中国聋人学生英语教学论文

1、1引言目前，国外如美国等国家对聋人英语教学研究的成果较多,但多是属于第二语言方面的论述。对于中国聋人学生来说，手语是第一语言，汉语是第二语言，而英语则是第三语言。国外聋生二语教学的研究成果可以借鉴，但无法很好地适用于国内的聋生英语教学，这需要我们根据自身实际情况进行这方面的探本世纪以来，国内聋生英语教学的研究逐步发展，对具体的教学实践起到了指导和促进作用，本文将对此进行回顾和思考，以期 为进一步的研究提供参考。2国内聋人学生英语教学研究现状2. 1文献的收集与分析笔者于2013年9月以聋人英语、聋校英语、聋生英语、聋儿英语、聋哑 英语、聋英语、听障英语、听残英语作为篇名在中国知网期刊类检索 相

2、关文献，时间选择从1949年到2013年，来源类别选择全部期刊, 选择学科领域为全选，匹配为模糊。经过收集整理，选择关于我国聋生英语教学的文章53篇作为本文的研究对象。从上表可以看出，近几年关于聋生英语教学研究的文献逐渐增加，这是我国聋人教育水平提高及重视英语教学的结果。从文献的研究方法来看，大多是经验介绍和思辨性的总结，只有三篇文章是调查研究，没有实验性的定量研究。从文章的质量来看，有四篇文章发表在北大中文核心期刊目录中教育类的中国特殊教育上，而外语类的所有期刊至今未见有关于 这方面的文章这说明聋人的英语教育研究正处于起步状态，还没有引起外语界乃至语言学界的关注。从文献的研究内容来看,探讨最

3、多的是教师的教学方法，其次是对聋生英语学习方面的研究,再次是对聋校英语课程设置和聋生英语 教师发展的论述，还有一部分是关于教育技术设备在教学中的应用 等，以下将对这四个方面的研究内容进行回顾分析。2. 2研究内容归纳分析2. 2. 1聋生英语教学方法教学法分为三个层次途径或-、方法和技巧。途径是指语言教学的理念，基于对语言本质的认识；方法是依据途径来有序教授语言的总体规划，途径是公认的指导理论，方法是理 论应用的过程，一种途径可有多种方法实现；技巧是教学中所运用的 具体手段，如用工具、计策及小谋略来直接实现教学目的，技巧必须 和方法、途径保持和谐一致6 o1聋生英语教学的途径。聋生英语教学中存

4、在口语教学和手语教学两种不同的观点。如杨瑞霞坚持聋生必须学习英语发音，这样可以 提高中国聋生英语口语包括读话的能力，虽然聋生的口语可能不是很 清晰，但这可以通过发音训练得到改善7 o而邓鸿雁认为教师可用中国手语进行聋人的英语教学，中国手语可加深聋生对英语的理解，并可让聋生用美国指语表示26个英语字 母;但他并不完全排斥英语口语教学，因为通过口语教学可让聋生看到教师的口型，从而理解英语发音81 o在聋教育领域，手语教学和口语教学是长期争议的话题，两者 在对立和调和中发展，这体现了对聋人语言学习本质的不同认识。而对健听人来说，英语教学途径的研究相对来说比较容易，因 为他们习得的第一语言就是本族语的

5、口语和书面语，英语是第二语 言，可以根据语言习得的特点采用听说教学。对聋人来说，各地中国手语般是当地聋儿首先习得的第一语言，汉语是第二语言9,英语是聋人的第三语言，对聋生第三语 言及其教学本质的认识还未有深刻的研究，所以在聋生的英语教学 中，盲目坚持手语教学、排斥口语教学或只是采用口语教学的观 点、抛弃手 语教学的方式并不可取。目前来看，比较合适的做法是两种途径结合，在不同的英语学习阶段各有侧重，这样可以提高教学效果。2聋生英语教学的方法。教学法在外语教学领域占有重要地位，从语法翻译法、听说法、交际法等到任务型教学法，过去一百多年的 语言教学史上出现了几十 种不同的外语教学法10。这些针对健听

6、人的教学方法无法照搬到聋生英语教学上，但可以 根据聋生的特点进行借鉴改编，如许磊把奎恩教学法作为教初学英语 聋生的一种手段，教师可用动作' 表情' 实物等促进聋生的视觉学习 能力，培养聋生对英语的感官认识11;张大利认为，聋生的英语 学习有其特殊之处，他们主要是靠视觉器官，以动觉' 触觉进行辅助 学习，可用三合一教学法进行施教，即把教学内容用英语讲述，再翻译成汉语和手语，最后可把英语用板书或多媒体呈现出来，同时辅以读话方式12 ； 丁祖保根据聋生的心理特点为初学者设计了音标一音素一字母三位一体教学法，26个英语字母的教授不是按照字母顺 序进行，而是采用了同一音素的字母归

