职业卫生技术服务机构资质申请表

1、职业卫生技术服务机构资质申请表        申请单位：晋城市职业安全卫生监测检验中心（公章）法定代表人:史建刚填表日期：2010年11月16号 山西省卫生厅制填 表 说 明1、 填写时,文字要简练, 不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印一式三份。2、 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、 “单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。4、 检测项目清单：按国家卫生标准所列各类职业病危害因素填写，并在附页“检测项目清单”中拟申请项目旁打“”。5、 呈报申请表时，须提交下列材

2、料：（1）法定代表人签署的申请表；（2）申请单位简介；（3）法人资格证明材料(复印件)；（4）职业卫生技术服务质量管理体系文件；（5）主要技术人员名单；（6）实验室有关资料；（7）相关仪器设备清单；（8）曾经完成的相关工作总结报告等。以上申请资料均为一式三份。  职业卫生技术服务机构资质审定申请表单位名你晋城市职业安全卫生检测检验中心单位性质国有地址晋城市城区泰欣街656号电 话（传真）邮政编码048000电子邮件法定代表人史建刚职 务主任联系人王宏亮职 务副主任电 话申请职业卫生技术服务项目及资质等级（一）建设项目职业病危害评价1、职业病危害评价（乙A级、乙B级）2、放射

3、线和放射性同位素放射卫生防护评价（乙A级、乙B级）（二）职业病危害因素检测与评价1、职业病危害因素检测与评价2、放射线和放射性同位素卫生防护检测与评价申请单位法定代表人：（签字） 年 月 日申请单位（公章） 年 月 日   职业卫生技术服务机构主要技术人员基本情况一览表序号姓 名性别年龄学历职 称所学专业职务岗位证书编号及颁证时间1史建刚男44研究生高 级法 学主 任0580-2006.10.202陈高社男50大专高 级行政管理质量负责人0592-2006.10.203田保库男46本科高 级工程地质技术负责人（兼评价科长）0585-2006.10.204窦 军男3

4、7大专中 级会计电算化检测评价员（兼质量科科员）0584-2007.6.15宋艳青女33大专中 级经营管理检验室主任（兼内审员）0588-2007.6.16李 莉女37大专技术员文秘与办公自动化检验员1046-2009.12.317刘素青女39大专技术员会计电算化质量科科员（设备管理员）0587-2006.10.208李 芳女32大专技术员农村医疗办公室科员（兼内审员）0591-2007.6.19王君保男27大专技术员师范教育评价科副科长0583-2007.6.110田亮亮男26大专技术员化学工艺检测科科长0792-2007.6.111裴超鹏女27大专技术员师范教育设备管理员0793-2009

5、.12.3112杨淑娟女27大专技术员技术员师范教育检验员0582-2007.6.113王 哲男23高中技术员检验员1000-2009.4.1514孙国锋男21本科技术员化学工艺检测评价员1044-2009.12.3115张 尧男21本科技术员化学工艺检测评价员1045-2009.12.3116司卿熹男27本科技术员临床医学检测评价员1047-2009.12.3117郝清萍女36大专中 级货币银行学质量科科长1048-2009.12.3118严敏芳女37本科助理工程师精细化工检验员1160-2010.7.2019杨艳琴女43本科高级预防医学评价技术负责人0105-2006.04.3020崔培林

6、男43本科中级矿山机电检验员0580-2006.10.2021郭旭娟女47本科中级预防医学评价检测员0295-2006.04.3022韩青艳女36专科初级医药评价检测员0527-2006.04.3023李安昌男49本科高级公共卫生评价检测员0268-2006.04.3024郭金祥男47本科中级预防医学评价检测员114-2003.12.26检测项目清单序号检测项目序号检测项目一化学有害因素32四氯乙烯1镉及其化合物33甲醇2钙及其化合物34糠醇3铬及其化合物35苯酚、甲酚4铜及其化合物36甲醛5铅及其化合物37糠醛6镁及其化合物38苯胺7锰及其化合物39硝基苯8汞及其化合物40吡啶9镍及其化合物41四氢呋喃10钾及其化合物42总粉尘浓度11钠及其化合物43呼吸性粉尘浓度12锡及其化合物44粉尘分散度13锌及其化合物45游离二氧化硅含量14一氧化碳二物理因素15二氧化碳46气温16一氧化氮、二氧化氮47气湿17氨48气压18砷及其化合物49风速19二氧化硫50热辐射强度20三氧化硫及硫酸51高温21硫化氢52振动