临床路径管理汇编-9神经外科(6个)

1、颅前窝底脑膜瘤临床路径（2009年版）一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程（）适用对象。第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（icd-10： c70. 002/d32. 013/d42. 002 ）行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（icd-9-cm-3:01. 51）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人 民卫生出版社）1. 临床表现：肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主 要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状, 主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损

2、。2. 辅助检查：头颅mri显示颅内占位性病变，基底位于 颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构 受压。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人 民卫生出版社）1拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症 状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入 路开颅肿瘤切除术。2对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的 内科疾病者），要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手 术，应履行签字手续，并予以严密观察。3. 对于严密观察保守治疗

3、者，一旦出现颅内压增高征 象，必要时予以急诊手术。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 icd-10: c70. 002/ d32. 013 /d42. 002 颅前窝底脑膜瘤疾病编码。2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也 不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天。1. 所必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）血型；（3）凝血功能；(4) 肝肾功能、血电解质、血糖；(5) 感染性疾病筛查(乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒)；(6) 胸部x光片，心电图；(7) 头部 mri;(8) 颅底ct扫描；(9) 视力、视野检查。2.

4、根据患者病情，必要时查心、肺功能和精神智力评估。(七) 预防性抗菌药物选择与使用时机。1 按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发 2004285号)选择用药。2预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。(八) 手术日为入院第4天。1 麻醉方式：全麻。2手术方式：冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。3手术内固定物：颅骨固定材料等。4术中用药：激素、抗菌药物、麻醉常规用药。5. 输血：视手术出血情况决定。(九) 术后住院恢复10天。1 必须复查的检查项目：头部mri，视力视野，血常规， 肝肾功能，血电解质。2术后用药：抗癫痫药物。(十)出院标准。1患者一般状态良好，饮食恢复。2体温正常，各项化验无明显异常

5、，切口愈合良好。3. 复查头颅mri显示肿瘤切除满意。（十一）变异及原因分析。1. 术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、 硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要二次手术, 导致住院时间延长、费用增加。2. 术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等,导致住院时间延长。二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤(icd10： c70.002/d32.013/d42.002)行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术(icd9cm3:01.51)患者姓名：性别：_年龄：_门诊号：住院号：住院口期：年_月_口出院口期：年_月口 标准住院u： 14 x时间住院第1天住院第

6、2天住院第3天 王 要 诊 疗 工 作病史釆集，体格检查完成病历书写完善检査预约影像学检查预约视力、视野检査向患者家属交代手术可 能达到的效果及手术风 险汇总辅助检查结果上级医师查房，对患者病情 及术前检查准备情况进行评 估，必要时请相关科室会诊完善术前准备术者查房根据术前检査结果，进行术 前讨论，明确诊断，决定术 式，制定治疗方案向患者和/或家属交代病 情，并签署手术知情同意 书、麻醉知情同意书等重 点 医 嘱长期医嘱： 一级护理饮食 临时医嘱：血常规、血型，尿常规凝血功能肝肾功能、血电解质、血糖感染性疾病筛查胸部x光片，心电图头颅mri颅底ct视力、视野检查必要时査心、肺功能长期医嘱： 一

7、级护理饮食长期医嘱： 一级护理术前禁食水通知家属临时医嘱：备皮、剃头麻醉科会诊抗菌药物皮试根据手术情况备血主要 护理 工作观察患者一般状况观察神经系统状况完成入院宣教观察患者一般状况观察神经系统状况观察患者一般状况观察神经系统状况术前准备病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4天 （手术当天）住院第5天 （术后第1天）住院第6天 （术后第2天） 王 要 诊 疗 工 作手术室内核对患者信息 无误全麻下冠切经额开颅颅 前駕底脑膜瘤切除术完成手术记录和术厉记 录完成病程记录观察患者视力变化切口换药复查血常规、肝肾功能及血电解质完成病

