神经病学讲稿第二次

1、神经病学神经病学王炅王炅广州医学院附属武警医院内科教研室广州医学院附属武警医院内科教研室脑神经概述脑神经概述嗅嗅N N 视视N N 动眼动眼N N滑车滑车N N 三叉三叉N N 展展N N面面N N 前庭蜗前庭蜗N N 舌咽舌咽N N迷走迷走N N 副副N N 舌下舌下N N脑神经的分类n感觉性脑神经：含躯体或内脏感觉纤维：含躯体或内脏感觉纤维 （、）n运动性脑神经：含躯体或内脏运动纤维：含躯体或内脏运动纤维 （、）n混合性脑神经：含感觉纤维和运动纤维：含感觉纤维和运动纤维 （、）n一般内脏运动纤维 （副交感性的脑神经） （ 、）嗅神经嗅神经病损表现病损表现n嗅觉减退或缺失嗅觉减退或缺失n鼻腔

2、局部病变：双侧嗅觉减退或缺失；n颅前窝颅底骨折累及筛板；n额叶底部肿瘤压迫嗅球、嗅束；n嗅觉过敏嗅觉过敏 癔症；癔症；n幻嗅幻嗅 嗅中枢刺激性病变（颞叶癫痫先兆期或颞叶海马嗅中枢刺激性病变（颞叶癫痫先兆期或颞叶海马附近的肿瘤）附近的肿瘤）视神经视神经n两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而来自两两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成视束。颞侧半的纤维不交叉，然后组成视束。n瞳孔对光反射纤维经视神经、视束、上丘臂、瞳孔对光反射纤维经视神经、视束、上丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就分出至脑干的四中脑上丘。在外侧膝状体前就分出至脑干的四叠体上丘。叠体上丘。n黄斑部视觉受双侧

3、支配（黄斑回避）黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）n周围性（外侧膝状体前）周围性（外侧膝状体前） 视觉障碍+瞳孔对光反射障碍n中枢性（外侧膝状体后）中枢性（外侧膝状体后） 视觉障碍+瞳孔对光反射正常视觉损害的定位视觉损害的定位视乳头异常视乳头异常动眼、滑车、外展神经动眼、滑车、外展神经动眼神经动眼神经动眼神经麻痹动眼神经麻痹上睑下垂；瞳孔斜向外下方，不能向上睑下垂；瞳孔斜向外下方，不能向上、内、下转动；瞳孔直接与间接对光反射消失；瞳孔散大。上、内、下转动；瞳孔直接与间接对光反射消失；瞳孔散大。左侧动眼神经麻痹左侧动眼神经麻痹右侧动眼神经麻痹右侧动眼神经麻痹滑车神经滑车神经滑车神经滑车神经滑车神经

4、麻痹滑车神经麻痹 眼球向外下方活动受限，眼球向外下方活动受限，下视时出现复视。下视时出现复视。右侧滑车神经麻痹右侧滑车神经麻痹展神经展神经滑车神经滑车神经海绵窦海绵窦展展神经神经动眼神经动眼神经展神经麻痹展神经麻痹 眼球内斜视，外展运动受限或不眼球内斜视，外展运动受限或不能，可伴有复视。能，可伴有复视。右侧外展神经麻痹右侧外展神经麻痹核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹n选择性损害个别神经核团；选择性损害个别神经核团；n常伴有脑干内临近结构的损害；常伴有脑干内临近结构的损害；n核性眼肌麻痹时常累及双侧；核性眼肌麻痹时常累及双侧；内侧纵束内侧纵束n主要由前庭神经核发出，部分越边到对侧，在第四脑室底的浅层，沿

5、中线两侧走行；n其上行纤维至诸眼外肌运动核；其下行纤维由前庭脊髓内侧束构成，亦称内侧纵束降部，至颈髓节段中间带和前角的内侧部；n内侧纵束介导眼外肌之间，以及眼球慢速运动和头部姿势之间的协调 ；n连接一侧动眼神经内直肌核与对侧展神经核，同时还连接一侧动眼神经内直肌核与对侧展神经核，同时还与脑桥的侧视中枢相连，实现眼球的水平同向运动。与脑桥的侧视中枢相连，实现眼球的水平同向运动。n损害可导致核间性眼肌麻痹，多见于脑干腔梗或多发损害可导致核间性眼肌麻痹，多见于脑干腔梗或多发性硬化。性硬化。核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹n前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹n脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维受

6、累。n表现双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震。n后核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹n脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维受累。n表现两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常；n一个半综合征一个半综合征n一侧脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的内侧纵束同时受累；n表现 患侧眼球既不能内收又不能外展，对侧眼球不能内收，外展时有水平眼震。核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹n侧方凝视麻痹侧方凝视麻痹n皮质侧视中枢受损；n脑桥侧视中枢受损；n垂直凝视麻痹垂直凝视麻痹n上丘上半破坏性病变：帕里诺综合征；n上丘上半刺激性病变：动眼危象；n上丘下半损害：两眼向下同向注视障碍；两

7、眼同向偏斜的有关部神经支配两眼同向偏斜的有关部神经支配复视复视n某一眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌收缩的某一眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌收缩的方向运动不能或受限，并出现视物双影。方向运动不能或受限，并出现视物双影。n成像规律成像规律 n复视最明显的方位出现在麻痹肌作用力的复视最明显的方位出现在麻痹肌作用力的方向上。方向上。瞳孔大小及瞳孔反射的改变瞳孔大小及瞳孔反射的改变n动眼N的副交感纤维瞳孔括约肌瞳孔缩小 颈上交感纤维节来的交感纤维瞳孔散大肌瞳孔散大n正常直径为3-4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔散大瞳孔大小及瞳孔反射的改变瞳孔大小及瞳孔反射的改变n瞳孔散大n动眼动眼N N麻痹麻痹n

