cal_全程干预整理

1、1会计学cal_全程干预整理全程干预整理 部分国家骨质疏松性骨折部分国家骨质疏松性骨折的患病率已经的患病率已经高于乳腺癌、高于乳腺癌、心肌梗塞与中风心肌梗塞与中风常见疾病发生率常见疾病发生率( (年年) )骨折疏松性骨折a心脏病发作b中风c乳腺癌da美国每年估计（有所年龄）C 美国每年估计（女性，30岁）b 美国每年估计（女性，29岁）d 1996年美国估计（新病例，所有年龄的女性）髋部骨折的比俩髋部骨折的比俩骨质疏松症的危害：骨质疏松性骨折死亡率与致残率高患病率患病率诊断率诊断率治疗率治疗率依从性依从性 40岁以上骨质疏松症总患病率为15.2%(男性女性分别为男性女性分别为5.3%、24.4

2、%) 据不完全统计，各种骨矿专用仪器应用于临床在全国的医院的覆盖率仅14.2%参加过专业培训并获得国际骨密度测量技术资格的技术员和能正确解读骨密度检测报告的医生不到不到100名名 髋部 骨折患者中，仅3%的患者接受了骨密度检查，仅有15.8%的女性及10.7%的男性患者接受抗骨质疏松药物治疗 钙与维生素D服用人群比例：台湾30% 不可控因素不可控因素 人种(黄种，白种) 性别(女性) 年龄 母系骨折家族史 低出生体重 引起低骨量的先天性疾病可控因素可控因素 饮食中缺乏钙、缺乏维生饮食中缺乏钙、缺乏维生素素D 药物(皮质激素等) 雌激素低下 吸烟，过度饮酒或咖啡等 体力活动缺乏 影响骨代谢疾病(

3、糖尿病，甲状腺功能亢进或减退等)钙缺乏PTH过量骨钙减少骨质疏松症软组织高血压动脉硬化痴呆糖尿病雌激素缺乏骨质疏松症干预骨质疏松症干预主要目标：降低骨质疏松性相关骨折的发生主要目标：降低骨质疏松性相关骨折的发生 一级预防一级预防 二级预防二级预防 三级预防三级预防妇女伴有骨折发生史的骨质疏松低骨量人群、骨质疏松症，主要为绝经前、后期妇女以及继发性骨质疏松高危人群青少年，青年女性、围绝经期妇女生活方式干预，如补钙等生活方式干预。如补钙等药物治疗生活方式干预，如补钙等药物治疗防跌倒策略确保人群实现最大峰值骨量最大程度降低成年早期骨量流失预防骨折发生预防骨折再发干预人群干预目的干预策略从婴儿期到青少

4、年，骨形成大于骨吸收，为骨量稳定的堆积阶段。儿童、青少年时期摄入足量钙摄入，获得峰值骨量，达到预期获益，降低成人后患骨质疏松症的风险在青春期骨量增长加速的3-4年内，将积累人一生中40%的骨量年龄(岁)钙摄入不足钙摄入充足峰值骨量绝经骨量减少骨质疏松-1SD-2.5SD骨量美国国家卫生研究院美国国家卫生研究院(NIH)关于理想钙摄入的共识指出：关于理想钙摄入的共识指出：在儿童和青春在儿童和青春期保持足量钙摄入对于获得骨量峰值时必要的，能减少日后发生骨质期保持足量钙摄入对于获得骨量峰值时必要的，能减少日后发生骨质疏松症和骨折的风险疏松症和骨折的风险补钙在骨质疏松症二级预防中的作用补钙在骨质疏松症

5、二级预防中的作用 绝经期妇女补钙（平均800mg/d），椎骨骨折发生风险降低23%（95%CI 0.54-1.09）补钙组（n=26）安慰剂组（n=26）TBBMC/W与基线比较变化百分比（%）TBBMC：全身总矿物量 TBBMC/W：全身总矿物量经体重校正 目标人群：骨量快速流失的绝经后妇女 相对于安慰剂，补钙可有显著减缓绝经后妇女骨量流失（-2.14% vs.-0.18%，P0.05）。时间（月）未发生骨折人群比例钙剂组（n=420）安慰剂组（n=410）RR:0.6695%CI 0.45-0.97骨密度每年相对基线改变百分比股骨大转子腰椎 相对于安慰剂组，补钙可显著增加长期接受糖皮质激素