8、程记录观察视力视野观察有无脑脊液鼻漏重 点 医 嘱长期医嘱： 一级护理禁食水多参数心电监护吸氧脱水治疗临时医嘱：预防感染、抑酸和抗癫痫 治疗观察记录患者神志、瞳 孑l、生命体征和视力视野长期医嘱： 一级护理流食 临时医嘱：换药观察记录患者神志、瞠孔、生命体征观察患者的视力视野观察有无脑脊液鼻漏血常规肝肾功能及血电解质长期医嘱： 一级护理半流食 临时医嘱：观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征观察患者的视力视野观察有无脑脊液鼻漏主要 护理 工作观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳 孑l、生命体征观察患者的肢体活动观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者

9、的视力视野观察有无脑脊液鼻漏观察患者-般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者的视力视野观察冇无脑脊液鼻漏病情 变异 记录无冇，原因：1.2.无有，原因：1.2.无冇，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第7天 （术后第3天）住院第8天 （术后第4天）住院第9天 （术后第5天） 王 要 诊 疗 工 作完成病程记录观察视力视野观察有无脑脊液鼻漏复查血常规复查肝肾功能及血电解 质预约头颅mri检查嘱患者在床上坐起锻炼嘱想者在床上坐起锻炼重 点 医 嘱长期医嘱： 级护理半流食观察记录患者神志、瞳 孑l、生命体征临时医嘱：血常规肝肾功能及血电解质头颅mri检查长期医嘱：二级

10、护理普食长期医嘱：二级护理普食主要 护理 工作观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞪 孑l、生命体征观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞪 孑l、生命体征病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第10天 （术后第6天）住院第11天 （术后第7天）住院第12天 （术后第8天） 王 要 诊 疗 工 作观察切口情况神经系统查体记录术厉症状和体征变化嘱病人离床活动切口拆线切口换药复查血常规、肝肾功能 及血电解质停用脱水药物观察神经系统体征变化重 点

11、 医 嘱长期医嘱：二级护理普食长期医嘱：二级护理普食 临时医嘱：拆线血常规肝肾功能及血电解质长期医嘱：二级护理普食临时医嘱：停用脱水药物主要护理工作观察患者一般状况观察神经系统状况注意患者营养状况观察患者-般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况观察患者一般状况观察神经系统状况注意患者营养状况病情 变异 记录无冇，原因：1.2.无冇，原因：1.2.无冇，原因：12.护士 签名医师 签名时间住院第13天 （术后第9天）住院第14天 （术后第10天）% 王 要 诊 疗 工 作神经系统查体，对比手术前后症状、 体征变化汇总术厉辅助检查结果评估手术效果确定患者可以出院向患者交代出院注意事项、复查日期

12、通知出院处开出院诊断书完成出院记录重 点 医 嘱长期医嘱：二级护理普食出院通知出院带药主要护理 工作观察患者一般状况观察神经系统状况注意患者营养状况帮助病人办理出院手续病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名颅后窝脑膜瘤临床路径（2009年版）一、颅后窝脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅后窝脑膜瘤（icd-10： d32. 012 /d42. 003/c70. 003 ）行颅后窝脑膜瘤切除术（icd-9-cm-3: 01. 51 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经

13、外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人 民卫生出版社）1. 临床表现：颈痛，颅内压升高症状，肢体力弱，感觉 障碍，脑神经受累，小脑损害体征，锥体束症等。2. 辅助检查：头颅mri, ct, dsa提示病变。3. 术中病理证实。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人 民卫生出版社）1. 手术：枕下乙状窦后入路/远外侧/其他入路颅后窝脑膜瘤 切除术。2术前栓塞（酌情）。3. 残余肿瘤术后放射治疗（酌情）。（四）标准住院日为12-14天。（五）

14、进入路径标准。1. 第一诊断符合 icd-10： d32. 012/d42. 003/c70. 003 颅后窝 脑膜瘤疾病编码。2. 当患者同时并发其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4天。1. 所必需的检查项目：（1）血常规、血型，尿常规；（2）凝血功能；（3）肝肾功能、血电解质、血糖；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（5）头颅mri平扫加强化（冠、矢、轴位）；（6）病变区域颅底骨质薄层ct扫描（冠、轴位）；（7）脑神经功能检查（视力，视野，电测听，脑干诱 发电位）。2. 根据患者