8、视视N N损害损害n瞳孔缩小n双侧缩小，常见于脑桥出血，是由于损害了双侧交感神双侧缩小，常见于脑桥出血，是由于损害了双侧交感神经的中枢径路；经的中枢径路；n单侧缩小，常见于霍纳（单侧缩小，常见于霍纳（HornerHorner）综合征：同侧瞳孔缩）综合征：同侧瞳孔缩小，眼球内陷（眼眶肌麻痹），眼裂变小（睑板肌麻小，眼球内陷（眼眶肌麻痹），眼裂变小（睑板肌麻痹），同侧面部出汗减少；痹），同侧面部出汗减少；两侧动眼神经副核两侧动眼神经副核睫状神经节睫状神经节视网膜视网膜视神经视神经视交叉视交叉两侧视束两侧视束上丘臂上丘臂顶盖前区顶盖前区动眼神经动眼神经节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌两侧瞳孔缩小

9、两侧瞳孔缩小 瞳孔对光反射通路瞳孔对光反射通路 视中枢、视辐射、外侧膝状体损害引起中枢性失明，光反射不丧失，瞳孔不散大瞳孔大小及瞳孔反射的改变瞳孔大小及瞳孔反射的改变n辐辏及调节反射 注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射，合称集合反射。n通路：视网膜通路：视网膜视视NN两侧视束两侧视束两侧两侧外侧膝状体外侧膝状体两侧视放射两侧视放射两侧枕叶视中枢两侧枕叶视中枢额叶额叶皮质桥延皮质桥延束束中脑正中核中脑正中核两侧两侧E-WE-W核核动眼动眼N N瞳孔括约肌瞳孔括约肌缩瞳缩瞳n中脑正中核中脑正中核两侧动眼两侧动眼NN内直肌内直肌内聚内聚n缩瞳丧失，见于白喉（损伤缩瞳丧失，见于白喉（损

10、伤睫状睫状N N）、脑炎（）、脑炎（损伤损伤中脑）中脑）n内聚内聚丧失，见于丧失，见于PDPD、中脑病变、中脑病变n阿-罗瞳孔：光反射丧失，调节反射保存，因神经梅毒损害中脑顶盖前区n艾迪综合征 一侧瞳孔散大，直接间接对光反射及调节反射异常，伴腱反射减弱或消失。三三叉叉神神经经三叉神经脑桥核三叉神经脑桥核触觉触觉三叉神经脊束核三叉神经脊束核 痛、温觉痛、温觉三叉神经中脑核三叉神经中脑核本体感觉本体感觉三叉神经运动核三叉神经运动核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维三叉神经感觉根三叉神经感觉根三叉神经运动根三叉神经运动根脑桥基底部与小脑中脚交界处脑桥基底部与小脑中脚交界处三叉神经三叉神经三叉神经节三叉

11、神经节眼神经眼神经上颌神经上颌神经下颌神经下颌神经三叉神经的周围性和节段性支配三叉神经的周围性和节段性支配三叉神经病损表现三叉神经病损表现n周围性损害 三叉神经半月节、三叉神经根或三个分支n同侧面部感觉障碍，同侧面部感觉障碍，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向患侧咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向患侧n海绵窦病变海绵窦病变眼支受损眼支受损突眼、眼睛肿胀、眼肌的活动障碍、突眼、眼睛肿胀、眼肌的活动障碍、神经麻痹性角膜炎神经麻痹性角膜炎n核性损害n可只损害感觉或运动可只损害感觉或运动n脊束核部分损害引起节段性分布的分离性痛温觉缺失脊束核部分损害引起节段性分布的分离性痛温觉缺失面神经面神经面神经面神经特殊内脏运动纤

12、维特殊内脏运动纤维面神经核面神经核一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维上泌涎核上泌涎核特殊内脏感觉纤维（味觉）特殊内脏感觉纤维（味觉）孤束核孤束核延髓脑桥沟外侧延髓脑桥沟外侧（小脑中脚下缘）（小脑中脚下缘）内耳门内耳门经面神经管经面神经管鼓索鼓索岩大神经岩大神经舌神经舌神经舌前舌前2/3味觉味觉下颌下神经节下颌下神经节下颌下腺、舌下腺下颌下腺、舌下腺茎乳孔茎乳孔面肌面肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌泪腺泪腺三叉神经脊束核三叉神经脊束核一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维耳部皮肤面肌本体感觉耳部皮肤面肌本体感觉内耳门内耳门面神经面神经膝神经节膝神经节鼓索鼓索

13、面神经面神经面神经不同受损部位的特点面神经不同受损部位的特点n上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹n病变部位：一侧中央前回下部或皮质延髓束；n病灶对侧面瘫；n常见于脑血管病等；周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹n伴同侧外展N麻痹，对侧锥体束征，病变在桥脑；n伴颅N，病变在颅底；n伴耳鸣、耳聋，前庭反应弱，泪腺、唾液腺分泌障碍，病变在内听道；n舌前2/3味觉丧失，唾液腺分泌障碍，提示鼓索受损，病变在面N管；n耳鼓膜、耳壳后带状疱疹，病变在膝状神经节；n听觉过敏，病变在镫骨N以上；n茎乳孔以下：单纯面肌瘫痪面神经面神经( (周围性和中枢性面神经麻痹周围性和中枢

