药品经营许可零售筹建申请表_第1页
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文档简介

1、药品经营许可（零售）筹建申请表 申办企业名称（盖章）： 企业联系人及电话： 德阳市食品药品监督管理局制填 表 说 明1、申请企业需将本表暨申报资料先报拟申办企业所在县（市、区）食品药监局审查后,再报德阳市食品药品监督管理局。2、申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。企业真实性声明须由法定代表人或企业负责人（非法人企业）签章并加盖公章原印章,企业真实性声明中须含有与申报资料相符的材料目录。3、企业类别、经营范围、经营类别、经营方式栏勾选相应的项目。4、申请表内容填写应准确、完整，如有涂改，应在涂改处加盖申请企业公章；复印件应注明“与原件一致”并加盖申请企业公章。5、所填从业人员应为

2、在岗人员。6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。7、申请表应统一使用A4纸打印，标明页码。申办企业基本情况申办企业名称营业执照统一社会信用代码企业类别零售 零售连锁企业总部 零售连锁（直营） 零售连锁（加盟）注册地址使用面积（m2）经营地址使用面积（m2）仓库地址使用面积（m2）经营范围中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品生物制品（不含预防性生物制品） 第二类精神药品制剂（注：是 否 经营冷藏、冷冻药品）经营类别处方药 非处方药（甲类） 非处方药（乙类）经营方式零售零售连锁法定代表人是否具备执业药师资格执业药师/技术职称企业负责人是否具备执业药师资格执业药师/技术职称

3、质量负责人是否具备执业药师资格执业药师/技术职称质量管理部门负责人是否具备执业药师资格执业药师/技术职称其他岗位药学专业技术人员是否具备执业药师资格执业药师/技术职称其他岗位药学专业技术人员是否具备执业药师资格执业药师/技术职称企业在职人员总数执业药师人数药学专业技术人员数其他人员数主任(中)药师副主任(中)药师主管(中)药师(中)药师(中)药士营业场所、仓储设施、设备情况企业真实性声明 * 申办*药品经营许可（零售）筹建 提供的申报材料如下：xxxxxxxxxxxx 以上材料真实合法有效, 未隐瞒有关情况。企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无药品管理法第七十五条、第八十二条规定情形。无违反行政许可法、药品管理法等有关法律法规的其他情况。承诺对申办过程中自身的行为负法律责任。 法定代表人或企业负责人（非法人企业）（签章）： （公章） 年 月 日 本企业承诺所提交的全部资料真实合法有效，未隐瞒有关情况，同时无违反行政许可法、药品管理法等有关法律法规的情况，并愿对申办过程中自身的行为负法律责任。 法定代表人或企业负责人（签章）： （公章） 年 月 日县级食品药品监督管理局审查意见表一、该企业12个月内有无违反药品监督管理等相关法规被立案调查的情形及结案情况：二、企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人有无药品管理法第七

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