15、病情，必要时行心、肺功能检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285号）选择用药。2. 术前30分钟预防性使用抗菌药物。（八）手术日为入院第4-5天。1 麻醉方式：全麻。2手术方式：颅后窝脑膜瘤切除术。3手术内置物：手术内固定材料。4术中用药：抗菌药物、激素、脱水药、麻醉常规用药。5输血：视术中情况决定。6病理：冰冻加石蜡切片。（九）术后住院恢复7t0天。1 必须复查的检查项目：头颅mri，余根据患者具体情况安排。2术后选用激素，用药时间为3-5天。（十）出院标准。1切口愈合良好。2. 无颅内感染。3. 无需住院处理的并发症和/或合并症。（

16、十一）变异及原因分析。1. 不耐受dsa检查的患者，可行cta/mrv等。2术中必要时使用内镜辅助，以减少神经、血管的损伤。3术中可使用cusa等。4. 术中行脑干听觉诱发电位（baep ）,面神经、三叉神经监 测，降低术中脑神经损伤几率。二、颅后窝脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅后窝脑膜瘤（icd-10： d32.012 /d42.003 /c70.003）行颅后窝脑膜瘤切除术（icd9cm3: 01.51）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院口期： 年刀口 出院口期： 年 月 口标准住院u： 12-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手术日） 王 要 诊 疗 工

17、 作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房与术前评 估初步确定手术方式和日 期依据体检，进行相关的术前检查完成必要的相关科室会诊上级医师查房，术前讨论完成术前准备与术前评估预约术中电生理监测完成术前小结，术前讨论记录向患者和家属交代围手术期注 意事项，签署手术同意书，自费 协议书，输血同意书，委托书安排手术术中监测：baep,面神经、 三叉神经监测术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代手术悄况， 嘱咐注意事项观察术后病情变化重 点 医 嘱长期医嘱：二级护理饮食临时医嘱：神经系统专科查体（四肢 肌力检查，小瞳孔眼底检 查，步态检查等）化验检查（血球常规，血 型，肝肾

18、功能及血电解 质，感染性疾病筛查，凝 血功能）,心电图,胸片 mri平扫加强化（冠、矢、 轴），病变区域颅底骨质 薄层ct扫描（冠、轴）脑神经功能临床检査（视 力和视野，电测听，脑干 诱发电位）心、肺功能（视患者情况 而定）长期医嘱：二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：在局麻/全麻下行全脑ds a造影 （必要时栓塞）术前医嘱：明日全麻下行枕下乙 状窦后入路/远外侧/其他入路 行颅厉窝脑膜瘤切除术术前禁食水抗菌药物激索（根据术前瘤周水肿情况 定） 一次性导尿包其他特殊医嘱长期医嘱：生命体征监测（每2小时一 次）多功能监护，吸氧可进流食（无术后功能障碍 者），胃管鼻饲（有吞咽功能 障碍者）接引流

19、（术中置放引流者）尿管接袋计量补液抗菌药物，激素，抑酸筹药物神经营养药（必要时）控制血压和血糖等内科用药 临时医嘱：止血，镇痛，止叶查血常规，肝肾功能及血电解 质，凝血功能，血气等，酌情 对症处理。头颅ct主要 护理 工作介绍病房环境，设施秫殳备入院护理评估宣教，备皮等术前准备提醍患者术前禁食水观察有无吞咽障碍随时观察患者病情变化术后心理和生活护理病情 变异 记录无有，原因：1.2.无冇，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第5-6天术后第1天住院第7-9天 术后第3天至住院第12-14天 （出院日）王 要 诊 疗 工 作上级医师查房，注意病情变化完成常规病历书写根据

