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1、免疫抑制剂概述免疫抑制剂概述糖皮质激素糖皮质激素环磷酰胺环磷酰胺来氟米特来氟米特吗替麦考酚酸酯吗替麦考酚酸酯他克莫司和环孢素他克莫司和环孢素aokt3和其他单抗和其他单抗环磷酰胺环磷酰胺硫唑嘌呤硫唑嘌呤糖皮质激素糖皮质激素fk778 fty720 ctla-4-igil-2r糖皮质激素糖皮质激素ctla-4-fc融合蛋白融合蛋白紫外线紫外线环孢素环孢素afk506糖皮质激素糖皮质激素雷帕霉素雷帕霉素硫唑嘌呤硫唑嘌呤甲氨喋呤甲氨喋呤咪唑立宾咪唑立宾霉酚酸酯霉酚酸酯布喹那布喹那环磷酰胺环磷酰胺x射线射线抗原活化抗原活化il-2responsednasynthasemitosis抗体抗体: tcrc

2、d3/cd4/8cd45rblfa-1icam-1抗抗il-2r细胞毒药物细胞毒药物il-2rcytokinesynthesis免疫抑制剂免疫抑制剂抗体类药物抗体类药物t细细胞胞常见免疫抑制剂简要分类糖皮质激素糖皮质激素小分子药物小分子药物 免疫亲和素结合药物免疫亲和素结合药物 神经钙蛋白抑制剂神经钙蛋白抑制剂 环孢素亲免素结合药物：环孢素，环孢素亲免素结合药物：环孢素，isa247isa247 fkbp12 fkbp12结合药物：结合药物：fk506fk506，缓释剂，缓释剂fk506fk506 雷帕霉素靶点抑制剂：西罗莫司，依维莫司雷帕霉素靶点抑制剂：西罗莫司，依维莫司 核苷酸合成抑制剂核

3、苷酸合成抑制剂 嘌呤合成（嘌呤合成（impdhimpdh）抑制剂：）抑制剂：mmfmmf，肠衣霉酚酸，咪唑立宾，肠衣霉酚酸，咪唑立宾 嘧啶合成（嘧啶合成（dhodhdhodh）抑制剂：来氟米特，）抑制剂：来氟米特，fk778fk778抗代谢药物：硫唑嘌呤抗代谢药物：硫唑嘌呤鞘氨醇鞘氨醇-1-1-磷酸受体拮抗剂：磷酸受体拮抗剂：fty720fty720蛋白质药物蛋白质药物 清除性抗体（针对清除性抗体（针对b b细胞、细胞、t t细胞或者两者兼清除）细胞或者两者兼清除） 多克隆抗体：马、兔的抗胸腺球蛋白多克隆抗体：马、兔的抗胸腺球蛋白 鼠源性抗鼠源性抗cd-3cd-3抗体（莫罗单抗抗体（莫罗单抗c

4、d3cd3） 人源化抗人源化抗cd52cd52抗体（阿仑单抗）抗体（阿仑单抗） b b细胞耗竭性抗细胞耗竭性抗cd-20cd-20单克隆抗体单克隆抗体( (利妥昔单抗利妥昔单抗) ) 非清除性抗体和嵌合蛋白非清除性抗体和嵌合蛋白 人源化人源化/ /嵌合的单克隆抗嵌合的单克隆抗cd25cd25抗体（达珠单抗，巴利昔单抗）抗体（达珠单抗，巴利昔单抗） 自然粘合属性的嵌合蛋白：自然粘合属性的嵌合蛋白：ctla-4ctla-4ig (lea29y) ig (lea29y) 静脉注射丙种球蛋白静脉注射丙种球蛋白 1.免疫亲合素结合类免疫亲合素结合类 a) calcineurin 抑制剂抑制剂: csa,

5、 fk506 b) tor抑制剂抑制剂: 雷帕霉素及类似药物雷帕霉素及类似药物2.抑制细胞分裂抑制细胞分裂/核酸代谢核酸代谢 a) 非选择细胞毒药物非选择细胞毒药物: aza, ctx b) 淋巴细胞选择性淋巴细胞选择性:mmf, mizoribine, leflunomide3.natural substance a)糖皮质激素类糖皮质激素类 b)雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇(triptolide)1.抗体类（针对抗体类（针对b细胞、细胞、t细胞）细胞） a)多克隆抗淋巴细胞多克隆抗淋巴细胞: alg,抗胸腺球蛋白抗胸腺球蛋白 b)鼠单抗鼠单抗:抗抗-cd3（okt3）,抗抗-cd4（okt4）

6、,抗抗lfa,抗抗-icam c)人鼠嵌合：抗人鼠嵌合：抗cd20单抗（美罗华）单抗（美罗华）,抗抗cd25单抗（巴利昔单抗）单抗（巴利昔单抗） d)人源化人源化: 抗抗- il2r chain（cd25）单抗（达珠单抗），抗）单抗（达珠单抗），抗cd52抗体抗体 （阿仑单抗）（阿仑单抗）2.融合蛋白质融合蛋白质(fusion proteins ) 球蛋白类球蛋白类:ctla(细胞毒性细胞毒性t淋巴细胞相关抗原淋巴细胞相关抗原 )-4 lg; 毒素类毒素类: il2 toxin 3.细胞因子及其受体细胞因子及其受体 il10，il4，tgf ，ifn- ，ifn- 受体受体 （glucocor

7、ticoid）免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的基础；疗这些肾脏疾病的基础；1935年发现第一个糖皮质激素可的松，年发现第一个糖皮质激素可的松，1949年应用于临床；年应用于临床；糖皮质激素的种类较多，且不断增多；糖皮质激素的种类较多，且不断增多；抗炎和免疫抑制作用确切而强大，在肾脏病临床治疗中应用甚广。抗炎和免疫抑制作用确切而强大，在肾脏病临床治疗中应用甚广。糖皮质激素由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称糖皮质激素由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称药理作用药理作用生理情况下