6、治疗人群腰椎、股骨大转子等部位的骨密度钙剂在骨质疏松症三级预防中的作用钙剂在骨质疏松症三级预防中的作用骨折发生率骨折再发相对风险降低54.3% 既往发生过骨折的人群，补充钙剂可使骨折再发相对风险降低(n=53)(n=41)补钙组安慰剂组骨密度变化（%）骨量减少BMD降低再骨折钙剂+维生素D有效减少骨量丢失钙剂+维生素D为有效提高BMD23骨折风险增加钙剂+维生素D有效降低骨折风险钙剂+维生素D有效减少跌倒次数跌倒等钙剂有效降低再次骨折风险联用钙剂，增加多种抗骨质疏松药物的疗效联用钙剂，增加多种抗骨质疏松药物的疗效 双磷酸盐类阿仑磷酸盐利塞磷酸盐伊班磷酸盐 降钙素类 选择性雌激素类受体选择剂 结

7、合性雌激素FDA推荐治疗骨质疏松4大类药物FDA：骨质疏松症药物治疗以钙剂/维生素D为基础药物说明书对钙剂的推荐多种抗骨质疏松药物均推荐同时补充钙剂鉴于众多骨质疏松药物治疗研究中的患者均接受了钙和维生素D治疗，指南推荐将钙与维生素D纳入骨质疏松治疗方案中2008指南推荐：接受药物治疗的骨质疏松患者宜补充足量钙剂Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2008;149:404-415.骨密度变化安慰剂利塞膦酸盐腰 椎股骨颈股骨大转子所有患者均接受1000mg/d钙剂和500IU/d维生素D所有患者均接受1000mg/d钙剂和500IU/d维生素D0-1年0-3年RRR：

8、相对风险降低百分比95%CI：18-58P=0.003已确诊为绝经后骨质疏松妇女中，以钙剂和维生素D为基础的治疗方案中，加用利塞膦酸盐治疗后，与加用安慰剂相比较： 1年内新发椎骨骨折相对风险降低65% 3年内新发椎骨骨折相对风险降低41% 新椎骨骨折发生率(%)所有患者均接受1000mg/d钙剂和500IU/d维生素D安慰剂利塞膦酸盐RRR：相对风险降低百分比95%CI：6-61P=0.02已确诊为骨质疏松绝经后妇女中，以钙剂和维生素D为基础的治疗方案中，加用利塞膦酸盐治疗后，与加用安慰剂相比较：新椎骨骨折发生率(%) 3年以上新发非椎骨骨折相对风险降低39% 所有患者均接受1000mg/d钙

9、剂和500IU/d维生素D治疗1年以上椎骨骨折风险治疗3年以上临床椎骨骨折风险HR：风险比95%CI：39-81P=0.003已确诊为骨质疏松老年妇女中，以钙剂和维生素D为基础的治疗方案中，加用利塞膦酸盐治疗后，与加用安慰剂相比较： 1年以上新发椎骨骨折风险降低81% 3 年以上新发临床椎骨骨折风险降低44% 新椎骨骨折发生率(%)钙剂+维生素D为基础，加用利塞膦酸盐显著降低老年妇女新发椎骨骨折风险骨折分类RR(95%CI)P放射性骨折0.52(0.42,0.66)0.001临床骨折0.55(0.36,0.82)0.003所有临床骨折0.70(0.59, 0.82)0.001髋骨骨折0.47(

10、0.26, 0.79)0.005所有患者均接受500mg/d钙剂和250IU维生素D阿伦膦酸盐组与安慰剂组用于各类骨折治疗相对风险比值RR：相对风险95%CI：26-96P=0.019已确诊为骨质疏松绝经后妇女中，以钙剂为基础的治疗方案中，加用阿伦膦酸盐治疗后，与加用安慰剂相比较： 5年以上新发骨折相对风险为54% 所有患者均接受500mg/d钙剂和250IU维生素D安慰剂阿伦膦酸盐新非椎骨骨折发生率(%)钙和维生素D与双膦酸盐类联用显著增加骨密度治疗3年椎骨骨折风险治疗1年以上椎骨骨折风险治疗3年以上临床椎骨骨折风险 临床椎骨骨折是指骨折伴有背痛，同时伴或不伴身高降低至少1cm95%CI：2