14、性面神经麻痹) )椭圆囊、球囊、壶腹嵴椭圆囊、球囊、壶腹嵴（蜗）螺旋器（毛细胞）（蜗）螺旋器（毛细胞）前庭神经节（内耳道底）前庭神经节（内耳道底）蜗神经节（蜗轴）蜗神经节（蜗轴）前庭神经前庭神经蜗神经蜗神经内耳门内耳门延髓脑桥沟外侧延髓脑桥沟外侧前庭神经核前庭神经核 蜗神经核蜗神经核前庭蜗神经前庭蜗神经舌咽神经舌咽神经舌咽神经舌咽神经 一般内脏感觉纤维一般内脏感觉纤维孤束核孤束核一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维下泌涎核下泌涎核一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维三叉神经三叉神经脊束核脊束核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维疑核疑核特殊内脏感觉纤维（味觉）特殊内脏感觉纤维（味觉）延髓橄榄后沟上延髓橄榄

15、后沟上部（前部）部（前部）颈静脉孔颈静脉孔神经节神经节(耳耳,上上,下下节节)舌支舌支腮腺腮腺咽黏膜咽黏膜舌支舌支茎突咽肌茎突咽肌组成组成分布分布耳后皮肤耳后皮肤咽支咽支咽支咽支鼓室神经鼓室神经舌后舌后1/3黏膜及味蕾黏膜及味蕾咽鼓管及鼓室粘膜咽鼓管及鼓室粘膜颈动脉窦颈动脉窦颈动脉窦支颈动脉窦支颈动脉窦支颈动脉窦支迷走神经迷走神经起止、走行起止、走行迷走神经背核迷走神经背核一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维疑核疑核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维孤束核孤束核一般内脏感觉纤维一般内脏感觉纤维 三叉神经脊束核三叉神经脊束核一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维橄榄后沟中部橄榄后沟中部颈静脉孔颈静脉孔颈部颈

16、部（颈动脉鞘内）（颈动脉鞘内） 胸腔胸腔左：主动脉弓前方左：主动脉弓前方右：右锁骨下动脉前方右：右锁骨下动脉前方左肺根后方左肺根后方 食管前丛食管前丛迷走神经前干迷走神经前干右肺根后方右肺根后方食管后丛食管后丛迷走神经后干迷走神经后干膈食管裂孔入膈食管裂孔入腹腔腹腔胃前支、肝支胃前支、肝支胃后支、腹腔支胃后支、腹腔支迷走神经舌咽、舌咽、迷走神经迷走神经 球麻痹球麻痹即延髓麻痹：即延髓麻痹：n三大主要症状：言语困难、发音困难、进食困三大主要症状：言语困难、发音困难、进食困难。难。n真性球麻痹真性球麻痹 是由于是由于、颅神经受损所致，颅神经受损所致，核下性受损特点；核下性受损特点；n假性球麻痹假性

17、球麻痹 是双侧皮质脑干束损害所致，核是双侧皮质脑干束损害所致，核上性损害的特点上性损害的特点 真假球麻痹的鉴别真假球麻痹的鉴别 真球真球 假球假球病变部位病变部位 、 双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束咽反射咽反射 消失消失 存在存在病理性脑干反射病理性脑干反射（掌颌反射）（掌颌反射） 无无 有有 舌咽、舌咽、迷走神经迷走神经n舌咽神经麻痹舌咽神经麻痹 咽部感觉减退或丧失，咽反射咽部感觉减退或丧失，咽反射消失，舌后消失，舌后1/31/3味觉丧失和咽肌轻度瘫痪；味觉丧失和咽肌轻度瘫痪；n迷走神经麻痹迷走神经麻痹 声音嘶哑，构音障碍，软腭不声音嘶哑，构音障碍，软腭不能提升，吞咽困难，咳嗽无力和心动过速。

18、能提升，吞咽困难，咳嗽无力和心动过速。副神经副神经副神经颅根副神经颅根副神经脊髓根副神经脊髓根疑核疑核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维橄榄后沟下部橄榄后沟下部副神经核副神经核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维枕骨大孔枕骨大孔副神经干副神经干颈静脉孔颈静脉孔 内支内支外支外支迷走神经迷走神经 副神经副神经（颅外）（颅外）咽喉肌咽喉肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌斜方肌斜方肌n一侧副神经核或其神经损害一侧副神经核或其神经损害 胸锁乳突肌和斜方肌胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，患者向病变对侧转颈不能，患侧肩下垂并耸肩萎缩，患者向病变对侧转颈不能，患侧肩下垂并耸肩无力；无力；n双侧副神经核或其神经损害双侧副神经核或其神经

19、损害 双侧胸锁乳头肌皆力双侧胸锁乳头肌皆力弱，患者头前屈无力，直立困难，多呈后仰位，仰卧弱，患者头前屈无力，直立困难，多呈后仰位，仰卧位时不能抬头。位时不能抬头。n多见于肌萎缩侧索硬化、森林脑炎等。多见于肌萎缩侧索硬化、森林脑炎等。舌下神经舌下神经舌下神经核舌下神经核躯体运动纤维躯体运动纤维延髓前外侧沟延髓前外侧沟出脑出脑舌下神经管舌下神经管出颅出颅同侧同侧舌肌舌肌舌下神经舌下神经n舌下神经核上性舌下神经核上性病变病变 伸舌偏向瘫痪伸舌偏向瘫痪侧；无舌肌萎缩及肌侧；无舌肌萎缩及肌束颤动；束颤动；n舌下神经及核性舌下神经及核性病变病变 伸舌偏向患侧伸舌偏向患侧；两侧病变，伸舌受；两侧病变，伸舌受