7、为一个教学类别来进行教学13 o从上述对聋生的英语教学方法来看,虽然能根据聋生的实际进行创新，但还未能结合语言学理论使教学法多样化和系统化。3聋生英语教学的技巧。技巧在聋生英语教学中最为丰富多样，如杨小玉探究了提高聋高中英语词汇教学的四种方法一是借助视觉观察、教具和课件等发挥聋生的视觉特色，增加聋生的记忆渠道；二是用情景教学法、游戏等提高聋生的识记热情；三是帮助聋生了解构词规律，提高记忆效率；四 是用美国手语加深记忆14。李梅提出，根据英汉语各自的特点，先把复杂的英语句子分割 开来，用英汉语对照讲解，让汉语辅助聋生学习英语15。马同梅则通过图表比较' 英汉翻译比较、形体语言比较等技巧

8、来教授聋生英语语法16。这些技巧的运用充分体现了聋人的认知特点和学习方式。2. 2. 2聋生英语学习特点长期以来，人们注重对语言本身特别 是对语言的描写和教学方法等学习客体的研究，后来人们逐渐认识到 学习者作为学习主体的重要性，只有研究个体学习者才能抓住问题的要害17 o健听人的外语教学研究重点从如何教转向如何学，聋生的英语教 学研究也对学习者进行了初步的探讨。作为聋人，杨军辉、陈少毅介绍了聋人学习英语的经验，即要树 立信心、培养兴趣' 选择好教材、持之以恒便可成功5, 18 o余靖分析了聋生英语学习出现的典型错误，并提出教学对策；由 于聋生缺少发音的帮助，受手势语的影响，常会出现词语

9、记忆模糊、 语句成分残缺' 语言理解歧义等错误，这需要对聋生进行语言方面的 强化刺激，包括提高他们的中文水平19。张松柏用观察、问卷和访谈等方法调查了影响聋人英语学习的因 素，得出如下结论中国聋人的英语学习主要靠视觉输入和文字输出；英 语对中国聋人来说既是外语，又是第三语言；汉语和中国手语共同辅助英语学习20 o胡孟用问卷调查了浙江省聋人高职英语学习的现状，发现聋生的 英语学习没有明确的目的，对英语学习不感兴趣，不满意教师的教学 方式和教材的编写，课外也不进行预习和复习21。与健听人英语学习的研究相比较，对聋生英语学习的动机、策 略和自主性方面还缺乏深层次的探讨。2. 2. 3聋校英语

10、课程设置与聋生英语教师发展课程是连接教师和学生的纽带，教育方针的贯彻、人才培养目标的实现以及教学实践 的改进都必须以课程为载体才能得到实现22 o普通大、中、小学校的英语课程设置体系渐已成熟，师资队伍也日臻完善。而聋人英语课程设置还存在诸多问题，如季蓉芳对上海市九年段聋校英语教学状况进行调查后发现各聋校英语课程设置的年级起点不 一致，课时安排也不同；所调查的四所聋校使用的教材各不相同，且 都是普通学校使用的教材；四所聋校的九名英语教师中只有两位是专 职聋生英语教师，其他的都是兼任聋生英语教学工作，这些教师大 部分不是英语专业毕业；其中只有一所聋校形成初步的英语教学体系23 o李响认为，很多聋校

11、没有建成完善的英语课程体系，主要障碍是聋校缺乏英语专任教师以及现有的教师在聋人英语教学方面的素质 还有待于提高等；应该加强对聋人英语教师的培训，推行特殊教育教 师资格证制度等提高教师的专业素养等24 o如何解决聋校英语课程设置中的问题，谢蓉提出要转变传统的聋 校英语教学模式，把英语与音乐' 美术等课程进行整合，实现学科互 补，增加聋生的英语学习兴趣25 o章苏妮介绍了上海第四聋校启蒙英语课程的总目标、英语能力和 情感能力的分目标，对课程内容、课时安排、课程实施等作了详细的 论述26 o关于高等特殊教育学校的英语课程设置，马宇论述了高等特殊教 育学校开设英语课程的必要性和可行性，并对课程