20、引流情况决定是否拔除 硬脑膜外引流注意体温、血象变化，必要时 行腰椎穿刺，送脑脊液化验注意有无意识障碍、呼吸障 碍、偏瘫等（对症处理）注意脑神经有无受损（有无而 瘫、面部麻木感、听力受损、 饮水呛咳）（对症处理）复查头部ct,排除颅内出血 和明确术后脑水肿的情况上级医师查房，注意病情变化注意是否冇发热、脑脊液漏等必要时再次行腰椎穿刺釆集脑脊 液完成病历书写调整激素用量，逐渐减量注意患者的意识和糟神状态变 化，是否伴有脑神经功能障碍， 必要时尽早行康复训练切口换药，注意有无皮下积液， 必要时加压包扎复查头颅mri,明确肿瘤是否切 除完全上级医师查房，进行切 口愈合评估，明确有无 手术并发症，肿瘤

21、是否 切除完全，是否需要进 一步放疗，能否出院完成出院记录、病案首 页、出院证明等向患者交代出院注意事 项：复诊时间、地点、 检查项目，紧急情况时 的处理重 点 医 嘱长期医嘱： 一级护理流食控制血压和血糖激素临时医嘱：镇痛补液（酌情）拔除引流管（如术中置放）长期医嘱：二级护理半流食/普食调整激素用量，逐渐减量控制血压和血糖 临时医嘱：换药腰椎穿刺测压、放液（必要时）出院医嘱：出院带药康复治疗（酌情）残余肿瘤放射治疗（酌 情）主要 护理 工作观察患者生命体征情况术后心理与生活护理观察有无吞咽障碍观察患者生命体征情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者办理出院手续病情 变异 记录无有，

22、原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名垂体腺瘤临床路径（2009年版）一、垂体腺瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为垂体腺瘤（icd-10: c75.1/d09. 302/d35.2 /d44. 3）行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（icd-9-cm-3:07. 61/07. 62/07. 63 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人 民卫生出版社）1临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、 泌乳、性功能减

23、退、肢端肥大、cushing征等。2. 辅助检查：（1）检查视力、视野；（2）1个月内头颅mri tl、t2平扫加强化（含垂体区 放大扫描）；（3）头颅ct。3. 实验室检查：可出现内分泌激素水平异常。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人 民卫生出版社）1手术：经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。2术后酌情行内分泌激素治疗。3. 术后酌情行放射治疗。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合 icd-10: c75. 1/d09.

24、 302/d35. 2/d44. 3 垂体腺瘤疾病编码。2当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。（六）术前准备（术前评估）2-4天。1所必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、 血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；（2）内分泌检查（可于住院前完成）：性激素六项（血 清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、 血清睾酮），生长激素，igf- 1（肢端肥大症者），甲状腺功能检查（t3、t4、tsh、ft3、ft4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）;（3）心电图、胸部x线平片，头颅正

25、侧位x光片。2. 根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇/17-轻皮质类固醇等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285号）选择用药。2 预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。经鼻蝶手术患者术后预防性使用抗菌药物3天。3口服强的松5mg tidx 3日（术前垂体功能低下的患 者，根据化验结果决定）。（八）手术日为入院第3-5天。1 麻醉方式：全麻。2手术方式：经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。3. 手术内置物:（1）硬脑膜修补片（经蝶手术）;（2）颅骨固定材料（开颅手术）。4术中用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。5输血：视术中情况决定

26、。6. 病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。（九）术后住院恢复7-10天。1必须复查的检查项目：头颅mri,根据垂体腺瘤类型 复查相关激素水平。2术后常用药：抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视 病情使用治疗尿崩症状的相应药物。（十）出院标准。1切口愈合良好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可 以处理的少量积液）。2. 无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条。3. 尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2周减量一 次，争取1-1. 5月停药）。4. 无需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院 时间，增加治疗费用：（1 ）个别垂体微腺瘤

27、须申请垂体动态强化磁共振检查;（2）cushing病：需加做大、小剂量地塞米松抑制试验;（3 ）生长激素腺瘤：需做葡萄糖抑制试验，查胰岛素样生长因 子水平。2手术切除一般作为首选的治疗方法。经鼻蝶路入路或 者其他入路术式的选择，以及是否选用内镜，需要根据垂体腺瘤大小、与周血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定。3泌乳素腺瘤的治疗，可以先行药物治疗，药物控制无 效或不耐受药物者可考虑手术治疗。4下列情况可考虑放射治疗：（1）手术后残留；（2）病 人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。放射治疗 过程中，若出现瘤卒中、视力下降、失明，应立即停止放射 治疗，手术挽救视力。5术后

