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文档简介

1、中华医学会系列杂志论文发表中潜在利益冲突申明表（可正反面打印）说明：本表旨在给读者提供与稿件相关的利益关系问题，该问题可能影响稿件的受理及评价。 文章中的每位作者均须填写一份，要保证内容准确、完整。本表格包含四部分。第一部分：识别信息1姓2名3. 填写日期4. 是否通信作者？ （ 内划“V”）是口否口5. 文题：6. 杂志名称：国际中医中药杂志7. 稿件编号：第二部分：考虑发表的研究工作作者与单位是否因此项研究工作接受过第三方的资助或服务（包括但不限于专项研究资金，研究设计，稿件准备，统计 分析.等）c内戈或標供相关信息）类型无钱付给作者钱付给单位a企业名称附注仁专项研究资金2.咨询费或酬金3

2、.研究期间开会的旅费4参与数据审核、分析、终评等活动的费用5委托写作、审稿等相关费用6资料收集、药物、设备和行政支持费7.其他注：玄以单位形式接受资助或服务；必要说明。第三部分：此项研究工作以外的相关经济活动在表内标明作者与企业之间的经济关系，标出与多少家企业有关系。作者申明与企业关系应是投稿前3年期间的关系。（内划“V”或提供相关信息）关系类型无钱付给作者钱付给单位c企业名称附注1 理事会成员2.咨询3.雇佣4.专家鉴定5.专项研究资金（包含已立 项的待审定项目）6讲课费，包括召集费7稿件准备费8.专利费（已定、待定、已 发放）9特许使用费10.教育讲座费11股权/股票选择12旅行/住宿/与研究活动无 关的会议费用13.其他注：C指单位为作者付出劳动所收取的钱。（内戈y “V”或提供相关信息）第四部分：其他关系是否有其他关系与活动可能影响或潜在影响稿件的内容？口 没有引起利益冲突的其他关系/条件/环境 是的，有下列关系/条件/环境（解释如下）接受稿件

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