20、限或不能；伴有舌肌限或不能；伴有舌肌萎缩，核性病变可伴萎缩，核性病变可伴有肌束颤动。有肌束颤动。 舌下神经舌下神经 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪病灶：病灶： 对侧对侧 同侧同侧肌萎缩：肌萎缩： + +肌纤颤：肌纤颤： + +伴发症状：伴发症状： 偏瘫偏瘫 不一定不一定 周周 围围 神神 经经脑脑脊髓脊髓躯体神经躯体神经内脏神经内脏神经脑神经脑神经脊脊 神神 经经脊神经脊神经组成及出孔位置组成及出孔位置分支分支前根前根脊神经前支脊神经前支后根后根脊神经节脊神经节脊神经后支脊神经后支 31对对: 1-8, 1-12,1-5, 1-5, 1（交通支）（交通支）出孔毗邻：出孔毗邻：脊神经

21、在椎间脊神经在椎间孔内，前方与孔内，前方与椎间盘和椎体椎间盘和椎体相邻，后方有相邻，后方有关节突关节和关节突关节和韧带韧带 纤维成分纤维成分 躯体感觉纤维躯体感觉纤维 内脏感觉纤维内脏感觉纤维躯体运动纤维躯体运动纤维内脏运动纤维内脏运动纤维1.1.脊膜支脊膜支2.2.交通支交通支3.3.后支后支 内侧支、外侧支内侧支、外侧支 肌支、皮支肌支、皮支 4.4.前支前支 颈丛、臂丛、腰丛、骶丛颈丛、臂丛、腰丛、骶丛脊神经的典型分支脊神经的典型分支 脊神经节脊神经节后根后根前根前根交感干神经节交感干神经节腹腔神经节腹腔神经节前根前根后根后根运动终板运动终板骨胳肌骨胳肌肌梭肌梭脊神经节脊神经节脊神经前支

22、脊神经前支组成组成 丛的位置丛的位置 主要分支主要分支 多数脊神经前支交织成丛颈丛颈丛臂丛臂丛胸神经前支腰丛腰丛骶丛骶丛C1C4胸锁乳突肌上半深面膈神经膈神经 和 4条皮支C5T1L4-L5全部全部S ，CO腰骶干T1T12T1T1 T12L4T12T12L4L4T1T1 T1T1 T12T12T12T12L4L4L4L4脊神经分布的节段性规律脊神经分布的节段性规律 脊神经病变导致的运动障碍脊神经病变导致的运动障碍n刺激性症状刺激性症状n肌束震颤 肌肉静息时观察到的肌肉颤动n肌痉挛 一个或多个运动单位短暂的自发性痉挛性收缩。n肌肉痛性痉挛 一块肌肉或一个肌群短暂的伴有疼痛的收缩。n麻痹性症状麻

23、痹性症状n肌力减弱或丧失n肌萎缩脊神经病变导致的感觉障碍脊神经病变导致的感觉障碍n后根后根 节段分布的感觉障碍，常有剧烈根痛；节段分布的感觉障碍，常有剧烈根痛；n神经丛和神经干损害神经丛和神经干损害 分布区的感觉障碍，常分布区的感觉障碍，常伴有疼痛、下运动神经元性瘫痪和自主神经功伴有疼痛、下运动神经元性瘫痪和自主神经功能障碍；能障碍；n神经末梢损害神经末梢损害 四肢远端对称分布的手套四肢远端对称分布的手套- -袜套袜套样感觉障碍，常伴有运动和自主神经功能障碍。样感觉障碍，常伴有运动和自主神经功能障碍。自主神经自主神经n中枢自主神经中枢自主神经 包括大脑皮质、下丘脑和脑干的副交包括大脑皮质、下丘

24、脑和脑干的副交感核团以及脊髓各节段侧角区。感核团以及脊髓各节段侧角区。n周围自主神经周围自主神经n交感神经系统n副交感神经系统n功能功能 支配内脏器官及内分泌腺、汗腺的活动和分泌，支配内脏器官及内分泌腺、汗腺的活动和分泌，参与调节葡萄糖、脂肪、水和电解质代谢，以及体温、参与调节葡萄糖、脂肪、水和电解质代谢，以及体温、睡眠和血压等。睡眠和血压等。周围神经损伤的病理类型周围神经损伤的病理类型n华勒变性（顺行溃变）华勒变性（顺行溃变）n轴突变性（逆行溃变）轴突变性（逆行溃变）n神经元变性神经元变性n节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘运动系统运动系统躯体运动的分类随意运动 由于大脑皮质支配而发生的复杂精细动作，

25、特别是手指的运动（例如弹钢琴、拉提琴、编织毛衣等等）以及有目的性的动作（运用），受意识支配，非先天的。不随意运动 自动的反射性运动，机体适应外界的最低的“本能”活动，与生俱来的，如内脏运动。 上运动神经元（锥体系）组成上运动神经元（锥体系）组成n3部分n中枢部分：大脑皮层中央前回与运动前区中枢部分：大脑皮层中央前回与运动前区n传导部分：锥体束传导部分：锥体束( (皮质脊髓侧束和皮质脊髓前束，皮质脊髓侧束和皮质脊髓前束， 皮质脑干束皮质脑干束) )和脊肌束。和脊肌束。n周围部分：肌肉运动终板。周围部分：肌肉运动终板。 n2级神经元传导n上运动神经元：主要是位于运动皮层的锥体细胞上运动神经元：主要

