不稳定骨盆骨折的内固定治疗

1、不稳定骨盆骨折的内固定治疗创伤性骨盆环损伤是一种高能量的损伤 , 其中交通伤、高处 坠落伤是其主要原因 ,且常合并失血性休克及其他脏器损伤 , 有 较高的死亡率及致残率。传统的治疗方法包括 : 手法复位石膏固 定、牵引、骨盆悬吊等保守治疗 , 但常因骨折复位不良造成骨盆 畸形、肢体短缩疼痛 , 以及肢体废用性萎缩等并发症 ,产生较高的 致残率。我院 2006年 12月至 2010年 1月手术内固定治疗 19例 不稳定型骨盆骨折 , 取得了良好效果。现报告如下 :1 资料与方法1. 1 临床资料本组19例,男14例,女5例。年龄 34-59 岁,平均 45岁。致 伤原因:车撞伤 10例,高处坠落

2、伤 5 例,重物砸伤 3例,塌方伤 1 例。均存在不同类型的合并伤 ,其中髋臼骨折 3例, 股骨骨折 2例, 胫腓骨骨折 1例,跟骨骨折 1例,尿道损伤 1例, 尺桡骨骨折 2例, 腹部内脏损伤 1 例。骨折分型 :根据 Tile1 骨盆骨折分类方法 , B型（旋转不稳定，垂直稳定）9例，其中B1型1例,B2型3例,B3 型5例，C型（旋转及垂直不稳定）10例,其中C1型4例，C2型4 例 , C3 型 2 例。本组病例术前常规拍摄骨盆前后位、骨盆入口、 出口位X线片,行骨盆CT扫描及三维重建，伤后5-23d手术,平 均 12d。1. 2 手术方法在气管插管全麻或连续硬膜外麻下 , 经患侧髂嵴

3、弧形切口入 路 4 例 , 用弧形重建钢板或 1/3 管形钢板固定 ; 经髂腹股沟入路 4 例,用弧形重建钢板固定 ;经耻骨联合弧形入路 5 例,用弧形重建 钢板或普通钢板固定 ;经骨盆后侧入路 2例用骶髂螺钉固定 , 2 例用重建钢板固定 ;经耻骨联合弧形切口结合骨盆后侧入路 2 例, 用弧形重建钢板及骶髂螺钉固定。手术时间 2-5 小时, 输血 400-1200ml 。术后处理 :手术后放置胶管负压引流 , 48-72h 后拔 出。常规应用抗生素5-7d。伤口均I期愈合，术后3-5天坐起 功能锻炼 , 4 周后扶拐下地行走 , 6-8 周后弃拐行走。2结果19例全得到随访，时间5个月2年，

4、平均1年2个月。术后 无切口感染、神经损伤、脂肪栓塞、下肢静脉血栓形成、骨不愈 合等并发症。按照 Majeed2 的疗效评定标准 :优13例,良4例, 可2例,优良率为 89.5%。对下肢短缩的测量采 Matta 测量法,在 正位骨盆平片上测量从垂直于骶骨长轴线的横线到两侧股骨头 上缘高度的差距。本组 11 例术前下肢短缩者 , 术后测量短缩 0-8mm,平均为 0.5mm。3 讨论骨盆骨折多为高能量严重创伤 , 临床上常见 , 合并脏器损伤 及休克发生率高。 以往大多采用非手术治疗 , 但其由于复位不良 , 致骨折畸形愈合 , 骨盆环扭曲变形 , 从而影响骨盆生理负荷的传 递并使后遗症的发生

5、率明显增高 3 。近年来 , 许多学者对骨盆 的解剖、生物力学、分类和手术方法进行了深入的研究。认为骨 盆骨折内固定最大限度地复位固定骨折 , 恢复骨盆的解剖形态和 近似正常的骨盆力学性能 , 对提高疗效和改善后期功能起到积极 作用 ,克服了保守治疗及外固定治疗复位不良、力学强度不足、 长期卧床和远期并发症高的缺点。骨盆环内固定指征为 : 旋转及垂直不稳定骨折 ; 骨盆环骨折 合并髋臼骨折 ;耻骨联合分离 > 2.5cm; 骨盆环骨折合并下肢短 缩 > 1.5cm; 骨盆严重内旋畸形致下肢外旋功能丧失或骨盆外旋 畸形致下肢内旋功能丧失。骨盆骨折分型是指导治疗的主要依 据。一般认为A

6、型、移位1.5cm、下肢内旋畸形导致外旋障>30° 下肢外旋畸形造成内旋障碍者 ,均应行复位和手术固定。手术入路及内固定 : 手术入路主要有前后入路 , 即前环骨折 采用髂腹股沟入路或耻骨联合弧形切口。 本组经前路固定的病例 中,固定效果满意 ,操作简单 ,可以顺利的固定耻骨骨折、耻骨联 合分离等前环不稳定骨折 , 在同一手术体位、一个手术视野也可 以完成骨盆前、后环的固定 , 但手术显露损伤较大。后路有骶髂 关节及髋关节后入路。 经后路固定后环的绝对适应症是骶骨翼骨 折、经骶孔骨折、经骶管骨折、需行骶管探查减压者。后路途径 可采用松质骨螺钉或骶棒将患侧骨盆与对侧骨盆固定。 用

7、骶棒治 疗骶髂关节骨折脱位具有局限性 , 临床已少用。 Schweitzer D 等 指出经皮松质骨螺钉固定骨盆环损伤具有创伤小、 出血少、 卧床 时问短、 并发症少等优点。 但前路经皮骶髂螺钉手术固定常因植 钉不当 , 造成神经、血管和骶管内神经损伤。 当前、后骨盆环均有损伤时 , 原则上应重点强调后方损伤的 准确复位，应首先固定后方损伤，再固定前方损伤。对多数C型骨 盆损伤 , 后环固定已足够维持骨盆的稳定性 , 如果后环固定后 , 前 环骨折仍移位较大应考虑行前环复位内固定。 本组病例中 2 例采 用了前后环同时固定 ,4 例单纯后环固定 , 都达到了满意的复位和 牢固的固定。总之 , 骨盆骨折的治疗比较复杂 , 首先应抢救生命及处理并 发症,然后才考虑骨折的治疗。 对于不稳定型骨盆骨折 , 内固定的 治疗方法多种多样 , 结合影像学检查 , 正确评价骨盆环的稳定性 及移位程度 , 有助于正确选择治疗方法。随着内固定器材的进 步、术中监测及导航