医院感染管理质量评价试行标准

1、.蚆芃莂薃螈肆芈薂袁芁膄薁羃肄蒃蚀蚃袇荿虿螅肂芅蚈袇袅膁蚇蚇肀膇蚇蝿羃蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃螃螆羀蒂螂袈膅莈螂羀羈芄螁螀膄芀莇袂肆膆莆羅节蒄莅蚄肅莀莅螇芀芆莄衿肃膂蒃羁袆蒁蒂蚁肁莇蒁袃袄莃蒀羆膀艿葿蚅羂膅葿螈膈蒃蒈袀羁荿薇羂膆芅薆蚂罿膁薅螄膅肇薄羆羇蒆薃蚆芃莂薃螈肆芈薂袁芁膄薁羃肄蒃蚀蚃袇荿虿螅肂芅蚈袇袅膁蚇蚇肀膇蚇蝿羃蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃螃螆羀蒂螂袈膅莈螂羀羈芄螁螀膄芀莇袂肆膆莆羅节蒄莅蚄肅莀莅螇芀芆莄衿肃膂蒃羁袆蒁蒂蚁肁莇蒁袃袄莃蒀羆膀艿葿蚅羂膅葿螈膈蒃蒈袀羁荿薇羂膆芅薆蚂罿膁薅螄膅肇薄羆羇蒆薃蚆芃莂薃螈肆芈薂袁芁膄薁羃肄蒃蚀蚃袇荿虿螅肂芅蚈袇袅膁蚇蚇肀膇蚇蝿羃蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇

2、蚄蚄膇膃螃螆羀蒂螂袈膅莈螂羀羈芄螁螀膄芀莇袂肆膆莆羅节蒄莅蚄肅莀莅螇芀芆莄衿肃膂蒃羁袆蒁蒂蚁肁莇蒁袃袄莃蒀羆膀艿葿蚅羂膅葿螈膈蒃蒈袀羁荿薇羂膆芅薆蚂罿膁薅螄膅肇薄羆羇蒆薃蚆芃莂薃螈肆芈薂袁芁膄薁羃肄蒃蚀蚃袇荿虿螅肂芅蚈袇袅膁蚇蚇肀膇蚇蝿羃蒅 医院感染管理质量评价试行标准（三级医院）江苏省卫生厅二四年八月主要内容基本要求考 评 细 则标准考评方法扣 分 标 准1.组织管理（15分）1-1 医院感染管理委员会（3分）1-1-1委员会由院长或分管院长领导，至少每半年召开一次工作会议研究医院感染相关问题。0.5查阅资料未做到扣0.5分。1-1-2 各项规章制度齐全，将医院感染管理工作纳入全院医疗管理工

3、作及考核范围。2查阅资料规章制度不齐全扣2分，未纳入全院医疗管理工作及考核范围扣1分。1-1-3 切实履行应有的职能。0.5查阅资料未做到扣1分1-2 感染管理科（10分）1-2-1 具有实际工作能力的专职人员数量不低于国家标准，并相对固定。科室负责人具备副高以上职称。2查阅资料数量低于国家标准扣2分。人员不固定扣1分。不具备副高以上职称扣0.5分。1-2-2 上岗工作一年后专职人员持证上岗率100%。 1查看上岗证1人无证扣0.5分。1-2-3 参与医院改建、扩建和新建的方案讨论。1查阅资料未做到扣1分1-2-4 对全院各级各类人员进行培训。2现场调查抽查各类人员医院感染管理知识。知晓率70

4、%扣1分；50%扣2分。1-2-5专职人员必须经过省级以上专业知识培训；每年继续教育学时达标；每二年接受一次国家级继续教育专业知识培训。3现场调查抽查专职人员对全院医院感染管理掌握程度。有一处原则性错误或与其实际情况不符扣2分 1-2-6 每半年向医院感染管理委员会书面报告医院感染管理综合状况，并向全院通报。每月对全院感染管理工作检查，并向临床科室书面反馈监测结果，有改进措施。1查阅资料现场调查未及时向感染管理委员会及全院通报扣0.5分；未做到每月检查,、扣0.5分；未向科室书面反馈扣0.5分。附：开展医院感染专题研究，每年有相关论文在正式刊物发表。查论文及科研资料开展医院感染专题研究加1分，