12、开设所需的教材、 师资、教学考核等提出了建议27 o2. 2. 4教育技术设备在聋生英语教学中的应用现今，各种先进 的现代技术设备层出不穷，普通学校的英语教学课堂基本上普及了多 媒体教学，课外英语自主学习网络的建设为外语学习者提供了便利。 但这些健听生使用的教学设备并不完全适合于聋人的英语教学，聋人 教师们可以选择改造一些设备在课堂使用。耿晓丽、宋博等把交互式电子白板应用于聋生英语课堂，取得了 较好的效果；该设备集白板' 投影仪' 感应笔和计算机于一体，可以 刺激学生的视觉，提高学习兴趣，教师可根据学生的要求和课堂教学 实际，即时' 灵活地编辑调用资料，解决了课件的固化

13、问题；电子白 板还可以让聋生重温教师上课的过程，补充完善课堂笔记，有利于聋 生复习巩固所学内容28- 291 o在多媒体应用方面，孙志芳等认为多媒体技术可以较好解决聋生的英语学习困难；聋生是通过看话而不是听话的方式学习语言，多媒 体可以强化视觉刺激，加深对英语的印象；聋生的逻辑思维能力较 差，形象思维较强，可以用多媒体把教学内容形象化，实时将教师的 口型、面部表情和手势等放大投射，因为聋生对教师的动作记忆比文 字要强，擅长记住看到的口型和手势301 o在利用计算机虚拟技术方面，朱雷、 邢伟把计算机虚拟现实技术 系统应用到听障学生的英语项目学习中，实践证明该系统能激发学生 的英语学习兴趣，发挥学

14、生的视觉补偿优势，促进听障生的英语教学 模式改革，提高教学质量31。随着网络信息化的发展，英语教学与教育技术的结合已从计算机 辅助语言教学一，简称，起始于20世纪中期转入技术改良的语言教 学阶段简称，起始于20世纪90年代，即从辅助语言学习提升至 支持语言学习的层次32。而国内对于教育技术在聋生英语教学中的应用研究大多还停留在 阶段，这需要聋教育研究工作者尽快更新观念，在使用先进的网络信 息技术为聋生的英语学习提供便利方面进行更多的探索。3中国聋人学生英语教学研究的不足我国的聋人英语教学处于起 步阶段，由于条件所限，我们对聋生英语教学的实践和研究还存在以 下三个方面的问题。3. 1缺乏对中国聋

15、生英语教育政策的讨论国家的教育政策直接影响着聋生的英语教学实践和研究，而我们对政策的了解和执行不能很好地为聋人英语教学服务，如2011年制定的中国残疾人事业十二五发展纲要指出普通高校要创造条件扩大招收残疾学生规模，完 善盲、聋、重度肢体残疾等特殊考生招生、考试办法，聋人参加各类 外语考试免试听力33 o但参加大学英语四、六级考试的聋人大学生们并没有在听力项目上得到照顾，这需要我们根据现有的残疾人教育政策制定聋人英语教 学测试的具体办法。另外，国家对聋人大、中、小学校的英语教学还没有进行系统的政策指导，从事聋人英语教学的工作者可以开展调查研究，为相关的 教育部门提供决策参考。4. 2没有建立中国

16、聋生的英语教学理论体系中国聋生的英语教学实践和研究多是参考健听人第一语言习得或第二语言习得的理论， 虽然根据聋人的学习特点做出了改进创新，但只是停留在具体实践的 层次，没有上升到理论的高度。造成这一现象的原因首先在于研究者对中国聋人英语本体的认识存在偏差，具体表现在有些研究以美国聋人的英语学习作为中国聋人 英语教学的依据，但中国聋人的英语是第三语言，美国聋人的英语 是第二语言，两者在一定程度上存在较大差异；其次从研究方法来应用语言学中的实验和语料库等科学的量化实证并没有在聋生英语 教学研究中得到应用，因此，方法的滞后再加上对中国聋人英语本体的认识不清导致很难提升研究的层次，不能够发现创新理论。

17、3. 3低层次的重复研究多从期刊上发表的关于中国聋生英语教学的文章来看，多数文章是经验总结，虽有具体的事例，但无深入的论证。如不少文章讨论提高聋生英语学习者的兴趣,只是提到了具体的教学技巧，未对聋生学习英语的需求、动机等进行探讨，虽然在课堂 上提高了聋生的英语学习兴趣，但可能只是在短时间内起到效果；另 外，一些文章大同小异，有的甚至稍作变化在不同刊物发表，这也可 能是教学科研工作考核中量的要求导致的结果。在中国聋人英语教学实践和研究中还存在一些具体问题，如没有对聋生进行分类，因为有的聋生是先天性耳聋，有的是后天性耳聋，有的带有一定的听力和说话能力，他们对英语的感知和心理加工应该 是有所不同，这

