中心静脉穿刺置管术及临床应用(27页)

1、中心静脉穿刺置管术及临床应用上海瑞金医院惠小平教授中心静脉穿刺置管术是经体表穿刺至和应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种牛理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途，是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。历史1733年stephenhales玻璃管插入母马ijv测压1905年bleichroder m先用于人体1929年forssman对急救给药意义1952年awbaniac首次报告scv1962年wilson介绍监测cvp1966 年 hermosuracolleagues 首先报告 ijvarrow raulcrson 蓝空针尾端置入导丝避免常规方法容易产生

2、的气栓和出血适应证治疗a. 外周静脉穿刺困难b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f. 血液透析、血浆置换术监测a. 危重病人抢救和大手术期行cvp监测 b swan-ganz导管监测 c心导管检查明确诊断急救a. 放置起搏器电极b. 急救用药禁忌证a.广泛上腔静脉系统血栓形成b. 穿刺局部有感染c. 凝血功能障碍d. 不合作，燥动不安病人颈内静脉穿刺置管术解剖特征：颈内静脉起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由scm覆盖。上段位于scm内侧，颈内动脉后方中段位于scm前缘卜面，颈总动脉后外侧下段位于scm胸骨头与锁佇头之间的三角间

3、隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与scv汇合成无名静脉internal jusubclavianaxillarybrachialcephalicleft innomiuaterightuinominateu «$m nod«tdomml okleusy外"v |u<ular»$ mtecna 一学林朝屮vv thyrodede榔方帆 m trapezhjsuh b m v ittciaitsarcu> vtnosus(ug5v lugulafts oda甲状hu 鼻 v thyrokfe« super «<y&quo

4、t;卜" v sutxrwnuhs19l浜嫌邸的朴怵4 v. f»v furculans posteriork vjf zjr /机m buccinatorm mabseterthyroid gland甲状m卜界林inf. thyroid娥内祥林 jgular v.饮乳突肌ocleidomastoid m 代* trachi选样rijv穿刺优于lijva. rijv与无名静脉和上腔静脉儿乎成一直线b. 右侧胸膜顶低于左侧c. 右侧无胸导管穿刺法:1 "boulanger (1976)2=brindman 哲 cos工ey (-973)3umostert 书(197

5、0)4ucir2ta 哲 gaol (1972)5"jemigan<(1970)6hpaily4§(1970)7h vaughan 苕 weygans-2973)8urao4§(1977)9=english4( 1969)10=prince<(1976)二 hha=43(一 977)前路法定位a. scm前缘向内推开颈总动脉，scm'i'点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开051.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈30。45。，针尖指向同侧乳头,scm中段后面进入ijv中路法定位a. scm三角的顶端作为穿刺点

6、约距锁骨上缘23横指胸锁乳突 肌胸骨头 颈动脉 颈内静脉 胸锁乳突 肌锁骨头图93-2经锁骨上凹切迹颈内静脉穿刺锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，ijv正好经此而下行与scv汇合。穿刺时左拇指按压 此切迹。在其上方l1.5cm进针。针干与屮线平行，与皮肤呈30°- 45°,朝尾端前进23cm 即可成功；若不成，针尖略偏外。后路法定位scm外侧缘中、下1 / 3交点作为进针点（锁骨上缘23横指）进针 针t呈水平位，在scm的深部，指向胸骨柄上窝。a前路b屮菇c.翳路图 93-1颈内静脉穿剌途径操作方法：物品准备乩静脉穿刺包：手套、消毒用生理盐水、局麻药b. 深静脉套管体位a.

7、去枕平卧，头转向对侧b. 肩背部垫一薄枕,取头低位10。15。c.穿刺侧大腿外展、外旋3()45。消毒、铺巾局麻定位a. 1 % procaine or 1% lidocaine 34mlb. 试穿，探明位置、方位和深度/右颈、锁骨、静脉解剖图锁骨下静脉穿刺体位仰卧，头低脚高，头向左转动，肩下垫枕头穿刺置管：a. 穿刺路径，保持负压b. 进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c. 置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d. 外套管，捻转前进，扩管有度e. 置导管固定a. 粘贴，缝线b. 皮下潜行注意事项：进针深度a. 般1.53cm,肥胖者24cmb. 进针方向与角度不合适，

8、静脉张力过低，被推扁后贯穿c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁掌握多种进路a. 避免一种进路反复多次穿刺b. 注意病人体位和局部解剖标志置管长度a. 男 1315cm,女 1214cm,小儿 58cmb. 过深，心律失常、彩响监测结果c. 回血不畅避免空气进入a. 体位不合适，cvp低，深吸气b. 重视每一个操作环节，手指堵住针尾并发症误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.523%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，ii比邻关系不清处理a. 立即拔针,指压5lomin,否则可发生血肿b. 若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸，肝索化、凝血功能障碍病人应特别谨慎气胸常见的并发症，大