8、所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程；超生理剂量糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用。 糖糖抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原异生抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原异生血糖升高，糖耐量下降血糖升高，糖耐量下降蛋白质蛋白质抑制合成，促进分解抑制合成，促进分解皮肤变薄，伤口不易愈合皮肤变薄，伤口不易愈合肌肉质量减少，肌萎缩肌肉质量减少，肌萎缩骨基质减少，骨质疏松，儿童骨骼发育停滞骨基质减少，骨质疏松，儿童骨骼发育停滞脂肪脂肪促进脂肪分解，使血浆中游离脂肪酸浓度升高促进脂肪分解，使血浆中游离脂肪酸浓度升高 脂肪再分布：四肢脂肪减少，面部和躯干脂肪增多脂肪再分布：四肢脂肪减少，面部

9、和躯干脂肪增多 “满月脸满月脸”、“水牛背水牛背” 水电解质水电解质水、钠排泄减少水、钠排泄减少钾、钙排泄增多钾、钙排泄增多 抑制抑制il2il2的合成，从而阻止的合成，从而阻止t t细胞的活化；细胞的活化； 降低毛细血管通透性，促使水肿消退及组织中各种活性物降低毛细血管通透性，促使水肿消退及组织中各种活性物质释放减少；质释放减少； 减少巨噬细胞和粒细胞与受损的毛细血管内皮的粘连，抑减少巨噬细胞和粒细胞与受损的毛细血管内皮的粘连，抑制趋化因子的产生；制趋化因子的产生； 干扰巨噬细胞吞噬抗原及其在细胞内的转化；抑制磷脂酶干扰巨噬细胞吞噬抗原及其在细胞内的转化；抑制磷脂酶2 2的作用，使前列腺素和

10、白三烯的合成减少；的作用，使前列腺素和白三烯的合成减少； 阻断受伤和炎症组织所释放的缓激肽的活化；抑制中性蛋阻断受伤和炎症组织所释放的缓激肽的活化；抑制中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用。白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用。t细胞引起引起t t细胞减少细胞减少 t t细胞再分布至骨髓细胞再分布至骨髓 促进促进未成熟未成熟和和活化活化t t细胞凋亡细胞凋亡抑制抑制t t细胞的抗原递呈细胞的抗原递呈 抑制巨噬细胞合成抑制巨噬细胞合成il-1il-1 抑制抑制mhc iimhc ii类抗原的表达类抗原的表达抑制抑制t t细胞的活化细胞的活化 抑制抑制il-2il-2的合成和作用的合成和作用 抑制抑制i

11、l-3il-3、4 4、6 6和干扰素和干扰素 等等 b b细胞细胞能抑制能抑制b b细胞的增殖；细胞的增殖；大剂量时抑制抗体的产生、大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解；促进抗体降解；对对b b细胞的作用相对较弱细胞的作用相对较弱 小剂量时，糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节相关小剂量时，糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达，起效较慢；基因的转录和蛋白表达，起效较慢； 大剂量时，通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、大剂量时，通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力受体结合而发挥与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力受体结合而发挥

12、作用，起效快。作用，起效快。 正常人体每天皮质醇分泌量约正常人体每天皮质醇分泌量约20mg20mg； 由下丘脑由下丘脑- -垂体轴（垂体轴（hpahpa）促肾上腺皮质激素（）促肾上腺皮质激素（acthacth）控制，具有昼夜生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随控制，具有昼夜生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午后血浓度升高，上午8 8点左右血浓度最高。点左右血浓度最高。根据半衰期不同分成短效、中效和长效；短效：短效：生物半衰期生物半衰期6-12h6-12h，如可的松、氢化可的松；，如可的松、氢化可的松；中效：中效：生物半衰期生物半衰期12-36h12-36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼

13、龙；，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙；长效：长效：生物半衰期生物半衰期48-72h48-72h，如地塞米松、倍他米松。，如地塞米松、倍他米松。内源性内源性氢化可的松、泼尼松龙、甲泼尼龙氢化可的松、泼尼松龙、甲泼尼龙地塞米松地塞米松1.c61.c6甲基化，亲脂性增强，组织渗透性提高，能快速到达作用部位。甲基化，亲脂性增强，组织渗透性提高，能快速到达作用部位。2.2.为活性药物，不需经肝脏转化；为活性药物，不需经肝脏转化； 肝脏疾病时使用，不增加肝脏负担，不因肝脏转化减少而影响药物疗效。肝脏疾病时使用，不增加肝脏负担，不因肝脏转化减少而影响药物疗效。3.3.与血浆蛋白的结合较少，血浆游离成分较多；与

14、血浆蛋白的结合较少，血浆游离成分较多； 只有游离的糖皮质激素才有药理学活性。只有游离的糖皮质激素才有药理学活性。4.4.与受体的亲和力最高；与受体的亲和力最高； 糖皮质激素的抗炎和免疫调节作用是通过糖皮质激素受体介导的。糖皮质激素的抗炎和免疫调节作用是通过糖皮质激素受体介导的。5.5.血浆蛋白结合率为一种恒定的线性关系。血浆蛋白结合率为一种恒定的线性关系。 6.6.甲泼尼龙的血浆清除率稳定，不会随时间的延长而增加；甲泼尼龙的血浆清除率稳定，不会随时间的延长而增加； 泼尼松龙的血浆清除率随着用药时间的延长而明显增加，因此长期用药时泼尼松龙的血浆清除率随着用药时间的延长而明显增加，因此长期用药时

15、有效血药浓度下降。有效血药浓度下降。7.7.根据其半衰期和作用时间，比较适用于每天用药一次。根据其半衰期和作用时间，比较适用于每天用药一次。 8.8.盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小。盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小。1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 10.90.80.70.60.50.40.30.20.10药物清除百分比药物清除百分比% %时间(天)泼尼松龙泼尼松龙甲泼尼龙甲泼尼龙注意事项注意事项以下情况一般不使用糖皮质激素以下情况一般不使用糖皮质激素：活动性消化性溃疡；

