第四节肿瘤的治疗（精编版）

1、第四节肿瘤的治疗问题：癌症 死亡 ？恶性肿瘤 “不治之症”？ 肿瘤的主要治疗方法外科治疗放射治疗 化学治疗 生物治疗 中医药治疗其它治疗综合治疗及规范化治疗1、肿瘤的外科治疗手术是最古老的肿瘤治疗方法。自1890 年 halsted对乳腺癌的治疗奠定了现代肿瘤外科的基础，即把肿瘤连同周围软组织整块切除，并加上区域淋巴结清扫。1.1 肿瘤外科的应用1.1.1 用于肿瘤的预防1.1.2 用于肿瘤的诊断1） . 细针吸取细胞学2） . 针吸活组织检查组织学3） . 切取活检切除小块送活检4） . 切除活检切除整个瘤体送检5） . 开胸或开腹探查1.1.3 用于肿瘤的治疗肿瘤外科治疗的适应症期肿瘤是必

2、须积极手术治疗的，此期手术效果最好；、期肿瘤也应积极手术治疗；期由于多有远处转移，原则不行手术。肿瘤外科治疗的类型根治性手术：原发肿瘤切除、区域淋巴结清扫、保全器官功能；姑息性手术：减瘤防变； 转移癌和复发癌的手术； 重建手术；肿瘤急症的外科处理。1.1.4 肿瘤外科的其它方法1） . 化学外科2） . 冷冻外科3） . 激光外科4） . 微创外科5） . 远程外科2、肿瘤的放射治疗放射治疗简称放疗，是利用放射线治疗肿瘤的方法，又称放射肿瘤学，包括放射物理学、放射生物学和临床放疗学。1895 年伦琴发现了 x 线， 1898 年居里夫人发现了放射性元素镭，1899 年镭首次被试用于治疗肿瘤病人

3、， 1936 年有报道用千伏x线进行外放疗的结果。当代各种放疗设备问世，放疗成为肿瘤的主要治疗方法之一，大约70%的肿瘤病人在病程中接受放疗。2.1 放射物理学2.1.1 放射线的种类放射性核素释放的、射线。x线治疗机和各种加速器产生的不同能量的x线。各类型加速器产生的电子束、中子束、质子束、负介子束及其它重粒子束。剂量概念：通用gy(戈瑞， gray) ，系吸收剂量单位， 1gy为 1j/kg 。另一剂量单位为 cgy，100cgy=1gy。2.1.2 放疗常用治疗方式和放疗设备千伏 x 线治疗机浅表肿瘤；钴 60（60co）治疗机深部肿瘤；直线加速器（电子线、 x线）大部分肿瘤； 中子（回

4、旋）加速器损伤大，少用；质子加速器体腔深部肿瘤；近距离放射：插植、贴置或叫后装。辅助设备： ct系统；模拟机；计划系统（tps）。2.2 放射生物学2.2.1 分子细胞水平的生物效应直接作用： dna链产生单链或双链断裂；间接作用：水分子受照后电离，产生自由基和过氧化物，对dna分子破坏； 直接效应和（或）间接效应造成细胞出现两种形式的损伤，即致死性损伤和亚致死性损伤，亚致死性损伤的细胞部分可以修复，恢复原来的形态和功能， 如细胞不能修复， 则损伤会进一步发展为致死性损伤。受照后细胞转归： 细胞间期死亡；分裂死亡（分裂流产） ； 巨核怪细胞后死亡；再分裂死亡；损伤修复。2.2.2 组织水平的生

5、物效应：受照后组织变化： 细胞周期再分布（近分裂） ；乏氧细胞再充氧；再增殖（更快）；早期反应， 90 天内，可逆； 晚期反应， 90 天后，不可逆。2.2.3 放射治疗肿瘤的原理肿瘤组织和正常组织受照后修复能力不同；分割照射使正常组织及时修复，而肿瘤组织来不及修复；正常组织和肿瘤组织放射敏感性不同；不同肿瘤放射敏感性不同；分化越差，放射越敏感。2.3 临床放疗学2.3.1 临床放疗的目的分类根治性放疗：根治肿瘤，病人可以长期生存而无严重的并发症；姑息性放疗：常用于晚期病人，包括局部肿瘤晚期或已发生了远处转移，放疗已不可能根治肿瘤，仅为缓解病人临床症状。预防性放疗：对临床容易发生转移的组织的器

6、官提前进行的照射。2.3.2 放疗的适应症对放射线敏感的恶性肿瘤： 高度敏感：淋巴造血系统肿瘤及部分未分化；中度敏感： 大多数鳞状上皮癌；低度敏感：腺癌、软组织及骨肉瘤；手术前后需辅助放疗的病人。2.3.3 放疗的禁忌症晚期肿瘤造成的严重贫血、恶液质；肿瘤侵犯已出现严重合并症，如食管癌瘘道； 外周血像过低 wbc<3×109/l ；plt<80×109/l 。2.3.4 临床放疗的进展（1） 非常规分割放疗超分割放疗：单次剂量低，每天照射 2-3 次，间隔时间 6 小时，总剂量增加 15%-20%，总治疗时间与常规分割相近。加速超分割：缩短疗程，总剂量略低于常规