26、是位于运动皮层的锥体细胞 n下运动神经元：脑干的躯体运动核、脊髓运动神经元下运动神经元：脑干的躯体运动核、脊髓运动神经元上运动神经元（锥体系上运动神经元（锥体系 ）脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元大脑皮质躯体运动区大脑皮质躯体运动区锥体细胞锥体细胞皮质核束皮质核束皮质脊髓束皮质脊髓束锥体束锥体束脑神经运动核脑神经运动核锥体束锥体束位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞(Betz(Betz细胞细胞) )和和其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞的其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞的轴突共同组成锥体束轴突共同组成锥体

27、束. . 锥体束锥体束 锥体交叉锥体交叉下运动神经元下运动神经元 (1)(1)脊髓前角细胞脊髓前角细胞脊神经脊神经肌肉肌肉周围神经和肌肉运动终板周围神经和肌肉运动终板下运动神经元下运动神经元 脑干运动性颅神经核脑干运动性颅神经核颅神经颅神经头面部肌肉头面部肌肉n除了面神经核下部与舌下神经核外，其他颅神经运动核均接受两侧大脑皮质的支配。舌下神经核和面神经核的下半只受舌下神经核和面神经核的下半只受对侧锥体束支配对侧锥体束支配，其余 6个半核为双侧支配。脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥体束支配体束支配，内侧核为双侧支配。锥体束损伤时，只有单侧支配的核团锥体束损伤时，只有单

28、侧支配的核团才会产生症状。才会产生症状。:【核上瘫核上瘫】舌下神经核舌下神经核 核上瘫核上瘫对侧上、下肢硬瘫对侧上、下肢硬瘫上运动神经元损害的定位诊断上运动神经元损害的定位诊断 皮层型运动神经损害皮层型运动神经损害n大脑皮层中央前回与运动前区；n损毁症状：单肢(上肢，下肢或面部的肌肉)瘫痪。对侧性。n刺激症状：Jackson癫痫-从口角或拇指抽搐开始，扩散至整个肢体和/或全身。n临床疾病：脑肿瘤，脑外伤，脑血管病。内囊型运动神经损害内囊型运动神经损害n“三偏”征n对侧偏身性瘫痪。即对侧偏身性瘫痪。即下部面肌瘫痪和中枢下部面肌瘫痪和中枢性舌瘫，对侧上下肢性舌瘫，对侧上下肢中枢性瘫痪。中枢性瘫痪。

29、n影响感觉传导束影响感觉传导束 对对侧偏身性感觉障碍。侧偏身性感觉障碍。n影响视觉神经传导束影响视觉神经传导束 对侧同向偏盲。对侧同向偏盲。n临床疾病 脑血管病。脑干型脑干型n交叉性瘫痪。交叉性瘫痪。n脑干运动神经核受脑干运动神经核受损：病灶同侧的颅损：病灶同侧的颅神经麻痹。神经麻痹。n未交叉的皮质脊髓未交叉的皮质脊髓束受损：病灶对侧束受损：病灶对侧的中枢性瘫痪。的中枢性瘫痪。脊髓横贯型损害脊髓横贯型损害n3 3大主征大主征(1)(1)损害平面以下截瘫；损害平面以下截瘫；(2)(2)损害平面以下传导束型损害平面以下传导束型各种感觉障碍；各种感觉障碍；(3)(3)大小便障碍。大小便障碍。n脊髓断

30、联休克症状脊髓断联休克症状n见于急性脊髓横贯型损见于急性脊髓横贯型损害的早期害的早期( (一般一般3-43-4周周) )；n先表现下运动神经元麻先表现下运动神经元麻痹，肢体弛缓性瘫痪；痹，肢体弛缓性瘫痪；n后才表现上运动神经元后才表现上运动神经元麻痹。麻痹。n临床疾病临床疾病 急性脊髓炎，晚急性脊髓炎，晚期脊髓肿瘤，脊髓外伤。期脊髓肿瘤，脊髓外伤。脊髓前角损害脊髓前角损害n瘫痪的分布呈节段型瘫痪的分布呈节段型n如：如：L3L3，L4L4病变引起股四头肌驰缓病变引起股四头肌驰缓性瘫痪；性瘫痪；nC5C5病变引起三角肌驰缓性瘫痪。病变引起三角肌驰缓性瘫痪。n临床疾病临床疾病n急性病变：急性脊髓前角

31、灰质炎，急性病变：急性脊髓前角灰质炎，即小儿麻痹症即小儿麻痹症( (一般无肌束颤动一般无肌束颤动) )。慢性病变：进行性脊髓性肌萎缩。慢性病变：进行性脊髓性肌萎缩。n手小肌肉萎缩常见于脊髓空洞症手小肌肉萎缩常见于脊髓空洞症-脊髓前角损害，伴痛触觉分离。脊髓前角损害，伴痛触觉分离。前根损害前根损害n瘫痪的分布呈节段型。n腰5前角损害引致胫前肌瘫痪。n临床疾病：髓外肿瘤，椎骨病变。但后根也常同时受损-根性疼痛(后根受损表现)。周围神经损害周围神经损害n周围神经 受损神经支配的肌肉发生周围性瘫痪，常同时出现疼痛、麻木等感觉障碍和自主神经功能紊乱。n某些金属中毒可造成周围神经损伤，如铅中毒可引起桡神经