11、6-64P0.00195%CI：27-52P0.00195%CI：27-52P0.001安慰剂（n=723）雷奈酸锶（n=719）已确诊为绝经后骨质疏松症妇女（既存椎骨骨折）中，以钙剂为基础的治疗方案中，加用锶盐治疗后，与安慰剂组相比较： 1年以上新发椎骨骨折相对风险降低49% 3 年以上新发临床椎骨骨折相对风险降低38% 3 年以上新发椎骨骨折相对风险降低41% RRR：相对风险降低百分比新椎骨骨折发生率（%）95%CI：27-49P0.001已确诊为绝经后骨质疏松症妇女（既存股骨骨折）中，以钙剂为基础的治疗方案中，加用锶盐治疗后，与安慰剂组相比较： 3年以上新发椎骨骨折相对风险降低39%

12、95%CI：0.19-0.50P0.00195%CI：0.22-0.55P0.001l 已确诊为绝经后骨质疏松症妇女中，以钙剂(1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D )为基础的治疗方案中，与PTH联用后，与安慰剂组相比较：1000mg/d1000mg/d钙剂与钙剂与400IU/d400IU/d维生素维生素D D + 安慰剂1000mg/d1000mg/d钙剂与钙剂与400IU/d400IU/d维生素维生素D D + PTH201000mg/d1000mg/d钙剂与钙剂与400IU/d400IU/d维生素维生素D D + PTU40发生1次骨折妇女比例（%） PTH 20：新发椎骨风险降

13、低65% PTH 40：新发椎骨风险降低69%（n=448）（n=444）（n=434）1000mg/d1000mg/d钙剂与钙剂与400IU/d400IU/d维生素维生素D D + PTH 401000mg/d1000mg/d钙剂与钙剂与400IU/d400IU/d维生素维生素D D + PTH 201000mg/d1000mg/d钙剂与钙剂与400IU/d400IU/d维生素维生素D D + 安慰剂腰椎BMD变化百分比（%）随机化后的时间（月） 绝经后骨质疏松症妇女，接受1000mg/d钙剂与钙剂与400IU/d维生素维生素D+PTH治疗3个月后,即可见腰椎BMD显著增高，且椎骨骨密度增高

14、亦较为显著。 ，与1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D + 安慰剂组相比较，腰椎BMD变化百分比（%）随机化后的时间（月）1000mg/d1000mg/d钙剂与钙剂与400IU/d400IU/d维生素维生素D D + PTH 401000mg/d1000mg/d钙剂与钙剂与400IU/d400IU/d维生素维生素D D + PTH 201000mg/d1000mg/d钙剂与钙剂与400IU/d400IU/d维生素维生素D D + 安慰剂骨质疏松症男性患者，接受1000mg/d钙剂与钙剂与400IU/d维生素维生素D+PTH治疗3个月后，即可见腰椎BMD显著增高（P0.001）。（n=1

15、47）（n=151）（n=139） ，与1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D + 安慰剂组相比较，n=11n=11n=11n=20n=20n=20SEMR：选择性雌激素受体调节剂随访时间（月）腰椎股骨颈骨密度变化百分比（%）1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D + 安慰剂1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D + 雷洛昔芬 120mg/d1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D + 雷洛昔芬 60mg/d 已确诊为绝经后骨质疏松症妇女中，以钙剂为基础的治疗方案中，加用雷洛昔芬60mg/d与120mg/d治疗后，与1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D+安慰剂组相

16、比较，腰椎与股骨颈处的BMD显著增高（P0.001），随访36月后，两组腰椎BMD分别了增加了2.6%（60mg）与2.7%（120mg）；股骨颈BMD分别增加了2.1%（60mg）与2.4%（120mg）。1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D + 安慰剂1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D + 雷洛昔芬 60mg/d1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D + 雷洛昔芬 120mg/d95%CI：0.5-0.895%CI：0.4-0.7（n=2292）（n=2259）（n=2277）新发椎骨骨折妇女比例（%） 已确诊为绝经后骨质疏松症妇女中，以钙剂为基础的治疗方案中，加用

17、雷洛昔芬60mg/d与120mg/d治疗后，与1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D+安慰剂组相比较，骨折发生相对风险分别降低30%与50%SEMR：选择性雌激素受体调节剂HR：风险比95%CI：46-91P=0.014已确诊为骨质疏松绝经后妇女中，以钙剂为基础的治疗方案中，加用巴多昔芬治疗后，与加用安慰剂相比较： 5年以上20mg/d组新发椎骨骨折风险比为35% 所有患者均接受1200mg/d钙剂和400-800IU维生素D安慰剂巴多昔芬20mg/d新椎骨骨折发生率(%)巴多昔芬40mg/d95%CI：42-85P=0.005 5年以上40mg/d组新发椎骨骨折风险比为40% 与雌激素