16、活动性消化性溃疡；肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血；肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血；新近接受胃肠吻合术。新近接受胃肠吻合术。以下情况应严格掌握糖皮质激素使用指征以下情况应严格掌握糖皮质激素使用指征：严重感染（病毒、细菌、真菌和活动性结核等）严重感染（病毒、细菌、真菌和活动性结核等）严重的骨质疏松严重的骨质疏松严重糖尿病严重糖尿病严重高血压严重高血压精神病精神病青光眼青光眼病毒性肝炎病毒性肝炎口服用药口服用药泼尼松泼尼松1mg/kg/d（最大剂量不超过（最大剂量不超过80mg/d）；）；甲泼尼龙甲泼尼龙0.8mg/kg/d；清晨一次顿服，以最大限度减少对清晨一次顿服，以最大限度减少对hpa

17、轴的抑制；轴的抑制；逐步减量，减量时可采取隔日清晨顿服。逐步减量，减量时可采取隔日清晨顿服。静脉用药静脉用药严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收；严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收；病情严重时，应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量病情严重时，应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d3天，必要时重复天，必要时重复1-2个疗程。个疗程。 内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8 8点点最高，凌晨最高，凌晨4-54-5点最低，后者刺激下丘脑和垂体分点最低，后者刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素（泌促肾上腺皮质释放激素（crhcrh

18、）和促肾上腺皮质）和促肾上腺皮质激素（激素（acthacth）；）； 清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对crhcrh和和acthacth分泌的影响最小；分泌的影响最小； 糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关。糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关。激素治疗反应的判断激素治疗反应的判断激素敏感激素敏感足量泼尼松足量泼尼松1mg/kg/d1mg/kg/d或甲泼尼龙或甲泼尼龙0.8mg/kg/d0.8mg/kg/d治疗治疗8 8周内连续周内连续3 3天尿蛋白天尿蛋白0.3g/24h0.3g/24h；局灶节段性肾小球硬化对糖皮质激素的治疗反应较慢，判断激素疗效局灶节段性肾小球硬

19、化对糖皮质激素的治疗反应较慢，判断激素疗效时间延长到时间延长到1616周。周。激素抵抗激素抵抗使用足量泼尼松使用足量泼尼松1mg/kg/d1mg/kg/d或甲泼尼龙或甲泼尼龙0.8mg/kg/d0.8mg/kg/d治疗治疗8 8周无效。周无效。激素依赖激素依赖激素治疗有效，激素减量过程中或停药后激素治疗有效，激素减量过程中或停药后2 2周内复发，连续周内复发，连续2 2次以上。次以上。副作用副作用皮肤：痤疮、紫纹、皮肤变薄、伤口愈合延迟、多毛、皮肤：痤疮、紫纹、皮肤变薄、伤口愈合延迟、多毛、cushing外貌；外貌；消化系统：消化性溃疡、上消化道出血；消化系统：消化性溃疡、上消化道出血；心血管

20、系统：高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成；心血管系统：高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成；骨骼肌肉系统：骨质疏松、股骨头坏死、骨折，肌萎缩；骨骼肌肉系统：骨质疏松、股骨头坏死、骨折，肌萎缩；中枢神经系统：失眠、欣快感、焦躁；中枢神经系统：失眠、欣快感、焦躁；内分泌系统：类固醇性糖尿病；内分泌系统：类固醇性糖尿病；免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；眼：白内障、青光眼；眼：白内障、青光眼；肾上腺：肾上腺皮质功能不全；肾上腺：肾上腺皮质功能不全；环磷酰胺环磷酰胺 （cyckophosphamide，ctx）环磷酰胺属于环磷酰胺属于

21、氮芥类氮芥类烷化剂；烷化剂；烷化剂是能向其他化学分子引进烷基的化合物。烷化剂是能向其他化学分子引进烷基的化合物。烷基缺乏电子易与生物大分子中含有丰富电子的基团共价结合烷化反应。2020世纪世纪6060年代环磷酰胺用于治疗血管炎、类风湿性关节炎年代环磷酰胺用于治疗血管炎、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮，和系统性红斑狼疮，7070年代用于原发性肾病综合征。年代用于原发性肾病综合征。环磷酰胺在上述治疗中具有划时代的意义，但其相关的毒环磷酰胺在上述治疗中具有划时代的意义，但其相关的毒副作用限制其长期应用。副作用限制其长期应用。* *环磷酰胺经肝微粒体细胞色素环磷酰胺经肝微粒体细胞色素p450p450氧

22、化，氧化， 生成活性代谢产物磷酰胺氮芥。生成活性代谢产物磷酰胺氮芥。* *通过与通过与dnadna交联阻止交联阻止dnadna链分离，抑制合成新的链分离，抑制合成新的dnadna； 少数与少数与rnarna交联而破坏细胞的转录与翻译过程；交联而破坏细胞的转录与翻译过程； 对细胞周期对细胞周期s s期作用最明显。期作用最明显。* *阻断淋巴母细胞生长发育，阻断阻断淋巴母细胞生长发育，阻断t t、b b淋巴细胞分化，淋巴细胞分化， 抑制细胞和体液免疫。抑制细胞和体液免疫。是环磷酰胺治疗的严重合并症。是环磷酰胺治疗的严重合并症。与代谢产物丙烯醛的膀胱毒性有关，表现为尿路刺激症状、少与代谢产物丙烯醛的

23、膀胱毒性有关，表现为尿路刺激症状、少尿、血尿及蛋白尿。尿、血尿及蛋白尿。用药前后静脉水化，同时静脉予巯乙磺酸钠（美司钠）以中和用药前后静脉水化，同时静脉予巯乙磺酸钠（美司钠）以中和丙烯醛；多饮水，碱化尿液，丙烯醛；多饮水，碱化尿液，膀胱冲洗膀胱冲洗。累计剂量超过累计剂量超过80g。 治疗期间需每月监测尿常规，停药后需每治疗期间需每月监测尿常规，停药后需每3-6个月监测尿常规以个月监测尿常规以除外非肾小球源性血尿。除外非肾小球源性血尿。出现肉眼血尿或非肾小球源性血尿时应及时行膀胱镜检查。出现肉眼血尿或非肾小球源性血尿时应及时行膀胱镜检查。呈剂量依赖性，多在静脉冲击后呈剂量依赖性，多在静脉冲击后7