18、也需要我们在以后的研究中加以注意。如何解决中国聋人英语教学研究中存在的上述问题，笔者建议从 如下四个方面进行深入研究，以为宏观层面的理论创新和决策打下基 础。4未来研究建议4. 1加强聋校英语课程设置的研究目前，关于聋校英语课程设置，问题已经不是设置与否，而是如何设置。现在招收聋人的高校、甚至高中都把英语作为必考科目，高校的聋人学院则把大学英语作为必修课程。但对于英语在基础教育的哪一个阶段开设、课时多少等问题，各聋校还没有达成共识，毕竟对聋生义务教育阶段来说，英语是一 门选修课，也没有必要保持一致，但我们可以进行讨论，提出一个较 好的方案，供各聋校参考。作为一门课程，最关键的是教学内容，也就是

19、教材，而教材正是 聋生英语教学最薄弱的环节，除个别聋校正逐步开发自己的聋生英语 教材外，大部分聋校用的是普通学校的教材，普通教材注重的多是听 说能力的培养，而这正是聋人不可逾越的障碍。近年来，国内虽然有聋人英语教材问世，但无法与普通教材的系 统性和成熟性相比，还没有普及推广。国外如美国虽有供聋人用的英语教材，但使用的是美国手语编 写，并且英语对他们的聋人来说相当于我们聋人的汉语，所以我们也 很难借鉴改编他们的教材。由于聋人英语教材用户量少，开发困难，对出版社来说无经济效 益，这就需要聋英语教学研究者积极争取教育主管部门的帮助，教育主管部门应对聋英语教材的开发项目上进行投入支持。 开设课程的第二

20、个关键是师资从现有的调查来看,聋生英语课程的师资来源面临困难，英语专 业毕业的教师很难与聋生交流，仅接受过特殊教育的教师对英语教学专业知识知之较少，目前还没有专门的聋生英语师资培训项目， 所以，聋生英语教师多是非英语专业的教师兼职，聋高等教育也是如 此。笔者认为，应该探讨如何培养英语专业毕业生的特殊教育能力， 提供相关的培训项目，列入外语教育规划，这样能更好地提高未来的 聋生英语教育师资质量。课程的第三个方面是测试，测试是教学的指挥棒，如何测、测什 么决定了教师如何教和教什么。张松柏的调查发现，我国针对聋人的英语测试体系不完善，各 聋校教师们大多是以招收聋生的几所高校的英语试题为指挥棒20 o

21、那么到底如何进行聋生英语测试呢？根据聋生的特点，听说不应 该作为测试内容，应以写作' 阅读理解或翻译为主。现有的测试尤其是聋人高考英语试卷多是英汉两种文字，而在平 时英语教学中，手势语却是最重要的交流形式，虽然在课堂上教师的 唇形是英语发音的样子，但手势大多是中国手语，而聋人最关注的却 是教师的手势，所以可再探讨把测试与教学形式协调一致，在测试中 增加手语。另外，我们未检索到关于聋人英语测试方面的研究，聋人高等教 育的英语入学考试只是按照几所聋校达成的共识而自行出题，没有形 成一个完整的测试体系。当然，课程的研究并不只是上述几个方面，更重要的是一门课程要有其系统性,先要有一个总的科学的

22、教学目标,然后再确定每个阶段的教学要求，这样才能更好地指导课程设置、师资培训和教学测 试等。可以说，深入探讨关于课程设置问题可为国家的聋人外语教育政策的制定提供依据，促进聋生英语教学水平的提高。4. 2重点探讨聋生的英语学习特点和规律对聋生英语学习的研究缺乏广度和深度。聋生的英语输入主要是视觉形式，而输出是以阅读和写作的形式，应该说，对聋生英语输入方面的研究稍多一些，而对于输出涉及 的较少，仅有余婿归纳了在教学中发现的聋生在英语输出中的典型错 误，并进行了初步分析19。我们可以进一步扩大聋生英语输出的研究范围和深度，例如，可以用阅读理解的形式看聋生的英语输出；也可以搜集聋生的英语写作 文本，建

