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湖北省申请认定教师资格人员体检表姓 名性别出生 年 月1寸免冠登记照缺者不予检查现 学 历民族婚否学校、院系(所、中心)籍 贯联系电话既往病史药物过敏史体检单位骑缝章（以上由本人如实填写）W五官科眼裸眼视力右矫正视力右 矫正度数医师意见及签名：左左 矫正度数其他眼病色觉检查耳听力右耳 公尺 左耳 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部喉 咽口腔唇腭门齿口吃其他外科身长cm 体重Kg 签名：淋巴甲状腺脊柱医师意见及签名：四肢皮肤平趾足关节其他内科血 压/ mmHg 脉搏次/分 签名：发育及营养医师意见及签名：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管其他胸部放射性检查签名：化验检查（附化验单据）（附其他报告单）体检结论负责医师签名：其他检查意 见院长签名： 体检日期： 20 年 月 日3 / 3文档可自由编辑打印

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