24、-147-14天发生，以中性粒细胞抑制为主；天发生，以中性粒细胞抑制为主；用药时应每用药时应每2-42-4周监测血常规，周监测血常规，wbcwbc3.03.010109 9/l/l时应调整剂量；时应调整剂量；易发生病毒和细菌、真菌感染。易发生病毒和细菌、真菌感染。4040岁以上女性累积量岁以上女性累积量5.2g5.2g就可引起停经就可引起停经/ /闭经，闭经，20-2920-29岁需岁需20.4g20.4g。食欲减退、恶心、呕吐、肝酶升高。食欲减退、恶心、呕吐、肝酶升高。脱发、口腔炎、心肌炎、中毒性肝炎、肺纤维化。脱发、口腔炎、心肌炎、中毒性肝炎、肺纤维化。来氟米特来氟米特（leflunomi

25、de） 新型免疫抑制剂新型免疫抑制剂 嘧啶拮抗剂嘧啶拮抗剂 属于异属于异噁噁唑衍生物唑衍生物 用于自身免疫性疾病、免疫介导性肾脏疾病和器官移植用于自身免疫性疾病、免疫介导性肾脏疾病和器官移植约约80%被胃肠道吸收，与进食无关；被胃肠道吸收，与进食无关；在胃肠黏膜和肝脏中迅速转变为活性代谢产物在胃肠黏膜和肝脏中迅速转变为活性代谢产物a771726 ；99%以上以上a771726与血浆蛋白结合，半衰期为与血浆蛋白结合，半衰期为11（4-28）天；）天；排泄肾脏（排泄肾脏（43%）和肝脏（）和肝脏（48%）；）；肾衰竭患者不需调整剂量。肾衰竭患者不需调整剂量。胃肠道反应（恶心、腹痛、腹泻）胃肠道反应

26、（恶心、腹痛、腹泻）肝损害（可逆性肝酶升高）肝损害（可逆性肝酶升高）乙肝、丙肝血清学阳性者慎用乙肝、丙肝血清学阳性者慎用骨髓抑制（白细胞下降）骨髓抑制（白细胞下降）不使用活疫苗不使用活疫苗妊娠和妇女禁用妊娠和妇女禁用可与糖皮质激素或非甾体抗炎药安全合用；可与糖皮质激素或非甾体抗炎药安全合用；利福平可增加利福平可增加a771726a771726水平达水平达40%40%；与甲氨喋呤联合使用可使转氨酶水平上升。与甲氨喋呤联合使用可使转氨酶水平上升。类风湿关节炎类风湿关节炎最初最初3 3天予负荷剂量天予负荷剂量50mg/d,50mg/d,达到稳定血药浓度后改为维持剂量达到稳定血药浓度后改为维持剂量20

27、mg/d20mg/d。肾脏疾病肾脏疾病推荐剂量推荐剂量20-40mg/d20-40mg/d。来氟米特已用于多种原发性肾小球疾病的治疗，但缺乏高质量的循证医学证据。来氟米特已用于多种原发性肾小球疾病的治疗，但缺乏高质量的循证医学证据。double-blind, randomized, placebo-controlled pilot study of leflunomide in systemic lupus erythematosus;lupus; august 2004. 601-604 双盲、随机、安慰剂对照试验，双盲、随机、安慰剂对照试验，1212例例slesle患者随机分为患者随机分为

28、2 2组组来氟米特组：来氟米特组：6 6例，例，100mg3100mg3天、天、20mg20mg维持；维持；对照组：对照组：6 6例，安慰剂。例，安慰剂。 随访时间随访时间6 6个月个月狼狼疮疮活活动动指指数数轻度至中度疾病活动轻度至中度疾病活动sle患者，来氟米特比安慰剂治疗的更有效、更安全且耐受性良好。患者，来氟米特比安慰剂治疗的更有效、更安全且耐受性良好。ln抗抗双双链链dnamp剂剂量量蛋蛋白白尿尿补补体体c3induction treatment of proliferative lupus nephritis with leflunomide combined with predn

29、isone: a prospective multi-centre observational study;hy wang, tg cui, ff hou; lupus july 2008,17,7638-644 一项全国前瞻性多中心观察性研究，一项全国前瞻性多中心观察性研究，110110例例slesle患者随机分为患者随机分为2 2组组来氟米特组：来氟米特组：7070例，例，1mg/kg/d1mg/kg/d起始剂量连续起始剂量连续3 3天、天、30mg/d30mg/d维持剂量，维持剂量，popo；环磷酰胺组：环磷酰胺组：4040例，例，0.5g/m0.5g/m2 2/m/m，ivgttivg

30、tt； 泼尼松泼尼松0.8mg/kg/d 40.8mg/kg/d 4周，逐渐减量至周，逐渐减量至10mg/d10mg/d维持剂量；维持剂量； 随访时间随访时间6 6个月。个月。来氟米特组：完全缓解来氟米特组：完全缓解21%21%、部分缓解、部分缓解52%52%；环磷酰胺组：完全缓解环磷酰胺组：完全缓解18%18%、部分缓解、部分缓解55%55%。两组在狼疮活动指数、血肌酐下降及不良事件均无显著差异。两组在狼疮活动指数、血肌酐下降及不良事件均无显著差异。重复活检显示来氟米特治疗后肾脏活动性病变显著减少。重复活检显示来氟米特治疗后肾脏活动性病变显著减少。来氟米特与环磷酰胺联合糖皮质激素在活动性狼疮