23、立中国聋人英语语料库，对库中的文本进行更加细致的分析，再与输入结合起来，探索聋生对英语心理加工的过程，为改善 教学提供参考；还可以用手语翻译、书面翻译来对比手语和汉语在理 解英语上有何不同等。除了上述对聋生产出的语言分析之外，还要对聋生的学习策略、自主学习、人格特征、家庭环境以及未来工作中的外语需求进行讨论, 这样可以加深对聋生英语本体的认识，为我国聋人英语教学理论的建 立打好基础。5. 3深入探索聋生英语的教学方法目前来看，我国聋生英语教 学的关键是解决如何教的问题，聋生和健听人不同，他们不能通过 听、说来学习英语，也很难从家长、同学处获得帮助，一般的健听人 更是无法指导他们的英语学习，聋生

24、特别是初学英语的聋生只能依靠 懂手语的特殊教育老师的教学来学习英语。即使到了高校，聋生的英语水平提高，可以进行自学，但教师的 指导也必不可少。所以，聋生英语教师的教学方法就显得非常重要。健听人英语教 学法的研究已到了后方法时代，不再拘泥于某一种方法了，但聋人的 英语教学有必要探索一个合适的系统方法，供所有的聋生英语教师参 考，避免少走弯路。以上文提到的教学法的途径' 方法' 技巧三个层次为例，对于健 听人来说，英语教学研究是从途径到技巧，而对于聋人来说，应该是 从技巧到途径，先着眼于教学法的技巧层次，才能让聋生接受一门新 的语言，提高学习兴趣。我们目前对聋生英语教学法的研究正是

25、侧重于技巧层次，这方面 的文章多是论述用何种方式让聋生了解' 学会英语，例如，用中国手 语、汉语注解' 美国指语' 美国手语等帮助聋生学习，这正是目前聋 人英语教学所普遍采用的方法。但是，我们应该知道，中国手语' 汉语' 英语' 英语手语等相互之间截然不同，各成体系，书面语和手语之间还存在矛盾。所以在这方面还要进一步加深研究，用历时的实证研究获得数据 来证实它们之间的关系，以及对聋生英语学习的作用程度，从而科学 地使用这些方法，取得更好的教学效果。在聋生英语教学口语法运用方面，除杨瑞霞7之外，也有教 师认为应该教聋生把英语学成读和说的语言，如李梅

26、经过探索实践， 可以让聋生不需纸笔和手势而能够读和说英语34,当然这种读是 唇读，说主要是做口型，这种教学付出的努力是常人难以想象的，更 需要我们对此进行更多的研究。另外，普通英语教学强调的是文化教学，但聋人现刚进入双语手 语和汉语双文化聋文化和主流文化的阶段，我们是否考虑聋人英语教 学侧重于应用性，而不是强调文化的学习，以免给他们造成更大的负 担。可以看出，聋人英语教学理念在很多方面与普通英语教学差异较4.大，这都值得进一步探讨。4结合现代教育信息技术开展聋生英语教学聋人作为一个特殊群体，由于生理上的缺陷，无法与常人一样学习一门新的语言，但 现代科技可以在一定程度上帮助聋人克服英语学习上的困

27、难。目前，聋人英语教学设备运用方面的研究还略显不足，主要是由 于资金、设备等条件所限，一些先进的设备还未应用到课堂上。从现有的聋人教育的设备使用情况来看，可以多进行实时字幕、电子笔记等支持服务系统辅助聋人英语教学的研究，如果强调英语听说教学的话，人工耳蜗的辅助作用值得探讨；在聋人自学方面，网络辅助的作用不可忽视；在全纳教育方面，同伴辅导和手语翻译等支持 性服务还需要加强完善。网络信息技术的进步更新了教育理念，欧盟国家在聋人外语教学中应用网络技术方面取得了较为丰富的成果欧洲2006年开始研究的 项目-应用网络技术为欧洲国家聋成年外语初学者创设了一个职场 培训平台35 ;2010年，希腊、意大利等

28、国实施在2.。环境下利用个人视频网和2.0工具进行聋人外语教学36 ；2012年,奥地利、芬兰等国家推行基于网络的英语文本与手语视频结合的聋人外语 教学模式371 o现在，我们进入了 3.。和慕课，简写为时代，完全可以进行国 际合作、借鉴国外的平台研究建立中国的聋人英语网络教学模式。5结语中国的聋人英语教学是个新领域，聋人英语教育工作者们 辛勤努力地工作，开拓了这个领域并取得了许多鲜为人知的成绩。对于许多普通人来说，聋人值得同情、关照，至于教聋人学英 语，则是不可思议的事情。但是，通过大学英语四' 六级考试的聋人学生逐年增多，聋生英 语教学研究成果不断出现，这足以让我们对这个领域引起重