28、激素替代治疗。6.术后随访，包括症状、内分泌学和影像学检查。二、垂体腺瘤临床路径表单适用対象：第一诊断为垂休腺瘤（icd10:c75l/d09302/d352/d44.3）行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（icd9cm3:0761/0762/07.63）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院口期： 年刀口 出院口期： 年 月 口标准住院u： 10-14天1时间ii住院第1天住院第2-3天|住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房术前评估初步确定手术方式和日期完成术前准备与术前评估， 完成术前小结，术前讨论记 录，上级医师查房记录根据患者病情

29、确定手术方 案完成必要的相关科室会诊术前冇垂体功能低下的患 者，需激索替代治疗3天（丨 服强的松5mg tid）向患者和家属交代病情，签 署手术同意书，自费协议 书，输血同意书，委托书向患者和家属交代囤手术 期注意事项实施手术完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代手术过程情 况及注意事项重点医瞩长期医嘱：二级护理饮食（普食/糖冰病饮食/其 他）激素替代（必要时）临时医嘱：化验检查（血尿常规，血型， 肝肾功能+电解质+血糖,感 染性疾病筛查，凝血功能） 心电图，胸片内分泌检查：性激素六项， 生长激素，igf-1 （肢端 肥人症），甲功五项（t3、 t4、tsh、ft3、ft4）

30、,血 清皮质醇（8am>5pm> 12pm） 24小时尿游离皮质醇/17劣醇（必要时）请眼科会诊（查视力、视野）头颅正侧位x光片畐1鼻窦ct（经鼻蝶入路者） 1个刀内的头颅磁共振 t1,t2平扫加强化肺功能、超声心动（视患者 情况而定）长期医嘱：二级护理饮食（普食/糖貳病饮食/其 他）患者既往基础用药 口服强的松5mg tidx3日（术前垂体功能低下患者）丨1服抗菌药物（经碟入路） 抗菌药物眼液滴鼻tidx3 口（经蝶入路者）临时医嘱：术前医嘱：常规明口全麻下 行经蝶/经额/其他入路垂体 腺瘤切除术术前禁食水 一次性导尿包其他特姝医嘱长期医嘱：平卧矗（术中无脑脊液漏者平卧1-3天,

31、有脑脊液漏者平卧一周） 次口改半流食/其他 氧气吸入，心电监护 记24小时出入量补液激素替代:氢化可的松loorng iv q12h （经蝶）/地塞米松5-10mg ivq12h（开颅）静脉抗菌药物（经碟入路）控制血压和血糖必要时抑酸治疗（预防应激性溃 疡药物）临时医嘱：抗菌药物（术前0.5小时用） 氢化可的松loorng （术中用） 镇痛，止吐查血常规，电解质，血气等，酌 情对症处理治疗尿崩药物（尿崩症状时用） 头颅ct：肿瘤切除情况，除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌 情）英他特殊医嘱驛介绍病房环境，设施和设备入院护理评估宣教，备皮等术前准备提酥患者明晨禁食水随时观察患者病情变术厉心理和生活

32、护理怖ii无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无冇，原因：1.2.护士 签名医师 签名间 时天知 -7-2 院后 住术(x天知 3 9 6-13- 院后 住术 / z(x主要诊疗工作更 常意注处视头况 级 成意，症意查晴 上化完注等对注复除 口即 量觀有 醪冇用, r屜 病 减缽),忒),使质 临 察 渐則者余紂者物解 及 观鶴逐驚x需蝕炮 >j-,ro+豊弄佩天彈航戕氏齡 卩勺萨匕ho marwj甘餌 二丿 n- n.-h/ j b d丿专 川规索于九7术无静人平伪关 ki常激蝶者手者病质垂相 级成整鼻条漏蝶服漏床解据查 上完调经纱液经口液多电根复 愈 是能 、 仁 患 旧谕杠，顶