7、分割，避免再增殖。（2） 立体适形和束流调强适形放疗（3-dcrt和 imrt）：三维立体尽量与肿瘤形态相适应，甚至在同野内束流强度不同的放疗；（3） 立体定向放疗： - 刀和 x-刀。3、肿瘤的化学治疗恶性肿瘤的化学药物治疗简称化疗，是内科治疗的主要措施，因此常用内科治疗代 指化疗。开始于 1946 年 gilman 用氮芥治疗淋巴瘤和1948 年 farber 用甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞性白血病。是目前恶性肿瘤全身治疗的主要手段。3.1 化疗在肿瘤治疗中的作用化疗可治愈（治愈率在30%以上）：滋养细胞肿瘤、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、急性白血病等；术后辅助化疗可提高治愈率：乳腺癌、大肠癌、卵巢癌

8、等；明显延长生存期（治愈率在30%以下）：肺癌、胃癌、大肠癌等；有一定疗效，但尚未证实可以延长生存期：肾癌、黑色素瘤、子宫内膜癌等； 对大多数肿瘤患者来说，化疗仍是姑息治疗方法。3.2 化疗药物的分类化疗药物的细胞动力学分类法细胞周期特异性药物 (ccsa)：仅对细胞周期中某期（尤其s 期、m期）有作用。持续给药维持有效的血药浓度可提高疗效。细胞周期非特异性药物 (ccnsa：)对细胞周期中各期（主要是g1期及 m期）均有作用对增殖细胞均有杀伤作用。对肿瘤细胞的杀伤作用在一定范围内与剂量呈正相关，因此大剂量间断给药优于小剂量连续给药。化疗药物的传统（来源和作用机制）分类法：烷化剂：通过其烷化基

9、团直接与dna分子形成交叉连结，或在dna、rna分子和蛋白质之间形成交联，导致dna键断裂和影响rna和蛋白质的合成，抑制细胞分裂导致细胞死亡（为 ccns）a。常用药物有： 氮芥（hn2）、环磷酰胺（ ctx）、消瘤芥（ at-1258）、 n-甲酰溶肉瘤素（n-甲）、卡氮芥（ bcnu）、环己亚硝脲（ ccn）u、甲环亚硝脲（ me- ccn）u。由于该剂在体内的半衰期较短，应采用大剂量短疗程间歇用药，以提高杀伤力，减轻对骨髓的积累毒性。抗代谢药：能干扰细胞代谢物的生成和作用，抑制细胞的 dna合成，抑制细胞增殖，导致细胞死亡，常作用于 s期（为 ccsa）。常用药物有：甲氨喋呤（ mt

10、x）、氟脲嘧啶类（ fu）、阿糖胞苷（ ara-c）、嘌呤类（巯鸟嘌呤、硫嘌呤） 、三尖杉酯等。抗肿瘤抗生素：是从微生物发酵液中提取的一种具有抗肿瘤作用的药物，同时兼具抗菌作用。该类药可引起 dna双链的解离， 干扰 dna的转录和 mrna的生成。为 ccns。a放线菌素 d(dact、)光辉霉素 (mth)。丝裂霉素（ mm）c、博莱霉素 (blm)、阿霉素 (adm)、柔红霉素 (drn)、植物类：是从植物或中草药中提取的具有抗肿瘤作用的药物，其有效成分多为生物碱，能抑制细胞的有丝分裂（m期）肿瘤细胞死亡（为ccsa）。常用药物有：长春新碱（ vcr）、长春碱（ vlb）、喜树碱（ cp

11、t）、秋水仙酰胺 (colm)、三尖杉酯碱、长春酰胺（ vds）、鬼臼毒素（ vp-16、vm-26）、诺维苯（ nvb）、泰素（紫杉醇）、泰索帝（紫杉特尔， docetaxel ）。激素： 某些肿瘤的生长和发展与激素有一定关系（如乳腺癌、 前列腺癌、卵巢癌、甲状腺癌，激素失调可诱发肿瘤，利用激素调节也可有效地抑制肿瘤的生长。常用的药物有：性激素：如雌激素、雄激素、孕激素；肾上腺皮质激素（acth、pdn、dxm）；其他激素：如甲状腺素；杂类：近来在抗肿瘤药物方面又发现不少新的类型药物（如金属络合物），疗效确切，但部分作用原理尚不清楚，有待进一步研究。常用的有：甲基苄肼（pcb）、羟基脲（ h

12、u）、顺氯氨铂（ pdd）、抗癌锑（ sd-71）、氮烯咪胺（ dtic）。3.3 化疗的适应症和禁忌症适应症： 对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，化疗为首选治疗，且部分通过化疗可以治愈，如白血病；化疗是综合治疗的重要组成部分，如淋巴瘤、绒癌；综合治疗中用化疗控制远处转移，提高局部缓解率，如肾母细胞瘤已部分可获治愈；辅助化疗、新辅助化疗；晚期肿瘤或手术、放疗后复发转移的病人；姑息性治疗，缓解症状， 延长寿命。禁忌症：明显衰竭或恶液质； 骨髓储备功能低下， 治疗前白细胞 3.5 × 109/l 、血小板 80×109/l者；心血管、肺、肝、肾功能损害者；严重感染、高热、水、电解质及