32、麻痹，出现腕下垂，及局部感觉障碍。中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别 是指锥体系以外的是指锥体系以外的影响和控制躯体运动的影响和控制躯体运动的一切传导路径，其结构一切传导路径，其结构十分复杂，包括大脑皮十分复杂，包括大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、质、纹状体、背侧丘脑、红核、黑质、前庭神经红核、黑质、前庭神经核、小脑等。核、小脑等。锥体外系锥体外系 （一）皮质新纹状体背侧丘脑皮质环路（一）皮质新纹状体背侧丘脑皮质环路 皮质纹状体纤维皮质纹状体纤维 纹状体苍白球纤维纹状体苍白球纤维 大大脑脑皮皮质质腹前核、腹前核、腹外侧核腹外侧核 苍白球丘脑纤维苍白球丘脑纤维 躯体运动、躯体运

33、动、感觉区感觉区 新纹状体新纹状体 苍白球苍白球内囊内囊背侧丘脑背侧丘脑额叶躯体额叶躯体运动区运动区 （二）新纹状体黑质回路（二）新纹状体黑质回路 自尾状核和壳发出纤维，止于黑质，再由黑质发出自尾状核和壳发出纤维，止于黑质，再由黑质发出纤维返回尾状核和壳。黑质神经细胞能产生和释放多巴胺，纤维返回尾状核和壳。黑质神经细胞能产生和释放多巴胺，当黑质变性后，则纹状体内的多巴胺含量亦降低，与当黑质变性后，则纹状体内的多巴胺含量亦降低，与ParkinsonParkinson病（震颤麻痹）的发生有关。病（震颤麻痹）的发生有关。（三）苍白球底丘脑环路（三）苍白球底丘脑环路 苍白球发出纤维止于底丘脑核，后者发

34、出纤维经同苍白球发出纤维止于底丘脑核，后者发出纤维经同一途径返回苍白球，对苍白球发挥抑制性反馈影响。一侧底一途径返回苍白球，对苍白球发挥抑制性反馈影响。一侧底丘脑核受损，丧失对同侧苍白球的抑制，对侧肢体出现大幅丘脑核受损，丧失对同侧苍白球的抑制，对侧肢体出现大幅度颤搐。度颤搐。（四）皮质脑桥小脑皮质环路（四）皮质脑桥小脑皮质环路 额、顶、枕、颞叶额、顶、枕、颞叶广泛皮质广泛皮质 脑桥核脑桥核齿状核齿状核 对侧新对侧新小脑皮质小脑皮质 小脑上脚交叉小脑上脚交叉 大大脑脑皮皮质质 躯体运动区躯体运动区背侧丘脑背侧丘脑( (腹前核、腹前核、腹外侧核）腹外侧核） 皮质脑桥纤维皮质脑桥纤维 小脑中脚小脑

35、中脚( (脑桥小脑束脑桥小脑束) )交叉交叉脊髓前脊髓前角细胞角细胞红核脊髓束红核脊髓束红核红核环路环路皮质纹体苍白球系皮质纹体苍白球系形成形成 环路环路锥体外系锥体外系纹体苍白球系纹体苍白球系 传出传出网状结构网状结构皮皮 质质脑桥脑桥小脑系小脑系环环路路环路环路感觉的分类感觉的分类n躯体感觉和内脏感觉两类躯体感觉和内脏感觉两类, ,包括包括: :n特殊内脏感觉：特殊内脏感觉：n嗅觉嗅觉 (sense of smell)(sense of smell)、味觉、味觉(taste (taste sense)sense)。n一般内脏感觉：一般内脏感觉：n起源于内脏、浆膜、血管的胀、痛、压、空起源于

36、内脏、浆膜、血管的胀、痛、压、空等感觉。等感觉。n特殊躯体感觉：特殊躯体感觉：n分别由眼、耳所感受的视觉分别由眼、耳所感受的视觉 (visual (visual sense)sense)、听觉、听觉 (sense of hearing)(sense of hearing)和平衡和平衡觉觉 (equilibrium sense)(equilibrium sense)。n一般躯体感觉：一般躯体感觉：一般躯体感觉一般躯体感觉n浅感觉 皮肤，浅表粘膜上的感觉。包括：痛觉，温度觉，触觉。n深感觉 即本体感觉，来自肌腱、肌肉、骨膜和关节。包括：皮下组织的压觉，肌腱和关节的运动觉、位置觉，骨骼上感受的振动觉

37、。n复合感觉 即皮质感觉，包括定位觉，两点辨别觉，实体觉，重量觉等。感觉系统组成感觉系统组成n周围部分：周围部分：n感受器感受器(receptor)(receptor)n传导部分：传导部分：n感觉传导束感觉传导束n中枢部分：中枢部分：n感觉皮层中枢感觉皮层中枢n各种一般感觉均有其特各种一般感觉均有其特有的感受器和传导路径。有的感受器和传导路径。感觉传导束及传导系统感觉传导束及传导系统n痛温觉和粗糙触觉传导系统痛温觉和粗糙触觉传导系统脊髓丘脑束脊髓丘脑束( (spinothalamicspinothalamic tract) tract)通路通路 脊髓丘脊髓丘脑侧束脑侧束- -痛觉和温度觉，脊髓

38、丘脑前束痛觉和温度觉，脊髓丘脑前束- -粗糙触粗糙触觉觉n意识性本体感觉和精细触觉传导系统意识性本体感觉和精细触觉传导系统: : 后索后索(posterior (posterior funiculifuniculi) )内侧丘系通路内侧丘系通路 精细精细触觉，压觉，振动觉，位置觉，两点辨别觉以触觉，压觉，振动觉，位置觉，两点辨别觉以及复合感觉。及复合感觉。n非意识性本体感觉传导系统非意识性本体感觉传导系统: :脊髓小脑束脊髓小脑束( (spinocerebellar spinocerebellar tract)tract)通路通路 无意无意识的本体感觉识的本体感觉( (运动觉，位置觉运动觉，位