33、 颐-51h交d»ip 【丿 " 回汕蒯il!:院临iie0彬册椀酬 级皤断需出成院患诊急“ 上合判否否完出向复紧将者 口重点医嘱无护食可塞时溃药1尿血罷皮(c质 藁级流化地要性菌后疗用制换液清醇解 砸一半氢或必激抗术治使控睢补血质电 长口 口 口 口 临口 口药 辩尿 即 拔时除天剖 酸 ( 齡#:娴拔(5® tid抑#r物 w 號佩天线平 g甘 己药nrf、匚ro衫 n rr/ 7f nfo t7 5 e 术龙 压 手无7术素 i:松时 手床 血9:蝶者手激 换的要疡蝶疗1制1諫鼻条漏额关 砸强必 溃经治用控服 旄经纱 液经相 长口 口 口 临口 口/4| x

34、jx 个 肌带替肾肿1内 諫院素酌余厉鼻 1 x-z 戋、k一 j- 出口 口驛 无 l2.无 l2.无 l2.s师名 医签小脑扁桃体下疝畸形临床路径(2009年版)一、小脑扁桃体下疝畸形临床路径标准住院流程(一) 适用对象。第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形(icd-10: q07. 0)行枕下中线入路减压术(icd-9-cm-3:01. 24)(二) 诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册(中华医学会编 著，人民卫生出版社)，临床技术操作规范-神经外科分册 (中华医学会编著，人民军医出版社)，神经外科学(人 民卫生出版社)1 临床表现：(1) 病情通常进展缓慢，多呈进行性加重，临床症状 可与

35、畸形程度不一致；(2) 神经根症状：枕项部疼痛，上肢麻木，肌萎缩，言语不清，吞咽困难等;(3) 上颈髓及延髓症状：如四肢乏力或瘫痪，感觉障碍，椎体束征阳性等；(4) 小脑症状：常见为眼球症状，小脑性共济失调等;(5) 如合并脑积水，可有颅内压增高症状，通常合并脊髓空洞。2. 辅助检查：（1）枕颈部mri检查：显示小脑扁桃体下降至枕大孔 水平以下；（2）头颅ct或mri可显示合并脑积水；（3）颈部、胸部mri t解是否合并脊髓空洞；（4 ）颅颈交界区x线片、ct和mri是否合并颅底畸形。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），临床技术操作

36、规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人 民卫生出版社）1明确诊断为小脑扁桃体下疝畸形，出现神经系统症状 或病情进展者需手术治疗，手术首选枕下减压术。2对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属详细交待病情。3对于严密观察保守治疗的患者，如出现因脑积水导致的严重颅内压增高征象，必要时予急诊手术。（四）标准住院日为15天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合icd-10：q070小脑扁桃体下疝畸 形疾病编码。2当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。(六) 术前准

37、备(术前评估)4天。1. 所必需的检查项目：(1) 血常规、血型，尿常规；(2) 肝肾功能、血电解质、血糖；(3) 凝血功能；(4) 感染性疾病筛查(乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒)；(5) 胸部x光片、心电图；(6) 颈椎mri,头颅ct;(7) 肌电图、体感及运动诱发电位。2. 根据患者病情，必要时行心、肺功能检查。(七) 预防性抗菌药物选择与使用时机。1按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发 2004285号)选择用药。2. 预防性用抗菌药时间为术前30分钟。3. 如置管引流，手术后可预防性应用抗菌药物3-5天。(八) 手术日为入院第5天。1麻醉方式：全麻。2手术方式：枕下中线入路减压术。3.