5、每增加一篇论文加0.5分。1-3 科室管理小组（2分）1-3-1 及时发现医院感染病例，并上报医院感染管理科。1查阅资料未做到扣1分1-3-2 发现问题，采取有效措施进行控制。1查阅资料未做到扣1分2.医院感染监测（30分）2-1 医院感染病例监测（15分）2-1-1 采用前瞻性方法进行全面综合性监测，方法正确。每年开展12项目标性监测。5查阅原始资料监测方法不正确扣3分；未开展目标性监测扣2分。2-1-2 开展对医院感染病原体分布及其耐药性监测。2查阅原始资料未做到扣1分。2-1-3 开展医院感染漏报调查，调查样本量不少于监测病人数的10%，漏报率20%。3查阅资料查阅病历未做到酌情扣分。2

6、-1-4 及时发现医院感染流行或暴发趋势，并采取正确的调查与控制措施。5查阅资料未做到扣5分。2-2 消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测（15分）2-2-1 根据国家规定，定期进行各项监测，方法正确。10查阅资料现场考核未定期开展消毒灭菌效果监测扣1分；监测项目少一项扣2分；方法不正确扣2分2-2-2 灭菌合格率达到100%，监测结果异常有解决措施。5查阅资料未做到扣5分。3-1 消毒灭菌与隔离（10分）3-1-1 医院制定的消毒隔离制度在全院各部门落实，无违反消毒隔离原则及无菌技术操作规范的现象。6现场调查有违反消毒隔离原则的现象扣2分，有违反无菌技术操作规范的现象扣2分，造成重大隐患的扣10

7、分。3-1-2 医护人员进行诊间操作时洗手或消毒手或更换手套。配有流水洗手设施或快速手消毒剂。3现场调查没有设施扣2分；发现1人次未做到扣0.5分（续表）主要内容基本要求考 评 细 则标准分考评方法扣 分 标 准3.医院感染的控制（30分）3-1-3 医院感染控制措施符合标准预防要求，并有相应的隔离方法。1现场调查发现一项未做到扣0.5分。3-2 消毒药械的管理（6分）3-2-1 感染管理科对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。2现场调查一项未做到扣1分3-2-2 使用部门准确掌握消毒药械的使用范围、方法及注意事项等。4查阅资料现场调查一项未做到扣2分。3-3 一次性使用无菌医疗用

8、品的管理（3分）3-3-1 一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用及使用后处理符合规范。 3 查阅资料 一项未做到扣1分3-4 抗感染药物的应用管理（3分）3-4-1 协助进行合理使用抗感染药物的管理。1查阅资料未做到扣1分3-4-2 医院感染病人病原学送检率80%。2查阅资料现场调查每下降20%扣1分。3-5 医院职工的感染管理（3分）3-5-1 有职工暴露感染后的紧急处理。1查阅资料未做到扣1分。3-5-2 具备必须的防护用品，并能正确、合理、有效地使用。1现场调查未做到扣1分。3-5-3 对职工进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识培训。1现场调查未做到扣1分。3-6 医疗废物的管理 （

9、5分）3-6-1 包装物与容器符合国家规定。外标识明确。1现场调查未做到扣1分。3-6-2 医疗废物按照国家规定分类收集。1现场调查未做到扣1分。3-6-3医疗废物运送、暂贮地或出处符合国家要求。2现场调查查阅资料一项未做到扣1分。3-6-4 医院内医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。1查看3年登记资料未做到扣1分。4.重点部门的医院感染管理（25分）重点部门的医院感染管理每次检查确定1-2个重点部门，对其制度的落实、布局及流程的合理性、工作人员的无菌操作、各项消毒隔离措施的执行、各种监测方法及记录情况进行详细检查。（详细内容见“附表”）附表：A内镜室的医院感染管理（25分）考评细则标准考

10、评方法扣分标准制度及落实2查阅资料现场调查一项措施不落实扣1分分诊疗室（含诊疗床、吸引器、治疗车）、消毒室不同部位诊疗应分室1现场调查无消毒室扣0.5分、诊疗室设备不全扣0.5分各部位诊疗未分室扣1分内镜及附件数量与接诊人数相适应（如胃镜每镜不得超过3人/小时）6查阅登记内镜数量不符合扣3分;附件数量不符扣3分清洗消毒设备（如流动水槽、负压吸引器、计时器等）4现场调查缺一项扣2分酶洗液、消毒剂选择合理、浓度适当、在有效期内5现场调查一项不符合扣2分清洗消毒登记1查阅登记缺一项扣0.5分工作人员接受培训3现场考核清洗消毒有原则错误扣2分/人有工作服、防渗透围裙、手套1现场调查缺一项扣0.5分消毒