39、置觉) )。皮肤皮肤 周围突周围突脊神经脊神经脊神经节脊神经节中枢突中枢突脊髓脊髓、层层对侧脊髓丘脑束对侧脊髓丘脑束中央后回中上部中央后回中上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部脑干各部脑干各部背侧丘脑腹背侧丘脑腹后外侧核后外侧核内囊后肢内囊后肢脊髓丘系脊髓丘系痛温觉、粗触觉和压觉（浅）传导通路痛温觉、粗触觉和压觉（浅）传导通路（一）躯干和四肢痛温觉、粗触觉和压觉传导通路（一）躯干和四肢痛温觉、粗触觉和压觉传导通路 中央后回下部中央后回下部皮肤皮肤粘膜粘膜 周围突周围突三叉神经三叉神经三叉神经节三叉神经节中枢突中枢突三叉神经脊束核三叉神经脊束核 三叉神经脑桥核三叉神经脑桥核三叉丘系三叉丘系背侧丘脑

40、腹后内侧核背侧丘脑腹后内侧核 内囊后肢内囊后肢（二）头面部的痛温觉和触压觉传导通路（二）头面部的痛温觉和触压觉传导通路 上升上升1 12 2节段节段 痛温粗触觉痛温粗触觉传导路传导路 脊神经节脊神经节周围突周围突中枢突中枢突传入神经传入神经后根后根躯干四肢躯干四肢皮肤皮肤白质前连合白质前连合交叉交叉脊髓丘脑束脊髓丘脑束(前束)(侧束)后角后角层层脊髓丘系脊髓丘系下橄榄核下橄榄核背外侧背外侧内侧丘系的外侧中央后回中上中央后回中上2/3和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢内囊后肢边上升边上升边交叉边交叉上升12节段痛温痛温粗触粗触丘脑丘脑腹后内侧核腹后内侧核三叉神经节三

41、叉神经三叉神经脊束脊束三叉神经三叉神经感觉核感觉核中央后回中央后回下下1/3丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢内囊后肢内侧丘系内侧丘系背侧背侧三叉三叉丘系丘系浅感觉浅感觉传导路本体感觉本体感觉精细触觉精细触觉传导路传导路 45脊神经节脊神经节周围突周围突中枢突中枢突传入神经传入神经后根后根躯干四肢躯干四肢上肢、上肢、躯干上部躯干上部下肢、下肢、躯干下部躯干下部肌、腱、关节肌、腱、关节薄束薄束楔束楔束、薄束、薄束后索外内 楔楔 薄薄束核束核内侧丘系交叉内侧丘系交叉内侧丘系内侧丘系中线旁中线旁下橄榄核下橄榄核之间之间贯穿贯穿斜方体斜方体红核红核背外侧背外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核中央后回中上中央

42、后回中上2/3 和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢内囊后肢感觉神经纤维在神经系统各部的排列感觉神经纤维在神经系统各部的排列 1. 1. 后根后根 内侧：精细触觉及深感觉。内侧：精细触觉及深感觉。 外侧：浅感觉外侧：浅感觉. . 内：粗糙触觉。中：温度觉。外：痛觉。内：粗糙触觉。中：温度觉。外：痛觉。皮肤感觉的节段性分布皮肤感觉的节段性分布脊髓节段脊髓节段皮肤区域皮肤区域颈颈1313枕部、颈部枕部、颈部颈颈4 4肩胛部肩胛部颈颈5757手、前臂、上臂的桡侧手、前臂、上臂的桡侧颈颈8 8 胸胸2 2手、前臂、上臂的尺侧手、前臂、上臂的尺侧胸胸4 4乳头乳头皮肤感觉的节

43、段性分布皮肤感觉的节段性分布脊髓节段皮肤区域胸7肋弓下缘胸10脐水平胸12腰1腹股沟腰25下肢前面骶13下肢后面骶45会阴、生殖器、肛门感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断 周围神经周围神经1单发性:片块状分布, 各种感觉均障碍。如股外侧皮神经炎2多发性:四肢远端对称性手套样，袜套样分布,。各种感觉均障碍。见于多神经炎,中毒(吡霜,利特灵)或代谢障碍(糖尿病和酒精中毒)。上肢后根型感觉障碍上肢后根型感觉障碍 节段型分布，各种感觉均障节段型分布，各种感觉均障碍，根性疼痛。碍，根性疼痛。下肢后根型感觉障碍下肢后根型感觉障碍 节段型分布，各种感觉均障碍，根性疼痛。节段型分布，各种感觉均障碍，根性疼痛

44、。后根损害的临床疾病后根损害的临床疾病 神经根炎，椎间盘脱出，脊髓髓外肿瘤等神经根炎，椎间盘脱出，脊髓髓外肿瘤等脊髓脊髓(1)(1)灰质：节段型分布灰质：节段型分布, , 分离性感觉障碍。临床疾病：脊髓空洞症，分离性感觉障碍。临床疾病：脊髓空洞症，髓内肿瘤或出血。髓内肿瘤或出血。（2 2）后角：一侧痛温觉障碍，触觉保存，即痛触觉分离。）后角：一侧痛温觉障碍，触觉保存，即痛触觉分离。灰质前连合灰质前连合 两侧节段型分布两侧节段型分布, , 痛温觉障碍，触觉痛温觉障碍，触觉保存，痛触觉分离。颈胸髓呈保存，痛触觉分离。颈胸髓呈“马褂样马褂样”, , 腰骶髓呈腰骶髓呈“裤叉样裤叉样” ” 。白质白质