31、性肾炎的诱导缓解治疗中疗效和安全性相仿。来氟米特与环磷酰胺联合糖皮质激素在活动性狼疮性肾炎的诱导缓解治疗中疗效和安全性相仿。ln吗替麦考酚酸酯吗替麦考酚酸酯 （mycophenolate mofetil，mmf）抗代谢免疫抑制剂，嘌呤拮抗剂；抗代谢免疫抑制剂，嘌呤拮抗剂；18961896年年cosiocosio在青霉培养物中描述了霉酚酸；在青霉培养物中描述了霉酚酸；19131913年从匍匐茎青霉菌分离出年从匍匐茎青霉菌分离出霉酚酸霉酚酸；2020世纪世纪8080年代开发吗替麦考酚酯，用于预防移植急性排异反应；年代开发吗替麦考酚酯，用于预防移植急性排异反应；19951995年美国年美国fdafd

32、a批准其用于器官移植。批准其用于器官移植。在胃肠黏膜和肝脏中完全水解为活性代谢产物在胃肠黏膜和肝脏中完全水解为活性代谢产物mpa；97%以上以上mpa与血浆蛋白结合，半衰期为与血浆蛋白结合，半衰期为17h；血药浓度：血药浓度：1小时达峰值，小时达峰值，8-12小时第二个峰值；小时第二个峰值；在肝脏代谢为葡萄糖醛酸化霉酚酸在肝脏代谢为葡萄糖醛酸化霉酚酸(mpag)；排泄肾脏（排泄肾脏（87%）和胆道（）和胆道（6%）。）。肝肠循环肝肠循环胃肠道反应最常见；胃肠道反应最常见；骨髓抑制（白细胞减少、贫血、血小板减少）；骨髓抑制（白细胞减少、贫血、血小板减少）；常见巨细胞病毒感染和疱疹病毒感染。常见巨

33、细胞病毒感染和疱疹病毒感染。抑制淋巴细胞嘌呤合成的高选择性，药物耐受性较好，没有肝脏和肾脏毒性。抑制淋巴细胞嘌呤合成的高选择性，药物耐受性较好，没有肝脏和肾脏毒性。成人推荐始用剂量为成人推荐始用剂量为1.5-2.0g/d，每天分两次空腹服用。，每天分两次空腹服用。诱导治疗期为诱导治疗期为3至至6个月，以后逐渐减量。维持期剂量不应小于个月，以后逐渐减量。维持期剂量不应小于0.75g/d。维持治疗时间过短则停药后易复发，停用维持治疗时间过短则停药后易复发，停用mmf后可继续其它免疫抑制剂维持。后可继续其它免疫抑制剂维持。肾功能损害时，肾功能损害时，mmf剂量减少；剂量减少；慢性肾功能不全慢性肾功能

34、不全gfr25ml/min，每日剂量不应超过，每日剂量不应超过2g；mmf不被透析清除。不被透析清除。mmf一般需与激素合用，激素剂量比单用激素稍小、减量稍快。一般需与激素合用，激素剂量比单用激素稍小、减量稍快。mmf与与fk506合用时会相互增高血药浓度，与合用时会相互增高血药浓度，与csa合用无此作用。合用无此作用。mmf与雷帕霉素合用时可增加与雷帕霉素合用时可增加mpa浓度，增加骨髓抑制的风险。浓度，增加骨髓抑制的风险。mmf不能与硫唑嘌呤合用，但停药后可继续用硫唑嘌呤。不能与硫唑嘌呤合用，但停药后可继续用硫唑嘌呤。mmf用于用于iga肾病：肾病： 缓慢进展型缓慢进展型 （病理以活动性病

35、变为主，尿蛋白（病理以活动性病变为主，尿蛋白1g/d、肾功能损害、高血压）、肾功能损害、高血压） 快速进展型快速进展型 （病理为较多新月体、重度活动性病变，肾功能急剧恶化）。（病理为较多新月体、重度活动性病变，肾功能急剧恶化）。mmf用于难治性肾病，特别是微小病变肾病和系膜增生性肾小球肾炎。用于难治性肾病，特别是微小病变肾病和系膜增生性肾小球肾炎。mmf联合糖皮质激素用于狼疮肾炎的诱导缓解和维持缓解治疗，联合糖皮质激素用于狼疮肾炎的诱导缓解和维持缓解治疗，疗效与疗效与ctx相当，但副作用小。相当，但副作用小。随机对照研究，随机对照研究，40例患者随机分为例患者随机分为2组组mmf组：组：20例

36、，例，mmf 1.5-2.0g/d对照组：对照组： 20例，例，acei/arb 随访时间随访时间6年年香港香港united christian hospitalrct研究研究mmfmmf组患者未进行透析患者组患者未进行透析患者生存率显著高于对照组生存率显著高于对照组mmfmmf组患者未达肌酐翻倍、组患者未达肌酐翻倍、esrdesrd或死亡的比率显著高于对照组或死亡的比率显著高于对照组igammfmmf组尿蛋白明显低于对照组组尿蛋白明显低于对照组mmfmmf组尿白蛋白组尿白蛋白/ /肌酐明显低于对照组肌酐明显低于对照组 尿蛋白下降明显尿蛋白下降明显肾功能较稳定肾功能较稳定随访结束时随访结束时5

37、8%58%达到达到crcr，73%73%达到缓解，达到缓解，12%12%（4/124/12）缓解后出现复发）缓解后出现复发33名名 增殖性增殖性ln患者（患者（iii、iv、ii+iv、iv+v型）型）诱导期：诱导期：iv ctx（1g/m2.月）联合月）联合 甲强龙（甲强龙（1g/次次.月）治疗月）治疗5-7月；月； 维持期：维持期：mmf 2g/天天 平均治疗平均治疗2929月月(9-71(9-71月月) ) ln （immunophilin binding agents）亲免素是可结合一系列免疫抑制剂的蛋白质。亲免素是可结合一系列免疫抑制剂的蛋白质。三种类型：三种类型： 亲环素亲环素环孢