29、视。从目前对这一领域的研究情况来看,外语界的学者们还极少关注我国的聋人英语教学，更多的是特殊教育工作者们在默默地探索，他 们的力量略显薄弱，在研究能力上还需要进一步提高。鉴于此，本文对我国聋生英语的教学研究进行了回顾和思考，发现了一些问题,并提出一些看法和建议,期待引起外语界和特殊教育界研究者的注意，能够共同协作，提高我国聋人英语教学的研究水平, 促进聋人英语学习水平的提高，使他们更易融入主流社会。作者王正胜工作单位天津理工大学外国语学院本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的 诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾

30、病中死亡率之首，在人类总死亡率中 排第56位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现， 既可发生于社区获得性肺炎（commun让y -acquired pneumonia, cap）,亦可发 生于医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, hap）。在 hap 中以重症监护病房（intensive care unit ,icu）内获得 的肺炎、呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,vap）和健康护 理（医疗）相关性肺炎 （health care -associated pneumon

31、ia ,hcap）更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方 面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从icu综合 治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。cap是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简 单地讲，是住院48小时

32、以内及住院前出现的肺部炎症。cap临床诊断依据包括：新近出现的咳 嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和 （或）湿性啰音。wbc 1099 x 10 / l或重症肺炎通常被认为是需要收入icu的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的cap诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表 现：意识障碍；呼吸频率30次/minpao25d、机械通气4d）和存在高危因素者，即使不完 全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。美国胸科学会（ats） 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气； 入院48h内肺部病变扩大 50%

33、;少尿（每日177 p mol/l （ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率 30 次/min;pao2/fio2 2007年ats和美国感染病学会（idsa）制订了新的社区获得性肺炎治 疗指 南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：需要创伤性机械通气需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（pao2/fio2） 20 mg/dl） 白细胞减少症（wbc计数v 4x109 /l）血小板减少症（血小板计数v 100x10gl）体温降低（中心体温v 36 c） ©低血 压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断

34、。重症医院获得性肺炎（shaf）的定义与scap相近。2005年ats和美国感染病学会（idsa） 制订了成人hap, vap, hcap处理指南。指南中界定了 hcap的病人范围：在90d内因急性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有药（mdr）病原感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为hcap患者往往需要应用针对多重耐的抗菌药物治疗，故将其列入hap和vap的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状 外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚

35、 至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎 的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症cap患者，部分是hcap患者。重症cap的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆流感嗜血杆等,其临床表现简述如下:肺炎链球为重症cap最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中病毒感染毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切多发性骨髓瘤、低丙种球除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。典型的肺炎

36、链蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 c,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年 人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部x 线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率30%70%,比无菌血症者高9倍。金葡菌肺炎为重症cap的一个重要病原体。在流行性感冒时期，cap中金葡菌的发生率可高达25%,约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部x线检查常见密度增高的实变影。 常出现空

37、腔，可见肺气囊，病变变化较快， 常伴发肺脓肿和脓胸。mrsa （耐甲氧西林金葡菌）为cap中较少见的病原菌，但一旦明确诊断, 则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌cap重症cap中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症 状。胸部x线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在cap中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致cap中占首位，在成人中占

38、2%30%,肺炎衣原体占cap,其临床表现相对6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、dna检测、pcr血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎占重症cap病例的 12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期 为21。天。

39、病人有短暂的不适、发热、 寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%o胃肠道症状表现显著,恶 心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和 黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫瘢。50%的病例有军团菌肺炎的低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。胸部x线表现特征为肺泡型、 叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 的病人可发生进行性呼吸衰竭,约斑片状、肺有时难以与ards区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40% 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占cap病例的8%2

40、0%,老年人和copd病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。copd 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急 促和紫绢，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。 胸部x线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变 影，很少有肺脓肿或脓胸形成。pcp仍是一种重要卡氏胆子虫肺炎（pcppcp仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但的肺炎，特别是hiv感染的病人。pcp常常是诊断aids的依据。pcp的临床特征性表现有干 咳、发4周，pcp相对热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。pcp的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，cd4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部x线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。pcp为唯一有假阴性胸片表现的肺炎【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管