13、酸碱平衡失调者；胃肠道梗阻者。3.4 化疗药物的使用1） 单药化疗： 使用一种物化疗，毒性大，易耐药，疗效有限，少用。2） 联合化疗： 使用两种或两种以上药物化疗，增效不增毒，疗效提高，是主要的化疗形式，可达到单药无法达到的效果。肿瘤细胞的增殖并不同步，细胞群中的细胞处于细胞周期的不同时相，而作用于各时相的有效药物不同，因此为联合化疗提供了理论依据。联合化疗时，每个药物在人体允许的范围内可达到最大细胞杀伤；肿瘤细胞具有异质性，联合不同的药物可对肿瘤细胞有更广泛的作用；联合化疗可防止或减慢耐药性的产生。3.5 临床化疗的形式根治性化疗；姑息性化疗；辅助化疗；新辅助化疗；腔内化疗；研究性化疗。3.

14、6 化疗的毒副反应局部反应 ：局部药物渗漏后的组织反应；栓塞性静脉炎。全身反应：化 疗初期最常见的反应是变态反应、发热、造血系统抑制、消化道反应，长期化疗几乎损害全身各系统，累及多个器官， 甚至第二原发肿瘤。 具体如： 消化道反应， 骨髓抑制，肺损害，心脏损害，脱发，肝损害，肾和膀胱损害，过敏反应，神经毒性。4、肿瘤的生物治疗生物治疗可以调整宿主的主动防御机制，控制肿瘤的生长乃至使其消退，成为继手术、放疗、化疗后的肿瘤的第四种治疗模式。4.1 细胞因子： 白细胞介素（ il ）：如 il-2 ，干扰素（ inf），肿瘤坏死因子（ tnf）。4.2 过继性免疫治疗是通过输注免疫活性细胞来增强肿瘤

15、患者的免疫功能，以达到抗肿瘤效果的免疫治疗方法。自体细胞免疫治疗：根据非正常细胞免疫学原理，诱发人体自身产生大量具备免疫杀伤作用的特异性细胞毒t 淋巴细胞（ctl），对肿瘤细胞进行精确性、 特异性、靶向性、主动式攻击，杀灭体内的肿瘤细胞。具体方法是：通过提取患者体内不成熟的免疫细胞（采血），在实验室中进行活化培养使其具有高效识别和细胞的能力后，再回输患者体内。自体细胞免疫治疗：自体细胞免疫疗法主要分为：、细胞因子诱导的杀伤细胞（cik）疗法；、树突状细胞（ dc）疗法；、 dc-cik 细胞疗法；、自然杀伤细胞(nk)疗法；、 dc-t 细胞疗法。4.3 分子靶向治疗分子靶向治疗，是在细胞分子

16、水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿 瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波 及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。根据药物的作用靶点和性质，可将主要分子靶向治疗的药物分为以下几类：1）、小分子表皮生长因子受体 （ egfr）酪氨酸激酶抑制剂， 如吉非替尼 (gefitinib，iressa,易瑞沙）；厄洛替尼（ erlotinib,tarceva）；）抗 egfr的单抗，如西妥昔单抗（cetuximab,erbitux）；）抗 her-2的单抗

17、，如赫赛汀（ trastuzumab,herceptin）；） bcr-abl酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼（imatinib）；）血管内皮生长因子受体抑制剂，如bevacizumab(avastin）；）抗 cd20的单抗，如利妥昔单抗（rituximab ） 。5、肿瘤的中医药治疗肿瘤用中医药治疗在我国已有悠久的历史，中医中药治疗肿瘤不仅可以控制肿瘤，改善症状，提高生活质量，而且与手术、放射、化疗、生物等治疗方法有机地结合起来可以增强它们的疗效，同时还可以减轻它们所引起毒副反应。目前中医药主要用于减轻病人放、化疗的毒副作用，放、化疗的增敏，预防肿瘤复发或转移，改善病人的生活质量，延长生存期。

18、6、肿瘤的其它治疗介入治疗： 是在影像导向下，将特制导管插入肿瘤病变区，化疗药物通过导管进入肿瘤组织，其特点就是微创性、定位准确、操作简单、可重复操作、疗效高，并发症少等优点。内分泌治疗：应用内分泌的理论、方法、药物来治疗激素相关性肿瘤。消融治疗： 是指在影像设备的引导下， 经皮穿刺肿瘤组织， 利用物理或化学的方法， 直接使肿瘤坏死，以达到原位灭活癌组织的目的。包括射频消融、超声聚焦刀、微波凝固、冷冻消融、激光和化学消融疗法等。热疗：是将组织加热至能够杀死癌细胞的温度，以达到治疗肿瘤。7、肿瘤的综合治疗及规范化治疗7.1 肿瘤多学科综合治疗：7.1.1 概念根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善生活质量。7.1.2 肿瘤多学科综合治疗组成员首诊医师、放射诊断学者、病理学者、外