38、素环孢素a a； fk506fk506结合蛋白结合蛋白fk506fk506、西罗莫司、西罗莫司/ /雷帕霉素；雷帕霉素； 微小菌素。微小菌素。环孢菌素是环孢菌素是2020世纪世纪7070年代从美国和挪威土壤中分离出来的真菌年代从美国和挪威土壤中分离出来的真菌( (多孢木霉菌多孢木霉菌) )分泌的分泌的1111个氨基酸组成的环形肽。个氨基酸组成的环形肽。他克莫司是从链霉菌属他克莫司是从链霉菌属( (筑波链霉菌筑波链霉菌) )分离出来的一种大环内酯类分离出来的一种大环内酯类免疫抑制剂。免疫抑制剂。环孢素环孢素a a和他克莫司属钙调磷酸酶和他克莫司属钙调磷酸酶(calcineurin(calcine

39、urin，cn)cn)抑制剂。抑制剂。广泛用于器官移植以预防排斥反应和移植物抗宿主病，以及自身免广泛用于器官移植以预防排斥反应和移植物抗宿主病，以及自身免疫性疾病。疫性疾病。环孢素环孢素a （cyclosporin a，csa）他克莫司他克莫司/fk506（tacrolimus）* *csacsa结合亲环素，其中可溶性蛋白亲免素结合亲环素，其中可溶性蛋白亲免素a a（cyp-acyp-a）是）是csacsa的主的主 要靶点。要靶点。* *fk506fk506结合结合fk506fk506结合蛋白（结合蛋白（fkbpsfkbps），其中可溶性蛋白（），其中可溶性蛋白（fkbp12fkbp12） 为

40、为fk506fk506在在t t细胞上的主要靶点。细胞上的主要靶点。* *在细胞浆中形成高亲和力的复合体在细胞浆中形成高亲和力的复合体csa/cyp-acsa/cyp-a和和fk506/fkbpfk506/fkbp，通过，通过 抑制钙调磷酸酶（抑制钙调磷酸酶（calcineurincalcineurin，cncn）活性，而抑制促炎细胞因子）活性，而抑制促炎细胞因子 基因表达，基因表达，ca2+ca2+依赖的依赖的t t细胞活化亦可被抑制。细胞活化亦可被抑制。cn是t细胞信号通路中的关键分子。fk506 vs csa* *fk506fk506能更有效地抑制能更有效地抑制il-10il-10的产生

41、。的产生。* *csacsa刺激刺激tgf-tgf-的产生的产生,fk506,fk506抑制抑制tgf-tgf-的的产生。产生。* *fk506fk506免疫抑制作用是免疫抑制作用是csacsa的的100100倍。倍。* *fk506fk506具备拟激素效应，不仅可以使激素在较低剂量发挥其具备拟激素效应，不仅可以使激素在较低剂量发挥其 作用作用, ,也为采用不含激素的免疫抑制治疗方案提供了依据。也为采用不含激素的免疫抑制治疗方案提供了依据。吸收吸收经胃肠道吸收，吸收变异性大；经胃肠道吸收，吸收变异性大；空腹时空腹时fk506吸收速率和程度最大，饮食降低其生物利用度，吸收速率和程度最大，饮食降低

42、其生物利用度，尤其是高脂肪食物，但胆汁不会影响其吸收；尤其是高脂肪食物，但胆汁不会影响其吸收；用药用药1-3小时血药浓度达峰值。小时血药浓度达峰值。葡萄柚汁可增加葡萄柚汁可增加cnicni的吸收。的吸收。脂溶性脂溶性每日剂量分两次服用，最好是空腹或至少进食前每日剂量分两次服用，最好是空腹或至少进食前1小时或进食后小时或进食后2小时服用达到最大吸收。小时服用达到最大吸收。csafk506分布分布在血液中，在血液中，33%-47%于血浆、于血浆、41%-58%于红细胞；于红细胞；在血浆中，在血浆中，90%与血浆蛋白结合（主要是脂蛋白）。与血浆蛋白结合（主要是脂蛋白）。在血液中，与红细胞高度结合，全

43、血在血液中，与红细胞高度结合，全血/血浆浓度分布比血浆浓度分布比20:1;在血浆中，在血浆中，98.8%与血浆蛋白结合（主要是血清白蛋白和与血浆蛋白结合（主要是血清白蛋白和-1-酸糖蛋白）酸糖蛋白）;半衰期：成人半衰期：成人8小时。小时。 代谢代谢均由肝脏代谢（细胞色素均由肝脏代谢（细胞色素p450-3a），），90%经胆汁排泄，经胆汁排泄，仅仅6%/2%经肾脏排泄，其中经肾脏排泄，其中0.1%/1%以原形排出。以原形排出。透析不能清除，肾功能不全及透析患者不需调整剂量，透析不能清除，肾功能不全及透析患者不需调整剂量，肝功能不全者需调整剂量。肝功能不全者需调整剂量。细胞色素细胞色素p450 3

44、a强抑制强抑制剂（酮康唑、伊曲康唑、剂（酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素）和强诱导剂克拉霉素）和强诱导剂（利福平）。（利福平）。钙通道阻滞剂会增加血药钙通道阻滞剂会增加血药浓度。浓度。大环内酯类抗生素。大环内酯类抗生素。* *肾毒性：最常见的副作用，约有肾毒性：最常见的副作用，约有2-62-6的患者因此中断治疗；的患者因此中断治疗；* *神经毒性：头痛、震颤、睡眠障碍；神经毒性：头痛、震颤、睡眠障碍；* *高血压：高血压：1010的患者出现高血压；的患者出现高血压；* *高脂血症、高钾血症；高脂血症、高钾血症；* *牙龈增生、多毛和痤疮；牙龈增生、多毛和痤疮；环孢素环孢素a a* *疲劳、胃肠道功能