45、病变水平以下传导束型分布的感觉障碍。病变水平以下传导束型分布的感觉障碍。脊髓丘脑束脊髓丘脑束: :传导束型分布，对侧，痛温觉障碍，触传导束型分布，对侧，痛温觉障碍，触觉保存，痛触觉分离觉保存，痛触觉分离n左侧脊髓丘脑束损害左侧脊髓丘脑束损害n右侧传导束型分布，痛温觉障右侧传导束型分布，痛温觉障碍碍后索后索 传导束型传导束型, ,同侧，深感觉障碍同侧，深感觉障碍, ,感觉性共济失调。临床疾感觉性共济失调。临床疾病：脊髓痨病：脊髓痨, , 亚急性合并性硬化亚急性合并性硬化n双侧后索病变双侧后索病变n一侧后索病变一侧后索病变脊髓半侧型损害脊髓半侧型损害 传导束型分布的分离性感觉障碍传导束型分布的分离

46、性感觉障碍后索：同侧深感觉障碍。脊髓丘脑束：对侧浅感觉障碍。临床疾病：髓外肿瘤后索：同侧深感觉障碍。脊髓丘脑束：对侧浅感觉障碍。临床疾病：髓外肿瘤, , 脊椎骨折，结核性脊椎炎脊椎骨折，结核性脊椎炎n右侧脊髓病变：右侧深感觉障碍，左侧浅感觉障碍脊髓横贯损害脊髓横贯损害 双侧，传导束型分布，各种感觉障碍双侧后双侧，传导束型分布，各种感觉障碍双侧后索和脊髓丘脑束损害。临床疾病：急性脊髓炎索和脊髓丘脑束损害。临床疾病：急性脊髓炎, , 外伤外伤, ,肿瘤肿瘤 脑干型脑干型 传导束型分布，交叉性，分离性感觉障碍传导束型分布，交叉性，分离性感觉障碍nWallenberg综合征(延髓背外侧部病变) 同侧面

47、部（三叉神经脊束核）,对侧肢体（脊髓丘系）痛、温觉缺失。 交叉性n脊髓丘系受累，内侧丘系不受累，分离性感觉障碍。痛温觉障碍, 深感觉正常。n临床疾病：小脑下后动脉血栓形成。丘脑型感觉障碍丘脑型感觉障碍n对侧偏身性，传导束型，各种感觉障碍。 深感觉损害重，痛温觉障碍相对轻；四肢远端明显。 可有丘脑性自发性疼痛，感觉过度，感觉倒错等。n偏身共济失调n同位性偏盲n临床疾病：丘脑肿瘤，大脑后动脉血栓形成内囊型感觉障碍内囊型感觉障碍n对侧偏身性，传导束型，感觉缺失，n脑性偏瘫n同位性偏盲。n临床：脑出血，内囊部皮质型感觉障碍皮质型感觉障碍n损毁症状 对侧的一个上肢或一个下肢分布的感觉减退或缺失（因皮质感

48、觉区范围广，病变只损害其中一部分），以肢体远端手或足障碍明显；复合感觉障碍即借触摸不能分辨物体的大小、形状、质地。n刺激症状 限局性感觉性癫痫。n临床疾病 脑血管病，脑肿瘤，脑外伤反射反射 机体对外界刺激所产生的答应性反应机体对外界刺激所产生的答应性反应n反射弧 参与每一反射的全部结构n组成-5部分n感受器感受器n传入神经纤维传入神经纤维n中间神经元中间神经元n传出神经纤维传出神经纤维n效应器效应器反射类型反射类型n条件反射：非先天性，必须通过大脑皮质来完成的。n非条件反射：先天性。n正常反射：n浅反射：浅反射：刺激皮肤、粘膜或角膜等身体浅表感受器引起的反刺激皮肤、粘膜或角膜等身体浅表感受器引

49、起的反射。射。n深反射：深反射：肌肉，肌腱和骨膜的反射。肌肉，肌腱和骨膜的反射。n病理反射：是指中枢神经系统损害时，因大脑抑制的解除，出现的一些原始反射。习惯上，病理反射主要指巴彬斯基征(Babinski征)。脊神经的组成和分布模式意图脊神经的组成和分布模式意图常用反射的神经节段常用反射的神经节段n浅反射n腹壁反射腹壁反射n上上:T7-8:T7-8n中中:T9-T10:T9-T10n下下:T11-T12:T11-T12n提睾反射提睾反射: :L1-L2L1-L2n足跖反射足跖反射: :S1-S2S1-S2n肛门反射肛门反射: :S4-S5S4-S5常用反射的神经节段常用反射的神经节段深反射深反射n三角肌反射：三角肌反射：C5C5n二头肌腱反射二头肌腱反射:C5-C6:C5-C6n三头肌腱反射：三头肌腱反射：C6-C7C6-C7n桡骨膜反射：桡骨膜反射：C5-C6C5-C6n尺骨膜反射：尺骨膜反射：C6-C7C6-C7n膝腱反射：膝腱反射：L2-L4L2-L4n跟腱反射：跟腱反射： L5-S2L5-S2病理反射病理反射n面部病理反射n吸吮反射，吸吮反射，n掌颏反射。掌颏反射。n