18、联合使用时，钙剂的合理剂量- 药物说明书尚未明确指出患者接受雌激素治疗时钙剂的补充剂量- 参考相关的临床研究，雌激素治疗骨质疏松的相关研究中，均要求患者同时服用 的钙剂钙与雌激素联用的合理剂量 研究结果显示：治疗1年后，鲑鱼降钙素组患者的腰椎骨量与基线相比降低了0.2%/年，而鲑鱼降钙素+钙剂组患者的腰椎骨量与基线相比增加了2.1%/年1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D + 安慰剂1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D +鲑鱼降钙素鼻喷雾剂 200IU发生1次骨折妇女比例（%）(n=287)(n=270)95%CI：0.47-0.97P0.05 已确诊为绝经后骨质疏松症妇女中，

19、以钙剂为基础的治疗方案中，加用鲑鱼降钙素鼻喷雾剂治疗后，与安慰剂组相比较，1次骨折发生相对风险显著降低33% 已确诊为绝经后骨质疏松症妇女（既存1-5次椎骨骨折）中，以钙剂为基础的治疗方案中，加用鲑鱼降钙素鼻喷雾剂治疗后，与安慰剂组相比较，1次骨折发生相对风险显著降低36%1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D + 安慰剂1000mg/d钙剂与400IU/d维生素D +鲑鱼降钙素鼻喷雾剂 200IU发生1次骨折妇女比例（%）(n=207)(n=203)95%CI：0.43-0.96P0.05Proof研究：以钙剂+维生素D为基础，加用降钙素显著降低新发椎骨骨折风险一项临床研究结果显示，骨

20、质疏松性股骨粗隆间骨折术后(骨折后至手术时间为0-8天)即开始给予降钙素(200IU/d)和钙尔奇D(1片/d，每片含钙600mg和维生素D125IU)治疗能缩短骨折愈合时间，促进骨折的愈合，同时也能减少骨钙的继续丢失，增加骨密度，提高骨的生物力学特性沈爱东, 等. 实用骨科杂志, 2008, 14(1):14-16.降钙素+钙尔奇D组n=26对照组n=20P0.05治疗前治疗6个月后BMD(g/m2)组别组别治疗治疗4周周治疗治疗8周周治疗治疗12周周降钙素降钙素+钙尔奇钙尔奇D组组(n=26)骨折线明骨折线明显，少量显，少量骨痂形成骨痂形成骨折线明骨折线明显，中量显，中量骨痂形成骨痂形成骨

21、折线模骨折线模糊，有大糊，有大量骨痂形量骨痂形成成对照组对照组(n=20)骨折线明骨折线明显，无骨显，无骨痂形成痂形成骨折线明骨折线明显，少量显，少量骨痂形成骨痂形成骨折线明骨折线明显，中量显，中量骨痂形成骨痂形成X线表现对比一项临床研究对46例骨质疏松性股骨骨折的患者随机给予髋螺钉DHS内固定手术治疗或DHS配合降钙素和该二期治疗，6个月后，Merled Aubigne 评分结果显示，与单纯采用DHS治疗的患者相比，联合能显著提高患者术后疗效的优良率DHS联合钙剂+维生素/降钙素显著提高骨折术后优良率术后疗效优良率(%)DHS(n=20)DHS+降钙素+钙尔奇D(n=26)P0.05中华医学

22、会骨科学分会.骨质疏松骨折诊疗指南.中华骨科杂志.2008;28(10):875-878与降钙素联合使用时，钙剂的合理剂量- 参考降钙素药物说明书以及相关的临床研究，推荐接受降钙素治疗时，当同时给 予 钙剂与400IU/d VitD 骨量减少BMD降低骨折以钙剂为基础+降钙素有效减少骨量丢失以钙剂+维生素D为基础+双膦酸盐/降钙素/雌激素等有效提高BMD54骨折风险增加以钙剂+维生素D为基础+双膦酸盐/降钙素/雌激素等有效降低骨折风险以钙剂为基础+降钙素有效促进骨折愈合，提高骨折术后优良率联用钙剂，增加多种抗骨质疏松药物的疗效联用钙剂，增加多种抗骨质疏松药物的疗效鉴于众多骨质疏松药物治疗研究中的患者均接受了钙和维生素D治疗，指南推荐将钙与维生素D纳入骨质疏松治疗方案中2008指南推荐：接受药物治疗的骨质疏松患者宜