45、紊乱、肝损害；疲劳、胃肠道功能紊乱、肝损害；* *感染感染: :增加细菌增加细菌/ /真菌真菌/ /病毒感染风险，尤其是巨细胞病毒；病毒感染风险，尤其是巨细胞病毒；* *肿瘤：发生淋巴瘤和其他恶性肿瘤，尤其是皮肤癌的风险增加。肿瘤：发生淋巴瘤和其他恶性肿瘤，尤其是皮肤癌的风险增加。q血管损伤（内皮细胞损伤）血管损伤（内皮细胞损伤）血栓性微血管病血栓性微血管病q血管收缩（入球小动脉收缩为主）血管收缩（入球小动脉收缩为主） 系统性高血压系统性高血压 肾内血管收缩肾内血管收缩 肾小球低灌注、低滤过，肾小球低灌注、低滤过，gfrgfr下降下降q慢性肾间质纤维化慢性肾间质纤维化 与与csacsa增加增加

46、tgf-tgf-表达有关。表达有关。 fk506 fk506对对tgf-tgf-的表达影响小，肾毒性相对小。的表达影响小，肾毒性相对小。监测全血谷浓度：监测全血谷浓度：1.1.全血全血/ /血浆中药物浓度分布为血浆中药物浓度分布为20:120:1，其全血浓度显著高于，其全血浓度显著高于 血浆，全血标本较血浆易达到检测灵敏度要求，血浆浓度血浆，全血标本较血浆易达到检测灵敏度要求，血浆浓度 变异性大；变异性大；2.2.血药峰值浓度与药物诱导的并发症不相对应；血药峰值浓度与药物诱导的并发症不相对应； 患者对药物吸收各有差异，给药后达峰时间不一致。患者对药物吸收各有差异，给药后达峰时间不一致。fk50

47、6血药浓度：血药浓度：5-10ng/ml；20ng/ml时，肾毒性发生率大大增加；时，肾毒性发生率大大增加；csa血药浓度：血药浓度：125-175ng/ml；用药时监测肾功能，血肌酐值超过基线值用药时监测肾功能，血肌酐值超过基线值3030时，剂量降低时，剂量降低25-50%25-50%，若仍持续高值，应停用；应用，若仍持续高值，应停用；应用6 6月无效时也应停用；月无效时也应停用；用药时肾功能已经异常者，初始量不超过用药时肾功能已经异常者，初始量不超过2.5mg/kg/d2.5mg/kg/d；若肌酐值大于若肌酐值大于200umol/l200umol/l，建议不用。，建议不用。糖皮质激素抵抗的

48、微小病变、膜性肾病、局灶节段性肾硬化；糖皮质激素抵抗的微小病变、膜性肾病、局灶节段性肾硬化；1.1.儿童儿童srns srns ，kdigokdigo推荐推荐cnicni作为一线治疗（作为一线治疗（1b1b） 2.2.成人成人sr-fsgssr-fsgs患者，患者，kdigokdigo推荐推荐csacsa治疗，治疗，3-5mg/kg/d3-5mg/kg/d； 或或fk506fk506治疗，治疗，0.1-0.2mg/kg/d0.1-0.2mg/kg/d。mn他克莫司单药治疗膜性肾病研究他克莫司单药治疗膜性肾病研究 tacrolimus monotherapy in membranous neph

49、ropathy: a randomized controlled trial. kidney international.(2007)71 多中心、前瞻性对照研究，多中心、前瞻性对照研究，4848例肾活检证实为膜性肾病伴肾病综合征患者，例肾活检证实为膜性肾病伴肾病综合征患者，随访随访3030月月。他克莫司组：2525例，起始剂量0.05mg/kg/d0.05mg/kg/d，前6 6个月目标浓度5-10ng/ml, 5-10ng/ml, 后调整至2-5ng/ml2-5ng/ml；对照组：2323例，保持原有acei/arbacei/arb治疗。研究结论：他克莫司单药治疗可以有效缓解膜性肾病，50

50、岁以上老年患者缓解率为66%他克莫司单药治疗可以减少肾功能恶化风险，肾脏安全性好他克莫司停药后复发率较高（停药后随访18月，近50%复发）mn多中心、前瞻性对照研究，多中心、前瞻性对照研究， 1414例难治性膜性肾病患者，经例难治性膜性肾病患者，经ctx/csa/mmfctx/csa/mmf联合激素治疗无效。联合激素治疗无效。他克莫司他克莫司+ +激素治疗激素治疗1212个月，起始剂量个月，起始剂量0.05mg/kg/d0.05mg/kg/d，目标浓度，目标浓度5-10ng/ml5-10ng/ml，治疗，治疗6 6个月，减量个月，减量至至4-6ng/ml4-6ng/ml，继续，继续6 6个月。

51、个月。 随访随访1212月。月。outcomes of tacrolimus therapy in adults with refractory membranous nephrotic syndrome: a prospective,multicenter clinical tria.the american journal of the medical sciences，2012mn尿蛋白定量尿蛋白定量血白蛋白血白蛋白胆固醇胆固醇甘油三酯甘油三酯治疗治疗1 1个月，他克莫司快速降低蛋白尿，改善血清白蛋白；个月，他克莫司快速降低蛋白尿，改善血清白蛋白；他克莫司显著改善胆固醇和甘油三酯他克莫司

52、显著改善胆固醇和甘油三酯42%15%p=0.02p=0.01mn他克莫司治疗他克莫司治疗6m的总体有效率为的总体有效率为85.7%，12m为为78.6%。6m时他克莫司平均剂量时他克莫司平均剂量5.4mg/d、谷浓度、谷浓度5.5ng/ml；12m时他克莫司平均剂量时他克莫司平均剂量4.6mg/d、谷浓度、谷浓度3.8ng/ml。平均起效时间平均起效时间28天。天。他克莫司治疗他克莫司治疗12m，未发现，未发现cni肾毒性。肾毒性。他克莫司治疗难治性他克莫司治疗难治性iganigan疗效分析疗效分析igantacrolimus improves the proteinuria remissio

