比 %数不诊断名称不规范24393.047.7%规缺补充诊断12362.068.2%范诊断依据不足10232.095.5%内主诉与主诊断不符10010.33100%容缺修正诊断00000100%诊断符合情况错填00000100%诊断顺序不规范00000100%合计568197.33监测指标及结果3.5120.00%33100%100%100%100%100.00%95.50%2.580.00%22268.20%每周期平均次数60.00%1.547.70%累计百分比40.00%10.50.3320.00%00000.00%范断足符断填范规诊不不诊错规不充据断正况不称补依诊修情序名缺断主缺合顺断诊与符断诊诉断诊主诊8765432107.5731.521.251.50.750.750.330000符断断范填足范改善前不诊诊规错不规断充正不况据不数量诊补修称情依序主缺缺名合断顺改善后与断符诊断诉诊断诊数量主诊计划的实施并持续改进(Act) ：效果确认目标达标率(改善后 - 改善前 )/( 目标值 - 改善前 )×100 = （6.33-20.25 ）/ （10.125-20.25 ）×100% =13.92/10.125 ×100% =137.5%继续改善对策： （时间 20