11、液监测2现场考核查阅资料未开展扣1分方法不正确扣1分B消毒供应室的医院感染管理（25分）考评细则标准考评方法扣分标准有医院感染管理制度及落实2现场调查无制度扣1分有制度未执行扣1分三区划分清楚、路线、人流、物流由洁到污强行通过，不得逆行3现场调查三区划分不清扣3分路线有逆行扣2分必备去污清洗设备满足去污清洗六步骤2现场调查缺一项扣1分，有自动清洗消毒机、超声清洗机等先进设备每1台加0.5分压力蒸汽灭菌器并运行良好5现场调查无设备扣5分,运行异常扣3分消毒员持证上岗基础知识考核3现场调查无证扣2分考核有原则错误扣2分灭菌物品合格；无菌间管理符合规范2现场调查灭菌包不合格扣1分无菌间管理不符合规范

12、扣2分工艺监测每锅进行化学监测（包外指示胶带、大包包内指示卡）、B-D试验生物监测每月进行8现场调查一项不符合标准扣2分C手术室的医院感染管理（25分）考评细则标准考评方法扣分标准有医院感染管理制度并落实2查阅资料未做到扣2分布局合理,污染区、清洁区、无菌区分区明确3现场调查未做到扣3分天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、无积灰，有良好的排水系统3现场调查未做到扣1分手术室设无菌、一般、隔离手术间；每间限置一张手术床2查阅资料现场调查未做到扣2分有空气消毒设施并每日消毒或层流手术室管理符合要求2查阅资料现场调查无设施扣2分，有设施但操作有误扣1分有严重违反原则问题扣2分手术器具一用一灭菌，各种

13、物品消毒符合要求10现场调查发现一项违反消毒原则（如采用甲醛自然熏蒸）扣2分、发现一个过期包扣2分洗手刷一用一灭菌2现场调查未做到扣2分工作人员遵守无菌技术操作规程3现场调查发现一人违反扣1分执行卫生、消毒制度，每周固定卫生日2现场调查台面、地面有积灰、血迹等扣1分；手术间不整洁等扣1分废弃物分类管理2现场调查未做到扣2分各项监测定期开展4查阅资料现场调查一项未定期监测扣2分、方法不正确扣2分D ICU的医院感染管理（25分）考评细则标准考评方法扣分标准有医院感染管理制度并落实1查阅资料现场调查未做到扣1分布局合理，分治疗区、监护区；有流动洗手设施；监护区每床使用面积不少于9.5m24现场调查

14、一项未做到扣2分感染病人分开安置，采取相应隔离措施1现场调查未做到扣1分工作人员穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手2现场调查一项未做到扣1分一次性用品有效期内使用1现场调查未做到扣1分严格执行无菌技术操作规程（含各种留置管路）4现场调查发现一人违反扣1分加强抗生素管理及耐药性监测5查阅资料现场调查发现一处违反扣1分各种物品消毒方法合理5现场调查发现一处违反扣1分严格探视制度1现场调查发现探视者未换鞋、戴帽子、口罩扣1分；探视超过2人扣1分每月空气、工作人员手监测1查阅资料现场调查未做到扣1分，方法不对扣0.5分E 血液净化室的医院感染管理（25分）考评细则标准考评方法扣分标准有健全的管理制

15、度并落实2查阅资料现场调查未做到扣2分布局合理，治疗室、水处理室、储存室、办公室、待诊室分开4现场调查一项未做到扣1分对血液透析机定期消毒、透析器、管路一次性使用4现场调查一项未做到扣4分工作人员更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手5现场调查一项未做到扣1分传染病患者专机透析3现场调查未做到扣2分出口、入口透析液的监测（定性及定量）每月进行7查阅资料现场调查未做到扣5分，已做方法不正确扣4分，结果有异常时未增加采样点扣1分。F 治疗室的医院感染管理（25分）考评细则标准考评方法扣分标准有医院感染管理制度并落实2查阅资料现场调查未做到扣2分布局合理，清洁区、污染区分区明确，有流动洗手设备3现场调查

16、未做到扣3分医护人员衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程5现场调查发现一处违反扣1分抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时4现场调查发现一处违反扣1分酒精等中效消毒剂每周更换2次、容器灭菌2次；无菌储槽打开后使用不超过24小时4现场调查发现一处违反扣1分治疗车上层为清洁区、下层为污染区；进入病房的治疗车配有手消毒剂4现场调查发现一处违反扣1分无菌物品按灭菌日期依次放入专柜3现场调查物品摆放无序扣2分、发现一个过期包扣2分说明：二级及其它医疗机构参照执行。 膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿袆节蒆薅袆蒄蚁羄袅膄薄衿袄芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒁莅羀袁膀薁袆羀节莃螂羀莅蕿蚈罿肄莂蚄羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄薇肄莆蒇袅肃肅蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂莆袈肈芄薁螄肈莆莄蚀膇肆薀薆膆膈莃袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿袆节蒆薅袆蒄蚁羄