38、手术内固定物：颅骨和脊柱固定材料。4术中用药：激素。（九）术后住院恢复10天。1必须复查的检查项目：血、尿常规，肝肾功能、血电 解质、血糖，凝血功能，颈椎mri,头颅ct,肌电图、体感 及运动诱发电位。2. 术后用药：激素，视病情应用脱水药物。（十）出院标准。1患者一般情况良好，饮食恢复，各项化验无明显异常, 体温正常。2. 复查头颅ct及mri显示枕下减压满意。3. 切口愈合良好。（十一）变异及原因分析。1术后继发硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等 并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长与费 用增加。2.术后切口感染、渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。二、小脑扁

39、桃体下疝畸形临床路径表单适用対象：第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形（icd-10： q07.0）行枕下中线入路枕下减压术（icd9cm3:（）1.24）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院口期：年_刀_口出院口期：年_刀u 标准住院u： 15x日期住院第1日（术前4天）住院第2日 （术前3天）住院第3日（术前2天）住院第4日 （术前1天） 王 要 诊 疗 工 作病史采集，体格检查， 完成病历书写预约影像学、电生理检 查向患者家局交待手术 可能达到的效果及手 术风险上级医师查房，对 患者病情及术前 检查准备情况进 行评估，必要时请 相关科室会诊完善术前准备汇总辅助检査结果术者查房，根据患者 病

40、史、体征及辅助检 査结果，明确诊断根据术前检查结果制 定治疗方案术前讨论,决定术 式、麻醉方式根掘头颅ct结果 决定是否需要先 行v-p分流术向患者家属交待 术前讨论结果，签 署知情同意书重 要 医长期医嘱： 一级护理普食临时医嘱：血常规、血型，床常规肝肾功能、血电解质、 血糖；凝血功能；感染 性疾病筛查心电图，胸部x光片 颈椎mri,胸椎mri 进行头颅ct及颈椎三维ct检查肌电图体感及运动诱发电位必要时查肺功能、超声 心动图、血气分析长期医嘱： 一级护理普食 临时医嘱：必要时请相关科室会诊完善术询准备长期医嘱： 一级护理普食临时医嘱：术前禁食水通知家属备皮剃头麻醉科访视抗菌药物皮试根据病情

41、备血主要 护理 工作观察患者一般状况观察神经系统状况完成入院宣教廳齢t娥况 躺驻碌狀况观察患者一般状况 观察神经系统状况 酬况 xo擀题犬况术前准备病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无冇，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第5日（手术当日）住院第6日 （术后第1天）住院第7日 （术后第2天）住院第8日 （术后第3天） 王 要 诊 疗 工 作手术室内核对患者姓名、年 龄、住院号、ct号及mri 片号无误全麻下行枕下中线入路枕 下骨减压+换脑膜减张缝 合术；合并寰枢椎脱位者， 在此术式基础上再行骼骨 植骨融合+钛板内固定术脊髓空洞明显，小脑扁桃体

42、下疝不明显者，行空洞腹腔 分流术术后带气管插管回icu病 房监护完成手术记录和术后记录医患沟通完成病程记录患者拔除气管插管 后从icu返冋病房颈托固定头颈部，避 免剧烈活动切口换药，复查血常 规及血生化完成病程记录观察肢体活动完成病程记录预约术厉影像学 检查预约术厉电生理 检查观察切口情况饮食改为普食复查血常规、肝肾 功能+电解质重 要 医长期医嘱： 一级护理禁食水多参数心电监护吸氧输液术中应用抗菌素颈托固定长期医嘱： 一级护理半流食颈托固定如置管引流，预防性 应用抗菌药物临时医嘱：换药血常规肝肾功能+电解质长期医嘱： 一级护理半流食长期医嘱：二级护理普食临时医嘱：颈椎mri肌电图、体感、运动

43、诱发电位头颅ct血常规、肝肾功能+电解质主要 护理 工作观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征观察患者的肢体活动观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征观察肢体活动爛犬况观貂慚观察记录患者神 志、瞳孔、生命体 征观察肢体活动&爛犬况观貂幣观察记录患者神 志、瞳孔、生命体 征观察肢体活动病情 变异 记录无冇，原因：1.2.无冇，原因：1.2.无冇，原因：1.2.无冇，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第9日 （术后第4天）住院第10日 （术后第5天）住院第11日 （术后第6天）住院第12日 （术后第7天） 王 要 诊 疗 工