53、n in patients with refractory iga nephropathy. am j nephrol. 2012,35,312-320.14例难治性例难治性igan（acei/arb+激素激素/免疫抑制剂治疗至少免疫抑制剂治疗至少6月，尿蛋白月，尿蛋白 3.5g/d)予予tac （ 0.05-0.1mg/kg.d+0.5mg/kg.d ）治疗）治疗6-12月，药物浓度（月，药物浓度（5-10ng/ml）tac可能通过抑制钙调磷酸酶促进足细胞骨架蛋白的升高恢复基底膜完整性可能通过抑制钙调磷酸酶促进足细胞骨架蛋白的升高恢复基底膜完整性igan钙钙调调磷磷酸酸酶酶突突触触极极蛋蛋白

54、白他克莫司治疗难治性他克莫司治疗难治性iganigan疗效分析疗效分析正常对照组：正常对照组：钙调磷酸酶在肾小球表达量较弱，突触极蛋白在基底膜表达较多；钙调磷酸酶在肾小球表达量较弱，突触极蛋白在基底膜表达较多； tac治疗前：治疗前：钙调磷酸酶表达量增高，突触极蛋白表达减少；钙调磷酸酶表达量增高，突触极蛋白表达减少； tac治疗后：治疗后：钙调磷酸酶表达量明显降低，突触极蛋白表达明显增高。钙调磷酸酶表达量明显降低，突触极蛋白表达明显增高。谢谢！srns他克莫司与静脉他克莫司与静脉ctxctx治疗儿童治疗儿童srnssrns的疗效比较的疗效比较srns：激素抵抗肾病综合征：激素抵抗肾病综合征a

55、new tac for childhood nephrotic syndrome. kidney int. 2012 nov;82(10):1049-51. 研究设计：研究设计：多中心、前瞻性、开放性随机对照试验研究结果：研究结果：治疗6个月他克莫司总缓解率高达83%，显著高于环磷酰胺组53%srns他克莫司与静脉他克莫司与静脉ctxctx治疗儿童治疗儿童srnssrns的疗效比较的疗效比较两组治疗随访6个月的缓解率比较他克莫司治疗获取缓解的可能性增加他克莫司治疗获取缓解的可能性增加4-84-8倍倍srns他克莫司与静脉他克莫司与静脉ctxctx治疗儿童治疗儿童srnssrns的疗效比较的疗效

56、比较相比于环磷酰胺，他克莫司安全性更好。相比于环磷酰胺，他克莫司安全性更好。27.8ln他克莫司联合激素治疗他克莫司联合激素治疗型狼疮性肾炎型狼疮性肾炎tacrolimus for the treatment of systemic lupus erythematosus with pure class v nephritis. rheumatology. 2008 nov; 47(11):1678-1681回顾性对照研究：型狼疮性肾炎 治疗6个月，随访12个月他克莫司组：18例，predtac（0.1-0.2mg/kg/d）治疗6个月转为predaza（1.5mg/kg/d）6个月对照组：1

57、9例，predctx或者aza 12个月50.015.847.4cr pr缓解率（）缓解率（）1212周周 他克莫司组他克莫司组对照组对照组ln目的：目的：比较他克莫司比较他克莫司(tac)与静脉注射环磷酰胺（与静脉注射环磷酰胺（ivcyc）在治疗）在治疗ln安全性及有效性研究安全性及有效性研究入组：入组：5个个rct研究，研究，225病人；口服激素（起始病人；口服激素（起始0.6-1mg/kg.d 4-8周，逐渐减量）周，逐渐减量） tac 组：组：0.05-0.1mg/kg.d，血药浓度，血药浓度5-15ng/ml； ivcyc组：组：0.5-1g/m2.月月 结果：结果：与与ctx比较，

58、他克莫司能显著增加完全缓解率、血白蛋白水平、比较，他克莫司能显著增加完全缓解率、血白蛋白水平、dsdna转阴率；转阴率； 显著降低尿蛋白、显著降低尿蛋白、sle-dai；副作用低于；副作用低于ctx组组 ； a meta-analysis of randomized controlled trials comparing tacrolimus with intravenous cyclophosphamide in the induction treatment for lupus nephritis. tohoku j exp med. 2012;227(4):281-8.他克莫司优于环磷酰

59、胺对于治疗他克莫司优于环磷酰胺对于治疗lnln meta-analysisln他克莫司优于环磷酰胺对于治疗他克莫司优于环磷酰胺对于治疗lnln 他克莫司对于血清白蛋白有效性高于他克莫司对于血清白蛋白有效性高于静脉注射静脉注射ctxctx他克莫司对于尿蛋白有效性高于静脉注射他克莫司对于尿蛋白有效性高于静脉注射ctxctxkdigokdigo指南指南- -肾小球肾炎肾小球肾炎 iga肾病（igan） 膜性肾病 （mn） 微小病变肾病 （mcd ） 局灶节段肾小球硬化 ( fsgs ) 狼疮性肾炎 ( ln )抗蛋白尿及抗高血压治疗抗蛋白尿及抗高血压治疗 当蛋白尿当蛋白尿1g/d1g/d时，时，推荐

60、推荐长期使用长期使用aceiacei或或arbarb治疗治疗 ( (1b1b) ) 当蛋白尿为当蛋白尿为0.5-1g/d0.5-1g/d时，时，建议建议aceiacei或或arbarb治疗治疗( (儿童：儿童：0.5-0.5-1g/d/1.73m2) (1g/d/1.73m2) (2d2d) ) 若可耐受，若可耐受，建议建议aceiacei或或arbarb逐渐加量，直至尿蛋白逐渐加量，直至尿蛋白1g/d 1g/d ( (2c2c) ) 蛋白尿蛋白尿1g/d1g/d的的iganigan患者，血压达标值应为患者，血压达标值应为130/80mmhg1g/d1g/d者，血压达标值应为者，血压达标值应为