9、多发生经锁骨下或锁骨卜卩i切迹穿刺病人，0.55%原因a. 操作技术不熟练；b. 病人不配合，烦燥不安c. 胸廓畸形，胸膜有粘连表现a. 一般发生局限气胸，病人nj无症状，自行闭合b. 呼吸困难，同侧呼吸咅减低，胸透确诊处理胸膜腔穿刺，既口j作为诊断，也口j川于治疗气栓少见，但可致命原因a.穿刺置管过程中，只耍按操作常规，发生的町能极少b.导管接头脱开，占气栓发牛率的7193%（100ml 空气即口j致命；5cmh2o 14g/1.83mm, 1 sec）表现a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，co下降，缺血、缺氧诊断a.应与心律失常，人面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样

10、杂音c. 超声波检查冇助于诊断处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c. 急诊行体外循环心包填塞常见，国外34例中死亡率为70%,好发于右房44%,右室36%原因a.置管过深b.导管质地较硕，不光滑，钝园c. 心脏原冇病理性改变表现3.突发紫纽，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼病,呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远急救a.立即中止经深静脉导管注输b.将cvc输注器的高度降z低于病人心脏水平c. 若经导管吸出的液体很少，病情乂未得到改善，考虑行心包穿刺减压预防a.选用质软，硬度适当的导管b.置管不宜过深(12-14cm),管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c. 防止导管移动

11、，固定确切d. 注意观察导管回血悄况，当测压水平面不随呼吸波动或显著界常，或发牛房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位感染由于引起感染因索较多，因此具发牛率差别较人0.0127.3%。最近paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与牌脉置管冇关，此感染发生率2%10%。原因乩无菌操作技术b.病人全身状况，机体抵抗力c.导管留置时间及无菌护理d. 局部组织损伤、血肿、感染灶c. 输液种类：高营养液表现"出现不能解释的寒战，发热b. 局部压痛和炎症反应c. 白细胞数增高,血培养确诊处理确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗预防久严格无菌操作，每隔24h更换

12、全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔0.45umb.导管留置时间不宜过长，24wc. 穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换敷料d. 保持局部周围于净，尤其股静脉置铮者c. 增强全身机体抵抗力神经损伤原因 颈内静脉穿刺进针太偏外侧，损伤臂从神经表现 上臂山触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理 退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤1jv与scv汇合处冇胸导管汇入，损伤致乳糜胸颈内静脉穿刺置管术优缺点比较1. 与经颈内静脉置管相比，成功率较低2. 并发症的发生率较高，特别是气胸3. 特别适用于颈动脉手术4. 由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于/期留管或用于大静脉营养锁骨下静脉的解剖

13、腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cni 前方为锁骨内侧缘、下方为第-肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表而略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉 锁骨下静脉正位吋最高点在锁骨屮点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其 间有而斜角肌分隔，成人厚达0. 51.0cm。穿刺方法锁骨下径路体位匕肢垂于体侧并略外展，头低足高15。，肩后热小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位锁骨中、夕卜1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒要求消毒皮肤，按上至发际，下及全胸与上臂，铺洞山即可胸部手术要求消毒皮肤锁骨卜静脉穿刺插管术图93 3经顿倩下穿刺慎曽下静蚌r-穿刺先丿ij

14、 0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器z穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈2530。，进针35cm。要求：1.尽屋保持穿刺针为胸壁呈水平位2. 贴近锁骨后缘原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm锁骨上径路体位肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾穿刺针干与锁骨或欠状切面呈45。角在冠状而针干呈水平或略前偏15°朝向胸锁关节进针1.52.0cmmwwfj图93-1经赖骨上穿轴锁竹卜”錚冰a.示逬针点.b 1wk纵切面示进针方向r *c弋) a indirect b directfigure

15、 i- if tile anatomic relationship of the vein is not recognized and the needle i ilvanced more laterally the subclavian artery (a) or tlie brachial plexus (b) may be punctured股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉为胭静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内狈9,在腹股沟韧带下1.52cm处冇大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉臣径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。股外侧皮神经*旋骼浅动静脉"i 股神经卜 2股沟下深淋巴结-丄股外侧静脉一-缝匠肌腹股沟切带股深动脉一-精索内动舲脉-嚣外动静脉生殖股神经腹壁下动