44、作嘱患者戴颈托在床 上坐起锻炼嘱患者戴颈托坐在 床边功能锻炼嘱患者戴颈托下地 活动完成病程记录，记录 神经系统查体结果嘱患者戴颈托下地活动观察切口情况重 点 医 嘱长期医嘱：二级护理普食长期医嘱：二级护理普食长期医嘱：二级护理普食临时医嘱：复查血常规、血生化长期医嘱：二级护理普食主要 护理 工作观察患者一般状况患者的营养状况观察患者一般状况患者的营养状况观察患者一般状况患者的营养状况观察患者-般状况患者的营养状况病情 变异 记录无冇，原因：1.2.无冇，原因：1.2.无冇，原因：1.2.无冇，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第13日 （术后第8天）住院第14日 （术后第9天）住院第1

45、5日 （术后第10天）% 王 要 诊 疗 工 作切口拆线神经系统查体，对比 手术前后症状、体征 变化汇总术后辅助检查 结果评估手术效果确定患者可以出院向患者交待出院注意事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录医嘱换药切口拆线二三级护理普食出院通知出院带药护 理 工 作观察患者一般状 况注意患者的营养 状况观察观察患者-般 状况注意患者的营养状 况帮助患者办理出院 手续病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名三叉神经痛临床路径（2009年版）一、三叉神经痛临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为三叉神经痛（icd-10: g5

46、0. 0）行微血管减压术（icd-9-cm-3: 04. 4102 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人 民卫生出版社）1. 临床表现：（1）疼痛局限于三叉神经感觉根分布区，多以单侧牙 痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病；（2 ）在三叉神经的一支或多支的分布区出现刀割样、 电击样或烧灼样剧烈疼痛，反复发作，突然出现，持续数秒 或数分钟后骤停，可伴有同侧流涎、流泪、面肌反射性痉挛 等；（3）疼痛区常有扳击点，可因洗脸、刷牙、进餐、说 话等机械性刺激诱发疼痛发作。2. 辅

47、助检查:（1 ）颅脑3d-t0f-mra检查能了解三叉神经根有无血管相邻；（2）颅脑mri或ct检查排除肿瘤。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人 民卫生出版社）1. 三叉神经痛诊断明确。2. 药物或神经阻滞治疗效果不佳。3. 不能接受其他方法治疗的面部麻木。4患者一般情况好，无严重高血压、糖尿病、冠心病、 凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术。5排除脑肿瘤等疾病引起的继发性三叉神经痛。（四）标准住院日为10-12天。（五）进入路径标准。1.

48、第一诊断必须符合icd-10: g50. 0三叉神经痛疾病编 码。2. 有适应证，无禁忌证。3. 当患者合并其他疾病，如果在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-4天。1所必需的检查项目：(1) 血常规、血型，尿常规；(2) 肝肾功能、血电解质、血糖；(3) 凝血功能；(4 )感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);(5)心电图、胸部x光片。2根据患者病情科选择：心、肺功能检查。(七) 预防性抗菌药物选择与使用时机。1 按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发 2004285号)选择用药。2预防感染用药时间为术前30分钟。(八) 手术日为入院第

49、3-4天。1 麻醉方式：全麻。2手术方式：微血管减压术。3 术中用品：teflon棉或其他材料、硬脑膜及颅骨修补材料。4. 输血：一般不需要输血。(九) 术后住院恢复7天。1 术后回病房平卧6小时。2.术后1天切口换药，注意观察切口渗出情况。3术后出现发热、头痛、颈项强直的患者，需要尽早行腰椎穿刺进行脑脊液检查。4术后7天切口拆线。（十）出院标准。1患者术后恢复好，无头痛、发热。2.切口愈合良好。（十一）变异及原因分析。1. 部分患者受血性脑脊液刺激或对teflon棉或其他材 料有排异反应，术后会出现发热、头痛、颈项强直等情况， 需要行腰椎穿刺，可能会导致住院时间延长与费用增加。2少数患者显微血管减压术后原有疼痛不一定立刻消失，有